FORM AUTP – 1

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

ASURANSI USAHA TANI PADI (AUTP)

1. Nama Kelompok Tani :Bina Mekar Tani

2. Nama Ketua Kelompok :Hermawan
3. Alamat :Kp.Cilubang RT 04 RW 04 Ds.Sukarame Kec.Caringin Kab.Garut
4. Nomor HP Ketua :081320048585
5. Jumlah Luas Lahan (Ha) 5 Ha
6. Musim Tanam :2
7. Perkiraan Tanam : Tanggal :22 Bulan :Juni Tahun : 2020
8. Titik Koordinat Desa Poktan : L (Desimal)
B (Desimal)
Ketua Kelompok Tani tersebut diatas, menyatakan bahwa nama anggota yang tertera pada Tabel dibawah ini, mendaftar sebagai peserta
AUTP.

Jumlah
Luas Jumlah
Nama Premi
No Kecamatan Desa NIK Lahan Petak Jenis Lahan (**)
Anggota Swadaya
(Ha) Alami
(Rp)
1 Caringin Sukarame Hermawan 3205360607790000 2 230 Sawah
2 Caringin Sukarame Ilmansyah 3205361507810000 0,5 60 Sawah
3 Caringin Sukarame Cucu w 3205362310830000 0,5 70 Sawah
4 Caringin Sukarame A. Karim 3205360107610000 0,5 40 Sawah
5 Caringin Sukarame Odam 3205360107600010 0,5 73 Sawah
6 Caringin Sukarame Dadan 3205360107560020 0,5 60 Sawah

JUMLAH 5 533

Tanggal ……… , Bulan.........., Tahun …………..

Penyuluh Pertanian

(Nama Terang)

(**) Irigasi teknis/Rawa/Lebak/Tadah hujan

 FORM AUTP – 2

REKAPITULASI DATA PESERTA

ASURANSI USAHA TANI PADI (AUTP)

1.      Kecamatan :Caringin

2.      Kabupaten :Garut

Data kelompok tani peserta AUTP pada Musim Tanam …2…, periode bulan Juni Tahun …2020….. sampai
dengan bulan …sSeptember..…, Tahun …2020……

Nama Anggota Luas Lahan Jumlah Premi

No Desa Nama Kelompok Tani NIK
Kelompok Tani (Ha) Swadaya (Rp)

Hermawan 3205360607790000 2
Ilmansyah 3205361507810000 0,5
Cucu w 3205362310830000 0,5
A.Karim 3205360202860000 0,5
Odam 3205360107600010 0,5
Dadan 3205360107560020 0,5

JUMLAH

Tanggal ……… , Bulan.........., Tahun …………..

UPTD/koordinator penyuluh kecamatan

 FORM AUTP – 3

DAFTAR PESERTA DEFINITIF

ASURANSI USAHA TANI PADI (AUTP)

1.      Dinas Pertanian ........ :

2.      Kabupaten :

Nama Luas Lahan Premi

No Kecamatan Desa No Polis
Kelompok Tani (Ha) Swadaya

JUMLAH

Tanggal ……… , Bulan.........., Tahun …………..

Kepala Dinas Pertanian....

(Nama Terang)
 FORM AUTP – 4

REKAPITULASI DAFTAR KELOMPOK TANI PESERTA

ASURANSI USAHA TANI PADI (AUTP)

1. Dinas Pertanian :
2. Provinsi :

Nama Jumlah
No Kabupaten Kecamatan Desa Kelompok Luas Lahan No Polis Premi
Tani Swadaya

JUMLAH

Tanggal ……… , Bulan....., Tahun …………..

Kepala Dinas Pertanian

(Nama Terang)
 FORM AUTP – 2

REKAPITULASI DATA KELOMPOKTANI CALON PESERTA

ASURANSI USAHA TANI PADI (AUTP)

1.      Kecamatan :
2.      Kabupaten :

Data kelompok tani calon peserta AUTP pada musim tanam MT……, periode bulan ……
Tahun ……sampai dengan bulan …, Tahun ………….. .

Alamat Kondisi Lahan

Nama
No Anggota Nomor
Luas Jumlah Petak
Kelompok Kecamatan Desa No Tlp/Hp Rekening
Lahan (Ha) Alami
Kelompok

Tanggal ……… , Bulan....., Tahun …………..

