KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA

Kampus Universitas Negeri Jakarta, Jalan Rawamangun Muka, Jakarta 13220
Telp/ Fax : Rektor: (021) 4893854, WR.I: 4895130, WR.II: 4893918, WR.III: 4892926
WR IV: 4893982, BK: 4750930, BAKH: 4759091, BUK: 4752180, UHTP : Telp. 4890046
Bag Keuangan: 4892414, Bag Kepegawaian: 4890536, Humas: 4898486
Laman: www.unj.ac.id

Nomor : / / / Tanggal …../…../……

Lamp. : ....... lembar
(Daftar Nilai Mata Kuliah yang telah ditandatangani
Dosen Pengampu dan diberi kop Fakultas)
Hal : Permohonan Perbaikan Nilai Mata Kuliah

Yth. Ka. UPT TIK

Universitas Negeri Jakarta

Bersama surat ini mohon diijinkan bagi dosen dengan identitas berikut ini:

Nama : ...........................................................................................

Kode Dosen/NIDN : ...........................................................................................

Program Studi : ...........................................................................................

Mata Kuliah/Seksi : ...........................................................................................

Noreg. Mhs / Nilai Baru : …………………………………………/ Nilai Baru……

(Jika lebih dari 1 mohon gunakan lampiran terpisah yang juga ditandatangani seperti lembar
ini)

Untuk melakukan input Nilai atas Mata Kuliah tersebut di Kampus A Gedung D PUSTIKOM
Universitas Negeri Jakarta. Yang bersangkutan adalah benar dosen yang mengampu Mata
Kuliah dan aktif memberikan pembelajaran pada Semester ....

Demikian permohonan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Koord. Prodi ............ Hormat saya,

(........................................................) (........................................................)
NIP. NIP.

Menyetujui,
Wakil Dekan I

(cap fakultas)
(___________________________)
NIP.

Tembusan:
1. Wakil Rektor Bidang Akademik
2. Arsip