UNIVERSITI TUN ABDUL RAZAK

BORANG TAKSIRAN DAN PERMOHONAN BANTUAN KEWANGAN

BUTIR PEMOHON

1 Nama Pemohon

2 No. Kad Pengenalan

3 Jumlah Tanggungan (termasuk pemohon) 0

4 No. Telefon Bimbit

5 No. WhatsApp (jika berbeza daripada 4)

6 E-mel

7 Negeri Kediaman

8 Pemohon menetap dirumah sendiri yang sudah selesai pinjaman rumah? (Ya/ Tidak)

9 Pemohon ibu tunggal/ tinggal? (Ya/ Tidak)

BUTIR PELAJAR (jika pelajar dibawah tanggungan pemohon)

10 Nama Pelajar

11 No. Kad Pengenalan

12 No. Telefon Bimbit

13 No. WhatsApp (jika berbeza daripada 12)

14 E-mel

MAKLUMAT PENDAPATAN

15 Pendapatan Bersih Pemohon

16 Pendapatan Bersih Suami/ Isteri Pemohon

17 Lain-Lain Pendapatan (contoh: sewa rumah, bantuan JKM, pemberian anak dll.)

MAKLUMAT AHLI ISI RUMAH DIBAWAH TANGGUNGAN PEMOHON (termasuk pemohon)

18 Ahli Isi Rumah Dewasa (>18 tahun) Bekerja

19 Ahli Isi Rumah Dewasa (>18 tahun) Tidak Bekerja/ Tidak Bersekolah

20 Ahli Isi Rumah Di Kolej/ Universiti

21 Ahli Isi Rumah (13-17 tahun) Di Sekolah Menengah

22 Ahli Isi Rumah (7-12 tahun) Di Sekolah Rendah

23 Ahli Isi Rumah (5-6 tahun) Di Tadika/ Taska

24 Ahli Isi Rumah (0-4 tahun) Tidak Bersekolah

25 Ahli Isi Rumah Yang Sakit Kronik

26 Ahli Isi Rumah OKU

27 Ahli Isi Rumah Saudara Baharu

Saya dengan ini mengakui bahawa semua maklumat yang saya berikan dalam borang nyata ini adalah benar, betul dan lengkap.

00