Tonang Dwi Ardyanto

Pendidikan:
Dokter : S1 (UNS - 1999)
PhD : S2 leading to S3 (Tottori Univ Japan - 2006)
SpPK : PPDS PK UNS (2011)
Luar Negeri: Singapore, Australia, Thailand, Perancis, Italia, Swiss,
Vietnam
Pekerjaan/Afiliasi:
Dosen FK dan Pascasarjana UNS
Wakil Direktur Pelayanan dan Diklit (2015-2019) Wadir Diklit (2020-2023)
Konsultan UTD PMI Surakarta
Kompartemen JKN PP PERSI
Bidang Organisasi PP PDS Patklin
 Rapid Test Covid:
Urgensi, Variasi dan Interpretasi
Tonang Dwi Ardyanto
PERSI
11/06/2020
 Per 10 Juni 2020

60
50
40
30 CFR
13,91%
20 MR

10
0 Mulai
1 5 9 131721252933374145495357April
69,32% 26,34%

20,63% 7,31%

10,04% 50,00%
 Infeksi
Gejala Dapat menularkan % kematian
Tanpa Tanpa Terbentuk 0%
gejala gejala Imunitas

Dapat menularkan
Ringan Tanpa Ringan- Terbentuk 0%
sedang gejala sedang Imunitas

Populasi Dapat menularkan

Masyarakat
Berat Tanpa Klinis Perawatan di ruang Terbentuk 15%
yang
gejala Berat isolasi di RS Imunitas
terinfeksi
Covid-19 Dapat menularkan
Kritis Tanpa Kritis Perawatan di ruang isolasi atau Imunitas 50%
gejala ICU RS Meninggal

Hari ke 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

(data dari beberapa sumber termasuk di slide terakhir dengan kisaran persentase masih bervariasi, gambar sebagai ilustrasi)
Lauer SA, Grantz KH, Bi Q, et al. The Incubation Period of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) From Publicly Reported Confirmed Cases: Estimation and
Application. Ann Intern Med. 2020; [Epub ahead of print 10 March 2020]. doi: https://doi.org/10.7326/M20-0504
Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID-19 mortality and healthcare demand, Imperial College COVID-19 Response Team, 16
March 2020, DOI: https://doi.org/10.25561/77482
(Modifikasi oleh
Viral dynamics in mild and severe cases of COVID-19, Lancet Infect Dis 2020 Published Online March 19, 2020 https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30232-2 Tonang, 30/3/2020)
 Pola Umum Infeksi: Respon Imun Adekuat
Respon Imun Innate/alami Virus
Respon Imun Adaptive
Menghancurkan sel terinfeksi baru Menggunakan antibodi spesifik

Sembuh

Infeksi Virus Masuk Repro

sel
Materi
duksi
Antigen Antibodi
Genetik
Kekebalan

Ambil
alih

Hari ke ... ? Masa Inkubasi Bisa Timbul Gejala dan Tanda

(Tonang, 21/3/2020)
 Pola Umum Infeksi : Respon tidak adekuat
Respon Imun Adaptive
Respon Imun Innate/alami Virus Tidak bisa berlangsung karena tidak
Gagal membersihkan baru terbentuk atau antibodinya tidak
adekuat (non neutralizing antibody)
Sakit berat

Infeksi Virus Masuk Materi Repro

sel
Virus berlipat
Genetik duksi
Menular

Ambil
alih

Hari ke ... ? Masa Inkubasi Timbul Gejala dan Tanda, bisa berat

(Tonang, 21/3/2020)
Fokus pada pasien
Metode Pemeriksaan Khusus Covid-19

PCR
RNA
* Molekuler TCM
Target
Antigen
RAPID
Protein TEST
* Serologi Antibodi
 PCR/TCM RT Antigen RT Antibodi

Metode Molekuler Serologi Antigen Serologi Antibodi

Sampel Swab Swab (standar seperti PCR) Darah

APD pengambilan sampel Cover all, masker N95, Cover all, masker N95, Baju kerja (scrub) lengan
goggle, Face-shield goggle, Face-shield panjang, face-shield, masker
(standar seperti PCR) bedah, sarung tangan
Sarpras minimal BSL-2, BSC-2A BSL-2, BSC-2A BSL-1