Kepala UPTD

(Nama Terang)
FORM AUTP-5

DAFTAR PESERTA
ASURANSI USAHA TANI PADI

Luas
Nama Premi Bantuan
NO. Provinsi Kabupaten Kecamatan Desa Lahan Nomor Polis
Kelompok Tani Pemerintah (Rp)
(Ha)

JUMLAH

Tanggal ……… Bulan ............ Tahun …………

Mengetahui,
Direktur Pembiayaan Pertanian/
Pejabat Pembuat Komitmen
FORM AUTP - 6

FORMULIR PEMBERITAHUAN KERUSAKAN

Bersama ini saya memberitahukan bahwa telah terjadi serangan yang menyebabkan kerusakan/kerugian terhadap
tanaman padi yang saya asuransikan, dengan keterangan sebagai berikut :

Nama Tertanggung : TERLAMPIR

Nama Kelompok Tani : Bina mekar tani

Alamat Kelompok Tani : Kp. Cilubang

Nomor Polis & Sertifikat Polis :

Tanggal Mulai tanam : 22 Juni 2020

Tanggal terjadinya serangan :

Lokasi lahan terkena serangan: Kp. Cilubang

Luas masing-masing petak alami terkena serangan :

Dugaan penyebab serangan : Hama tikus (*) Banjir/Kekeringan/Serangan OPT...........

Tindakan pengendalian yang telah dilakukan: TERLAMPIR

Keterangan lain (jika ada) :

(*) Coret Yang Tidak Perlu

Dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas saya buat dengan sebenar-benarnya, dan menyatakan bahwa
tanaman padi yang diasuransikan telah terkena serangan tanpa kesengajaan, yang atas dasar tersebut saya mengajukan
pemberitahuan kejadian kerusakan ini.

Untuk kesaksian tersebut saya menanda-tangani Laporan Pemberitahuan Kerusakan ini, tanggal :
Ketua Poktan, PPL POPT-PHP,

(Nama Jelas) (Nama Jelas) (Nama Jelas)

LAMPIRAN 1 FORM AUTP-6

TINDAKAN PENGENDALIAN
1.      Jenis Varietas : ..Inpago...............................................................................................
2.      Penyebab serangan : Banjir/Kekeringan/OPT* ............................................
(tuliskan).
3.      Bahan Pengendali : ....................................................................................(jika ada).
4.      Lokasi: Kp. Cilubang
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
5.      Koordinat lahan:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

6.      Kronologis:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

7.      Tindakan Pengendalian yang dilakukan:

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

Mengetahui

(POPT-PHP)
*) coret yang tidak perlu
LAMPIRAN 2 FORM AUTP-6

DATA PETANI PENGAJUAN KLAIM

Tanda Tanggal Tanggal Luas

NAMA Petak alami
No
PETANI Tangan Tanam Serangan terkena
serangan
1
2
3
4
5
6
7
dst

Mengetahui

Ketua Kelompok
FORM AUTP - 7

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KERUSAKAN

Bersama ini saya memberitahukan bahwa telah terjadi pemeriksaan kerusakan atas tanaman padi yang saya asuransikan,
dengan hasil perhitungan dan keterangan sebagai berikut :

Nama Tertanggung :
Nama Kelompok Tani :
Alamat Kelompok Tani :
Nomor Polis & Sertifikat Polis :
Tanggal kejadian kerusakan :
Penyebab kerusakan :
Intensitas kerusakan pada setiap petak alami : ......... %
Luas kerusakan pada setiap petak alami : ......... %
Jumlah luas kerusakan ……… Ha
Jumlah kerugian: ........ Ha x Rp 6.000.000,- Rp …………………………..,-

Keterangan lain (jika ada) :

LAMPIRAN DOKUMEN PENGAJUAN KLAIM

o Fotokopi Polis Asuransi /Sertifikat Polis Asuransi

o Foto-foto Kerusakan

Saya dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas saya buat dengan sebenar-benarnya, dan saya
selanjutnya menyatakan bahwa tanaman padi yang saya asuransikan telah mengalami kerusakan dengan jumlah kerugian
sebagaimana tercantum pada keterangan diatas. Selanjutnya saya menyatakan bahwa kerusakan dan kerugian tersebut
terjadi tanpa kesengajaan, perencanaan ataupun mufakat di pihak saya.

Untuk kesaksian tersebut saya menanda-tangani Berita Acara Pemeriksaan Kerusakan ini, tanggal :
Ketua Poktan PPL, POPT-PHP,

(Nama Jelas) (Nama Jelas) (Nama Jelas)

Pemeriksa, Mengetahui,
Petugas Pemeriksa Kerusakan Dinas Pertanian Kabupaten/Kota

(Nama Jelas) (Nama Jelas)

LAMPIRAN 1 FORM AUTP-7

DATA PETANI PENGAJUAN KLAIM

Tanda Tanggal Intensitas Luas Jumlah Luas

NAMA
No Kerusakan
PETANI Kerusakan
Tangan Kerusakan (%) (ha)
(%)
1
2
3
4
5
6
7
dst

Mengetahui

Ketua Kelompok