FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Kewarga
PISAT Tgl Lahir
Negaraan Asuransi Lainnya
1 = Peserta Nama Faskes Gaji Pokok + No. No
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami Kode Faskes Tk.I NPP Tunj. Tetap
Tk.I NPWP Passport
(Kary. Aktif) 1=WNI, Nama
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy No. Kartu Asuransi Asuransi
2=WNA
4 = Anak
5 = Tambahan
1 2 3 4 5 6 7 18 19 24 29 30 31 32 33 34
1 3325102402074598 3325104602730002 RONDIYAH 0002289617537 1 BATANG 06/02/1973 11061002 Kandeman 1 1605600
2 3325102402074598 3325102403670001 CARMAUN 0002289618088 2 BATANG 24/03/1967 11061002 Kandeman 1 0
3 3325102402074946 3325104601660002 RUSTINI 0002289766241 1 BATANG 06/01/1966 11061002 Kandeman 2 1605600
7.47104E+15 7471035606570001
1.10205E+15 1102050207870002
7.60503E+15 7605025805850001
7.60502E+15 7605021612820001
7.30824E+15 7308235804860003
7.3711E+15 7371095703690003
7.3711E+15 7371095206930008
2.39864E+15 2398642983469823
2.39847E+15 2398472039728305
5.64565E+15 5645645645645645