SDM Pelatihan khusus Pelatihan khusus untuk Standar Ahli Teknologi

pengambilan sampel pengambilan sampel Laboratorium
dan pemeriksaan
Waktu kerja + 6 jam (PCR) + 20 menit + 15-20 menit (darah lengkap)
1 + 1 jam (TCM) (diluar waktu untuk + 1 jam (serum, sejak pengambilan
swab) sampel)
diluar waktu
pengerjaan sampel
Waktu pengambilan yang Tanpa, sebelum, atau Tanpa atau sebelum ada Setelah timbul gejala,
sesuai sudah ada gejala gejala, perkiraan waktu perkiraan waktu kontak
kontak maksimal 7 hari minimal 7 hari sebelumnya
sebelumnya
 Pola Kinetik Serologi Covid-19
• Belum banyak laporan tentang antigen, banyak dikaitkan dengan pola viral
shedding, diduga terdeteksi segera setelah masuknya virus
• Ada variasi laporan kinetika antibodi, dipengaruhi lokasi dan karakteristik
kasus
• Pola normal urutan awal deteksi: total antibodi, kemudian IgM diikuti atau
hampir bersamaan dengan IgG; Selanjutnya IgM menurun, sedangkan IgG
bertahan lebih lama
• Laporan “diskrepansi” dengan hasil PCR: tidak serta merta berarti salah,
sesuai fase perjalanan penyakit
• Timbul salah paham dan “stigma” terhadap hasil “rapid test”
• Akhir-akhir ini, laporan makin mengerucut, disesuaikan dengan laporan
tentang profil viral shedding dan masa infeksius (penularan)
 Basis Pemeriksaan
Antibodi Antigen
PCR

https://www.medchemexpress.com/literature/article/COVID-19.html
 Pola Umum Infeksi dan Metode Pemeriksaan
Respon Imun Innate/alami Virus
Respon Imun Adaptive
Menghancurkan sel terinfeksi baru Menggunakan antibodi spesifik

Sembuh

Infeksi Virus Masuk Repro

sel
Materi
duksi
Antigen Antibodi
Genetik
Kekebalan
RAPID TEST RAPID TEST
PCR
Beberapa variasi
Ambil
alih
ANTIGEN ANTIBODI

metode

Hari ke ...? Masa Inkubasi Timbul Gejala dan Tanda

Pengetahuan tentang apa yang terjadi pada hari ke berapa ini sangat penting
dalam menentukan metode pemeriksaan laboratorium. (Tonang, 21/3/2020)
 Pola Perjalanan Penyakit (Secara Umum)
Inkubasi Gejala / Tanda Penyembuhan (Gambar sebagai Ilustrasi)

Infeksi Primer Infeksi Sekunder / Re-infeksi

Viral Load atau titer antibodi

RNA Virus
IgG

Antigen IgM
IgG

Sel Memori
RNA Virus Level deteksi alat test
IgM

Hari 0 5-6 7-8 10 14 21 0 (data median)

Riwayat Pola Umum Perjalanan Penyakit Covid, dari Bullard J et al., Clinical Infectious Diseases, ciaa638, 22 Mei 2020;
NCID Singapore Position Statement, 23 Mei 2020;
kontak
atau mulai sisi Viral Shedding dan Kinetika Serologi. Ada WHO Clinical Management of Covid-19, 27 Mei 2020;
infeksi kasus ekstrem. (Tonang, pertama kali disusun 24/04/2020)
 Kondisi Pasien dengan Gejala
Inkubasi Gejala / Tanda Penyembuhan (Gambar sebagai Ilustrasi)

Infeksi Primer Infeksi Sekunder / Re-infeksi

Viral Load atau titer antibodi

RNA Virus
IgG

Antigen IgM
IgG

Sel Memori
RNA Virus Level deteksi alat test
IgM
Hari 0 5-6 7-8 10 14 21 0 (data median)

Riwayat PCR/TCM: pilihan

kontak 1. PCR/TCM bila POSITIF : pasti ada virus Covid-19; bila NEGATIF
atau mulai terbaik
infeksi
: harus diulang minimal 2 kali dengan hasil negatif
RT Antigen : 2. RT Antigen: efektif dan efisien, tapi jendela waktunya sempit,
efektif dan efisien hanya pada fase ini saja
RT Antibodi :
3. RT Antibodi tidak tepat, paling cepat minimal 7 hari setelah
TIDAK TEPAT terinfeksi, lebih baik setelah hari ke 10, lebih baik lagi bila ADA
GEJALA (Tonang, 24/04/2020)
 Kondisi Pasien dengan Gejala
Inkubasi Gejala / Tanda Penyembuhan (Gambar sebagai Ilustrasi)

Infeksi Primer Infeksi Sekunder / Re-infeksi

Viral Load atau titer antibodi

RNA Virus
IgG

Antigen IgM
IgG

Sel Memori
RNA Virus Level deteksi alat test
IgM
Hari 0 5-6 7-8 10 14 21 0 (data median)

