FORM AUTP -1

FORMULIR PENDATAAN CPCL

ASURANSI USAHA TANI PADI (AUTP)
1
2
3
4
5
6
7

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Nama Kelompok Tani

Nama Ketua Kelompok
Alamat
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi

:
:
:
:
:
:
:

Biring Kaloro
Alimuddin Naba
Dusun Kunjungmange
Panakkukang
Pallangga
Gowa
Sulawesi Selatan

Nama Anggota

Alamat

Alumuddin Naba
Jumadil Dg. Lawang
Saipuddin Nompo
Haruna Dg. Ngalle
Nasir Dg. Nangnga
Massere Dg. Nassa
Jafar Dg. Tunru
Ibrahim Dg. Bora
Sarifuddin Dg. Tinri
Bahri Dg. Tarang
Paharuddin Dg. Sore
Saharuddin Dg. Nassa
Hamsinah
Ilyas Dg. Sule
Talla Dg. Ngewa
Arsyad Dg. Rani
Ganna Dg. Liang
Mustari Dg. Taba
Mahabang Dg. Nuntung
Tahir Dg. Tata
J. Dg. Ngalli
Mahmud
Haeruddin Dg. Lewa
Hasan Dg. Ngempo

Kunjungmange
Kunjungmange
Kunjungmange
Kunjungmange
Kunjungmange
Kunjungmange
Kunjungmange
Kunjungmange
Kunjungmange
Kunjungmange
Kunjungmange
Kunjungmange
Kunjungmange
Kunjungmange
Kunjungmange
Kunjungmange
Kunjungmange
Kunjungmange
Kunjungmange
Kunjungmange
Kunjungmange
Kunjungmange
Kunjungmange
Kunjungmange

JUMLAH
Tanggal

Bulan

Tahun 2016

Kondisi Lahan
Luas Lahan Jumlah Petak
(Ha)
Alami
1.00
3
0.80
3
0.50
1
1.20
5
0.80
2
0.30
1
0.55
2
1.00
5
0.20
1
0.25
1
0.15
1
1.00
2
0.20
1
0.80
3
0.30
1
1.00
3
1.20
5
0.25
1
0.60
2
0.25
1
0.15
1
1.00
3
0.50
2
1.00
5

15.00

55.00
Tanggal

Bulan

Mengetahu PPL

Ketua Kelompok Tani

HARIYADI S.

ALIMUDDIN NABA

Tahun

Tanda Tangan

al

Bulan

Kelompok Tani

UDDIN NABA

Tahun 2016

FORM AUTP -2
FORMULIR PENDATAAN PESERTA
ASURANSI USAHA TANI PADI (AUTP)
1
2
3
4
5
6

Nama Kelompok Tani

Nama Ketua Kelompok
Alamat
Kabupaten
Musim Tanam
Perkiraan Tanam

:
:
:
:
:
:

Biring Kaloro
Alimuddin Naba
Desa Panakkukang Kec. Pallangga
Gowa
April - Spetember 2015 (Gadu)
Tanggal 25 Bulan 4 Tahun 2015

Ketua Kelompok tani di atas, menyatakan bahwa nama anggota yang tertera pada tabel di bawah ini, me
sebagai calon peserta AUTP
Kondisi Lahan
No Kecamatan
1 Pallangga
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Desa

Nama Anggota

Panakkukang Alumuddin Naba

Jumadil Dg. Lawang
Saipuddin Nompo
Haruna Dg. Ngalle
Nasir Dg. Nangnga
Massere Dg. Nassa
Jafar Dg. Tunru
Ibrahim Dg. Bora
Sarifuddin Dg. Tinri
Bahri Dg. Tarang
Paharuddin Dg. Sore
Saharuddin Dg. Nassa
Hamsinah
Ilyas Dg. Sule
Talla Dg. Ngewa
Arsyad Dg. Rani
Ganna Dg. Liang
Mustari Dg. Taba
Mahabang Dg. Nuntung
Tahir Dg. Tata
J. Dg. Ngalli
Mahmud
Haeruddin Dg. Lewa
Hasan Dg. Ngempo

JUMLAH
Tanggal

Bulan

Tahun 2016

No Tlp/HP

Luas
Lahan
(Ha)

Jumlah
Petak
Alami

1.00
0.80
0.50
1.20
0.80
0.30
0.55
1.00
0.20
0.25
0.15
1.00
0.20
0.80
0.30
1.00
1.20
0.25
0.60
0.25
0.15
1.00
0.50
1.00

3
3
1
5
2
1
2
5
1
1
1
2
1
3
1
3
5
1
2
1
1
3
2
5

15.00

55.00
Tanggal

Bulan

Mengetahu PPL

Ketua Kelompok Tani

HARIYADI S.

Alimuddin Naba

el di bawah ini, mendaftar

ggal

Jumlah
Premi
Swadaya
(Rp)

Tanda Tangan

36,000
28,800
18,000
43,200
28,800
10,800
19,800
36,000
7,200
9,000
5,400
36,000
7,200
28,800
10,800
36,000
43,200
9,000
21,600
9,000
5,400
36,000
18,000
36,000

540,000
Bulan

ua Kelompok Tani

muddin Naba

Tahun 2016