Agus Wibowo:

Isi Kode
A1=Pegawai
BUMN
A2=Pegawai
Agus Wibowo:
BUMD
NamaVA
Kode sesuai
FORM MIGRASI PESERTA A3=Pegawai
Agus Wibowo:
dengan
Perusahaan, diisi
Swasta Mandiri
1=Bank
JENIS PESERTA Instansi/Badan/Per
dari
Agus aplikasi
Wibowo:
B1=Pensiunan
2=BNI
usahaan Terdaftar
Pemasaran
Tanggal KC
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN BUMN
3=BRI
Agus Wibowo:
menjadi peserta
B2=Pensiunan
KODE VIRTUAL ACCOUNT Nomor
BPJS
Agus PKS /
BUMD Wibowo:
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN Registrasi
Kode PKS /
B3=Pensiunan
Agus Wibowo:
Agus Wibowo:
TANGGAl REGISTRASI Registrasi
Swasta
1=Propinsi
Masa KC
Kode Berlaku
diisi PKS
NOMOR PKS Agus
2=PemdaWibowo:
Lokasi
Kode Kantor
Dati2 diisi
KODE PKS 3=Instansi/Badan/
Cabang
Lokasi BPJS,
Kantor
Perusahaan
MASA BERLAKU dimana
Cabang PKS
BPJS,
Intansi/Badan/Per
KODE TANGGUNGAN dimana PKS
usahaan berada
Intansi/Badan/Per
KODE KC
usahaan berada.
KODE DATI2

Jenis Status
PISAT Tgl Lahir Status Kelas Rawat
Kelamin Kawin
1 = Peserta Kode Kode Kode Nama Faskes Kode Nama Faskes Nomor Telepon 1=Tetap,
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami 1=B, Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Faskes Email NPP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I,
Pos Kecamatan Faskes Tk.I Tk.I Dokter Gigi Peserta
Dokter Gigi
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 2=K, 3=Paruh waktu 2=Kelas II,
4 = Anak 3=C 4=Penerima 3=Kelas III
Pensiun
5 = Tambahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 3205052712072475 3205052201980001 RIKY ABDURAHMAN 1 GARUT 22/01/1998 1 1 KOMPLEK PATARUMAN INDAH B.33 02 8 44151 320505 tarogong kidul PATARUMAN 081321120055 abdurahmanriky@gmail.com 2
 Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

TMT Kerja Gaji Pokok + Tunj. Tetap No

(Kary. Aktif) (Kary. Aktif) No. NPWP Passport
1=WNI, No. Kartu Asuransi
Nama
2=WNA Asuransi

28 29 30 31 32 33 34
Rp. 3.200.480 + 320.000 1 82.008.671.8-443.000