Riwayat
kontak PCR/TCM: tetap
atau mulai pilihan terbaik, tapi
infeksi
akses dan kecepatan
hasil kadang menjadi
kendala
RT Antibodi: REAKTIF, berisiko RT Antibodi: Bermakna,
tinggi tetapi belum memastikan membantu diagnosis
infeksi Covid-19 pasti dan penapisan
1. PCR/TCM tetap lebih baik, tapi akses dan
kecepatan hasil menjadi pertimbangan.
Syarat kesembuhan tetap dengan PCR
minimal 2 kali negatif berturut-turut
2. RT tepat dan bermakna, membantu
diagnosis pasti dan penapisan pasien,
sambil menunggu hasil PCR bila
memungkinkan (Tonang, 24/04/2020)
 Kondisi Pasien dengan Gejala
Inkubasi Gejala / Tanda Penyembuhan (Gambar sebagai Ilustrasi)

Infeksi Primer Infeksi Sekunder / Re-infeksi

Viral Load atau titer antibodi

RNA Virus
IgG

Antigen IgM
IgG

Sel Memori
RNA Virus Level deteksi alat test
IgM
Hari 0 5-6 7-8 10 14 21 0 (data median)

Riwayat PCR/TCM: tetap

kontak 1. PCR/TCM tetap lebih baik, tapi akses dan
atau mulai kecepatan hasil menjadi pertimbangan pilihan terbaik, tapi
infeksi akses dan kecepatan
2. RT Antibodi tepat dan bermakna, membantu hasil kadang menjadi
diagnosis pasti dan penapisan pasien, sambil kendala
menunggu hasil PCR bila memang RT antibodi : Bermakna,
memungkinkan membantu diagnosis
pasti dan penapisan
(Tonang, 24/04/2020)
 Kondisi Tanpa atau Gejala Ringan
Inkubasi TANPA Gejala Gejala Ringan (Gambar sebagai Ilustrasi)

Infeksi Primer Infeksi Sekunder / Re-infeksi

Viral Load atau titer antibodi

RNA Virus
IgG

Antigen IgM
IgG

Sel Memori
RNA Virus Level deteksi alat test
IgM
Hari 0 5-6 7-8 10 14 21 0 (data median)

Riwayat PCR/TCM saja PCR/TCM lebih baik PCR/TCM lebih baik

kontak
atau mulai
infeksi RT Antigen : efektif RT : Membantu sebagai RT : monitoring titer/kadarnya
dan efisien
penyaring (sudah ada dan cepat meninggi
RT Antibodi: saat re-infeksi)
TIDAK TEPAT

Non reaktif, diulang 10 Bila reaktif, diperlakukan sebagai

hari kemudian positif sambil menunggu hasil PCR (Tonang, 24/04/2020)
 Kondisi Pasien pernah ada atau tidak pernah ada gejala
Inkubasi Gejala / Tanda (Gambar sebagai Ilustrasi)

Infeksi Primer Infeksi Sekunder / Re-infeksi

Viral Load atau titer antibodi

RNA Virus
IgG

Antigen IgM
IgG

Sel Memori
RNA Virus Level deteksi alat test
IgM
Hari 0 5-6 7-8 10 14 21 0 (data median)

Riwayat RT sebagai pilihan

kontak
atau mulai 1. RT yang sebagai penapisan awal karena bila pertama di daerah
infeksi Terutama di area sudah pernah terinfeksi, maka akan tetap dengan transmisi lokal
dengan banyak reaktif baik sudah pernah ada gejala maupun atau community
transmisison
transmisi lokal belum pernah ada gejala
atau Community 2. Orang dengan RT positif, dianggapi kasus Konfrmasi PCR bila
konfirmasi sampai konfirmasi PCR memungkinkan
Transmission
memungkinkan untuk dilakukan
(Tonang, 24/04/2020)
 Rapid Test Ag dan Ab dengan Konfirmasi PCR
PCR Ag IgM IgG Pemaknaan
+ R - - Terdapat virus, dalam masa inkubasi, belum atau tidak timbul
gejala, berisiko penularan
+ - R NR/R Terdapat virus, timbul gejala, fase akut.

+ - R/NR R Masih terdapat virus, melewati fase akut, masih ada gejala

- - - R Bila sebelumnya sudah pernah terbukti ada RNA virus, kemudian

IgM dan/atau IgG, maka menandakan menuju fase penyembuhan,
atau sudah pernah terinfeksi dan sudah sembuh, sudah ada
kekebalan. Bila belum pernah ada data PCR dan IgM sebelumnya,
perlu pengulangan 10 hari kemudian untuk dievaluasi.
- - - - Belum pernah terpapar, belum ada kekebalan.

