FORM MIGRASI PESERTA

Agus
JENIS PESERTA Wibowo: Agus Wibowo:
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN Isi Kode Nama sesuai dengan
Agus Wibowo:
KODE VIRTUAL ACCOUNT A1=Pegawai Instansi/Badan/Perusahaan
Kode VA Perusahaan,
BUMN Agus Wibowo:
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN diisi dari aplikasi
A2=Pegawai1=Bank Mandiri Agus Wibowo:
TANGGAl REGISTRASI BUMD 2=BNI Pemasaran KC Tanggal Terdaftar
Agus Wibowo:
NOMOR PKS A3=Pegawai3=BRI menjadi peserta BPJS
NomorWibowo:
Agus PKS / Registrasi
KODE PKS Swasta
B1=Pensiunan Kode PKS
Agus / Registrasi
Wibowo:
MASA BERLAKU BUMN Masa
Agus Berlaku
Wibowo: PKS Agus Wibowo: Agus Wibowo:
KODE TANGGUNGAN B2=Pensiunan Diisi dengan Diisi
ANGKA
Agus Wibowo: 1=Propinsi dengan ANGKA
KODE KC BUMD Guest:
Kode KC
B3=Pensiunan
Agus diisi Lokasi 2=Pemda
Wibowo: Kantor Cabang (Diisi Oleh PT ASKES)
KODE DATI2 Swasta BPJS, dimana
Kode Dati2
3=Instansi/Badan/Perusahaan
PKSLokasi
diisi Kantor Cabang
Intansi/Badan/Perusahaan
BPJS, dimana PKS berada
Intansi/Badan/Perusahaan berada. Agus Wibowo:
Jenis Status
PISAT Tgl Lahir Sesuai dengan ID/KTP
(Nama Jalan) Kelamin Kawin
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 1=K,
1=L 2=B,
P/I/S/A1..3 /T1..n Tempat Lahir dd/mm/yyyy
2=P 3=J,
4=D
1 2 3 4 Agus Wibowo: 5 6 7 8 9
PISA1..3 -Jelas
6472042011079676 6472042002960003 Muhammad Arief Riyadi T1..n adalah Anak ke4 sd Samarinda 20/02/1996 1 2
anak ke .., orang tua,
mertua.
Guest:
Guest:
(Diisi Oleh PT ASKES)
Guest:
(Diisi Oleh PT ASKES)
(Diisi Oleh PT ASKES)

Kode Kode
Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Kecamatan
Pos Kecamatan

10 11 12 13 14 15
PERUM PONDOK KARYA LESTARI BLOCK B RT.12 NO 66 12 SAMBUTAN
 Agus Wibowo:
Agus Wibowo: 1=WNI,
1=Tetap, 2=WNA
2=Kontrak,
Agus Wibowo:
3=paruh waktu
Nomor Pokok
Pegawai PEMASARAN:
Gaji = Gaji Pokok +
Tunjangan

Kode
Kode
Nama Desa Kode Faskes Tk.I Nama Faskes Tk.I Faskes Nama Faskes Dokter Gigi Nomor Telepon Email NPP
Desa
Dokter Gigi

16 17 18 19 20 21 22 23 24
tingkat 1 kimia Farma sambutan 081348951990 arifriadi21@gmail.com
 Kelas Kewarga
Status
Rawat Negaraan Asuransi Lainnya

Jabatan 1=Tetap, 1=Kelas I, TMT Kerja Gaji / Pensiunan No. NPWP No Passport
1=WNI, Nama
2=Kontrak, 2=Kelas II, No. Polis
2=WNA Asuransi
3=Paruh waktu 3=Kelas III

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
SATPAM 2 1 31 DESEMBER 2022 Rp3,650,000 1 -

