Form ini utk peserta baru

Nomor Induk kepesertaan L= Laki B = Belum Kawin

Di isi jika karyawan sudah pernah punya BPJS No kartu keluarga Nama lengkap peserta yg
Kesehatan secara mandiri / perusahaan tempat ada di dalam KK didaftarkan sesuai ktp P =Perempuan K = Kawin Di isi sesuai domisili saat ini sesuai dgn tabel faskes sesuai dgn tabel faskes NIK karyawan di Adira
bekerja sebelumnya ( wajib 16 digit) Jika status duda/janda isinya Belum Kawin

Kode HubKel Tgl Lahir Jenis Kelamin Status Kawin

1 = Peserta
No No BPJS Kesehatan No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami Alamat Tempat Tinggal Kode Faskes Tk.I Nama Faskes Tk.I NIP
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 1=B, 2=K
4 = Anak
5 = Tambahan