FORM MUTASI DATA PESERTA

JENIS PESERTA Agus Wibowo:

Isi Kode Agus Wibowo:
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN A1=Pegawai BUMN
Agus Wibowo: Nama sesuai dengan
KODE VIRTUAL ACCOUNT A2=Pegawai BUMD Instansi/Badan/Perusahaan
Agus
A3=Pegawai Kode VA Perusahaan,
Wibowo:
Swasta
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN diisi dari aplikasi
1=Bank
B1=Pensiunan Mandiri
BUMN Agus Wibowo:
TANGGAl REGISTRASI 2=BNI
B2=Pensiunan BUMD Pemasaran KC
Tanggal
Agus Terdaftar
Wibowo:
NOMOR PKS 3=BRI
B3=Pensiunan Swasta menjadiPKS
peserta BPJS
Nomor
Agus Wibowo: / Registrasi
KODE PKS
Kode
AgusPKS / Registrasi
Wibowo:
MASA BERLAKU
Masa
Agus Berlaku
Wibowo: PKS
KODE TANGGUNGAN
Agus Wibowo: 1=Propinsi
KODE KC 2=Pemda
Kode
AgusKC diisi Lokasi Kantor
Wibowo:
KODE DATI2 Cabang BPJS, 3=Instansi/Badan/Perusahaan
Kode Dati2 diisidimana
LokasiPKS
Kantor Cabang
Intansi/Badan/Perusahaan
BPJS, dimana PKS berada
Agus Wibowo:
Agus Wibowo:
Agus Wibowo: Agus Wibowo: Agus Wibowo: Agus Wibowo: Agus Wibowo: Agus Wibowo: Agus Wibowo:
Intansi/Badan/Perusahaan berada. Jenis Status
Kode HubKel Tgl Lahir Sesuai Diisi
dengandengan
Diisi
ID/KTPdengan
ANGKA ANGKA Diisi Petugas Diisi Petugas Nomor Pokok Pegawai 1=Tetap, Terhitung Mulai Tanggal
PP 12/13: Pasal 16 E
Kelamin Kawin
(Nama Jalan) atau Nomor Induk 2=Kontrak, Bekerja (Untuk ayat 3
Tgl Aktif Agus Wibowo:
Agus Wibowo:
Agus Wibowo: Kepegawaian 3=paruh waktu Karyawan Aktif) Untuk karyawan Aktif
Berlaku 1 = Peserta dd - Tanggal1=Laki-Laki 1=Belum kawin Kode Kode
No Kartu BPJS Jenis Kode Kode Desa Kode Nama Faskes 4=Penerima
Nomor TeleponPensiun
No Mutasi No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami mm - Bulan 2=Perempuan2= kawin Alamat Tempat Tinggal RT RW Kecamatan Nama Kecamatan Nama Desa Nama Faskes Tk.I Faskes Email NIP Jabatan
Kesehatan Mutasi 1=B, Pos (diisi petugas) Faskes Tk.I Dokter Gigi Peserta
(DD/MM/YYYY 3 = Istri yyyy - Tahun 3=Cerai (diisi petugas) Dokter Gigi
) Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 2=K,
4 = Anak
3=C
5=
Tambahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Wibowo: Agus Wibowo: Agus Wibowo:
ung Mulai Tanggal
PP 12/13: PasalStatus
161=WNI,
E Kelas Rawat Kewarga
ja (Untuk ayat 3 2=WNA Negaraan Asuransi Lainnya
wan Aktif) Untuk karyawan Aktif TMT Kerja
1=Tetap, (Kary. Aktif) Gaji Pokok + No
2=Kontrak, 1=Kelas I, (DD/MM/YYY Tunj. Tetap No. NPWP Passport
3=Paruh waktu 2=Kelas II, (Kary. Aktif) 1=WNI, No. Kartu AsuransiNama
Y) Asuransi
4=Penerima 3=Kelas III 2=WNA
Pensiun

29 30 31 32 33 34 35 36 37