-
-

-
FORM MIGRASI PESERTA
Agus
JENIS PESERTA Wibowo: Agus Wibowo:
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN Isi Kode Nama sesuai dengan
Agus Wibowo:
KODE VIRTUAL ACCOUNT A1=Pegawai Instansi/Badan/Perusahaan
Kode VA Perusahaan,
BUMN Agus Wibowo:
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN diisi dari aplikasi Agus Wibowo:
A2=Pegawai1=Bank Mandiri Agus Wibowo:
TANGGAl REGISTRASI BUMD 2=BNI Pemasaran KC PISA1..3 -Jelas
Tanggal Terdaftar
Agus Wibowo:
NOMOR PKS A3=Pegawai3=BRI menjadi peserta BPJS T1..n adalah Anak ke4 sd
NomorWibowo:
Agus PKS / Registrasi anak ke .., orang tua,
KODE PKS Swasta
B1=Pensiunan Kode PKS
Agus / Registrasi
Wibowo: mertua.
MASA BERLAKU BUMN Masa
Agus Berlaku
Wibowo: PKS
KODE TANGGUNGAN B2=Pensiunan
Agus Wibowo: 1=Propinsi
KODE KC BUMD
Kode KC
B3=Pensiunan
Agus diisi Lokasi 2=Pemda
Wibowo: Kantor Cabang
KODE DATI2 Swasta BPJS, dimana
Kode Dati2
3=Instansi/Badan/Perusahaan
PKSLokasi
diisi Kantor Cabang
Intansi/Badan/Perusahaan
BPJS, dimana PKS berada
Agus Wibowo:
Agus Wibowo:
Agus Wibowo: Guest:
Intansi/Badan/Perusahaan berada.
JenisANGKAStatus
(Diisi Oleh PT ASKES)
PISAT Tgl Lahir Sesuai dengan
Diisi dengan
Diisi
ID/KTPdengan
ANGKA
(Nama Jalan) Kelamin Kawin
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 1=K,
1=L 2=B,
P/I/S/A1..3 /T1..n Tempat Lahir dd/mm/yyyy
2=P 3=J,
4=D
1 2 3 4 5 6 7 8 9
6472061612190009 6472015708970002 AGUSTINA YUSFITA SAMARINDA 8/17/1997 2 1
6472061612190009 6472061607200002 XHERDAN NUR RACHMAN SAMARINDA 7/16/2020 1 2
Guest: Guest: Guest:
(Diisi Oleh PT ASKES)
(Diisi Oleh PT ASKES) (Diisi Oleh PT ASKES)
Kode Kode
Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Kecamatan
Pos Kecamatan

10 11 12 13 14 15
JL. MT.HARYONO GG RAWAJAYA 1 NO 20 001 - 75127 SUNGAI KUNJANG
JL. MT.HARYONO GG RAWAJAYA 1 NO 20 001 - 75127 SUNGAI KUNJANG
 Agus Wibowo: PEMASARAN: Agus Wibowo:
Agus Wibowo:
Nomor Pokok 1=Tetap,Gaji = Gaji Pokok1=WNI,
+
Pegawai Tunjangan
2=Kontrak, 2=WNA
3=paruh waktu Kode
Kode
Nama Desa Kode Faskes Tk.I Nama Faskes Tk.I Faskes Nama Faskes Dokter Gigi Nomor Telepon Email NPP Jabatan
Desa
Dokter Gigi

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
PUSKESMAS WONOREJO - -
PUSKESMAS WONOREJO - -
 Kelas Kewarga
Status
Rawat Negaraan Asuransi Lainnya

1=Tetap, 1=Kelas I, TMT Kerja Gaji / Pensiunan No. NPWP No Passport

1=WNI, Nama
2=Kontrak, 2=Kelas II, No. Polis
2=WNA Asuransi
3=Paruh waktu 3=Kelas III

26 27 28 29 30 31 32 33 34
Compatibility Report for KOLOM 34 REGISTER PESERTA BARU -
Copy.xls
Run on 20/04/2021 10:03

The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when opening this workbook in
an earlier version of Excel or if you save this workbook in an earlier file format.

Minor loss of fidelity # of occurrences

Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported 76
by the selected file format. These formats will be converted to the closest
format available.
 Version

Excel 97-2003