LEMBAR PENILAIAN

PEMASANGAN INFUS PUMP

Nama Peserta : ………………………………… Formasi :
…………………………….
Umur : …………………………………. Tanda :
tangan …………………………….
Skor
No Aspek Penilaian
0 1 2
1 Menjelaskan dan membuat informed consent kepada pasien
tentang pemasangan infus pump
2 Memeriksa dan mengidentifikasi vena lokasi pemasangan infus
3 Mengecek alat-alat yang diperlukan dan mempersiapkan alat-alat
yang diperlukan
4 Mempersiapkan cairan infus yang akan dimasukkan
5 Mencuci tangan dengan seksama
6 Pastikan untuk dikondisikan bahwa pasien sudah terpasang infus
dan tetasan infus berjalan lancar. Perhatikan drip chamber diisi
cairan 1/3dari drip chamber
7 Pasang infusion pump pada tiang infus dengan cara mengencangkan
pole clamp/sekrup yang berada di belakang pump. Pastikan infusion
pump terpasang dengan kuat.
8 Hubungkan kabel AC power supplyinfusion pump ke sumber listrik
9 Stop cairan infus untuk sementara dengan cara memutar roller
clamp pada selang infus.
10 Buka pintu dan penjepit infus, kemudian masukkan selang infus
pada ruang detektor dengan posisi lurus dan pastikan selang tidak
kendor,kemudian pintu ditutup kembali.
11 Hubungkan drip sensor dengan memasukan plug pada bagian
belakang pump.
12 Pasangkan drip sensor pada drip chamber antara drip nozzle
(tempat keluarnya tetesan) dengan permukaan cairan.
13 Tekan tombol power untuk menghidupkan dan mematikan infusion
pump.
14 Set jumlah tetesan/milli sesuai dengan administrasi infusion set,
kemudian tekan tombol infusion set untuk memilih set tetesan.
15 Tekan tombol D RATE (delivery rate) sesuai dengan jumlah milli
setiap jam atau tetes setiap menit sesuai dengan yang dibutuhkan
dengan menekan tombol tanda panah satu keatas untuk menaikan
satu demi satu dan panah kebawah untuk menurunkan satu demi
satu. Jika ingin menaikan atau manurunkan dosis sepuluh sekaligus,
maka tombol yang ditekan adalah tombol tanda panah dua
16 Set D LIMIT (delivery rate) sesuai dengan jumlah volume cairan
(millli) yang dikehendaki dalam waktu tertentu dengan cara tekan
tombol SELECT dan pilih D LIMIT. Jika ingin menurunkan atau
menaikan volume satu demi satu maka tekan tombol tanda panah
satu dan jika menaikan atau menurunkan volume 100 maka tekan
tombol tanda panah dua.
17 Buka manual roller clamp pada selang infus
18 Tekan tombol START/STOP/SILENCE, cek displayed delivery rate,
delivery limit, setting volume tetesan dan selang infus.Alarm akan
berbunyi sesuai dengan kode dibawah ini :
a. Completion :menunjukkan bahwa limit yang ditentukan
sudah habis ( cairan yang diinginkan sudah tercapai ).
 b. Occlusion :bila ada sumbatan ( stolsel, klem infus tertutup,
selang/ jarum terlipat ).
c. Open door :pintu terbuka atau tidak terkunci dengan
baik.
d. Air line :jika terdapat udara dalam selang.
e. Empty :bila cairan yang tersedia habis.
f. Low batt : baterai sudah lemah.
g. Flow error : bila terjadi kesalahan setting infusion pump
19 Tombol - tombol pengoperasian :
a. Select :untuk memindahkan D rate ke D limit atau
sebaliknya.
b.  ml Clear :untuk menghapus jumlah cairan yang sudah masuk.
c. Infusion set :angka yang menunjukkan set infus yang
digunakan.
d. Start/stop :untuk memulai dan mengakhiri pemberian
cairan dengan infusion pump.
e. Alarm silence :untuk mematikan alarm.
f. Purge :untuk melakukan pengguyuran
g. Power :untuk menghidupkan dan mematikan infusion
pump.
h. Charge : untuk mengetahui sumber tenaga yang digunakan.
Lakukan pemeliharaan infusion pump setiap selesai penggunaan,
dengan cara membersihkan dengan lap bersih dan lembab
(termasuk bagian dalam dengan cotton bud ) kemudian lepaskan
kabel dan gulung, setelah selesai, masukkan dalam kantong plastik
20 Mencuci tangan
JUMLAH SKOR

Penjelasan :
0 Tidak dilakukan peserta atau dilakukan tetapi salah
1 Dilakukan, tapi belum sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa karena
situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario yang sedang
dilaksanakan).

Nilai Peserta : Skor Total x 100%

40