- - R - Kemungkinan:
1. Terjadi infeksi, virus sudah tidak terdeteksi, IgG belum muncul.
2. Terjadi cross-reaction dengan virus dengue/Corona yang lain
3. Terjadi infeksi, virus masih ada, false result pada PCR
(Tonang, 24/04/2020)
 False Result?
Senstivitas Tujuan:
Alat
65,5 - 100%
RUC / Youden's Index
Penapis
atau
* Pengaturan Spesifisitas Surveillance?
1&2
84,3 - 100%
False
Salah
waktu Patuh Standar,
Salah guna konseling pra
Salah dan paska test
Cross- CoVirus prosedur
reaction lain Sensitivitas semakin tinggi,
1. Hoffman , et al. J Inf Ecol Epid, 10, 2020
sesuai fase penyakit 2. Whitman JD et al. 2020 pre-review
 Cross-Reaction?
• Ada laporan beberapa kasus: IgG muncul dulu baru diikuti IgM;
diduga terjadi “cross-reaction” dengan virus corona selain covid
(karena ada homologi sekuens RNA) (Wei Yee Wan et al, 2020 pre-review)
• Ada dugaan cross-reaction juga dengan virus dengue (Coronavirus Diagnostics
Mar 13, 2020)

• Prinsip dasar: Anamnesis - Pemeriksaan Fisik - Pemeriksaan

Penunjang - Pemeriksaan khusus; sebaiknya dengan konseling pra
dan pasca test
Sembuh = Antibodi Covid = Kekebalan?
• Beberapa penelitian menunjukkan kekuatan netralisasi antibodi Covid-19
– Percobaan para monyet, tidak timbul infeksi ketika dipaparkan virus SARS CoV 2 satu
bulan setelah sembuh dari paparan sebelumnya (Bao et a., 2020 pre-review)
– Neutralizing antibodi terdeteksi pada 79%, 92% dan 98% dari semua sampel berturut-
turut pada hari ke 13-20, 21-27 dan 28-41 (FAFI-KREMER et al, 2020 pre-review)
• Sampai saat ini, belum terkonfirmasi ada re-infeksi pada manusia. Beberapa
laporan positivitas PCR setelah dinyatakan negatif, adalah dari sisa RNA (Kirkclady
RD et al., JAMA. 2020;323(22):2245-2246)
• Pemeriksaan dengan Plaque Reduction Neutralization Test (PRNT), tapi dengan
kultur virus (minimal BSL-3). Sekarang dikembangkan metode pseudovirus (bisa di
BSL-2). Diharapkan makin banyak laporan dengan metode lebih sederhana ini.
 Perubahan Paradigma Rapid Test: Komunitas dan OTG
Status KUNING: WASPADA Status MERAH: SIAGA Status HIJAU: PEDULI
Jaga jarak - cuci tangan - masker (PHBS) Isolasi / Perawatan di Faskes - Risiko menular Tetap PHBS - pionir kekebalan bersama

RNA Virus
Berisiko infeksi Infeksi Primer Kekebalan
(PCR
Hati-hati Kondisi: IgG
Usia anak-anak dan lansia (RT)
Penyakit penyerta: DM, hipertensi, IgM IgG
jantung, asma, obesitas (RT) (RT)
Kebiasaan: merokok, kurang olahraga,
Antigen
sering di ruangan tertutup dengan
(RT) RNA Virus Sel Memori
ventilasi kurang Level deteksi alat test
IgM
hari 0 5 10 14 21
Masa penularan pasien Masa Perawatan
tanpa gejala adalah 10 sampai hari ke 21
hari sejak dinyatakan bila tidak ada
positif 1 gejala lagi,
walaupun PCR
Rata-rata gejala mulai timbul pada masih positif 2
hari ke 5 selama 11,5 hari 2
Dipulangkan 10
Masa penularan: 2 hari sebelum hari sejak timbul
Bullard J et al., Clinical Infectious Diseases, ciaa638, 22 Mei 2020; sampai 7-10 hari sejak timbulnya gejala plus 3 hari
NCID Singapore Position Statement, 23 Mei 2020; gejala2 bebas gejala
WHO Clinical Management of Covid-19, 27 Mei 2020; (Tonang, 8/06/2020)
 Area transmisi lokal: Komunitas dan OTG
Tanpa Gejala, Tanpa Informasi Pasti tentang
Riwayat kontak

RT Antigen1 RT Antibodi2 TCM/PCR3

Reaktif Non Reaktif Reaktif Non Reaktif Positif Negatif

Dianggap Ikuti Alur RT

positif Antibodi Ikuti alur TCM Masa pemantuan Kasus konfirmasi Masa pemantauan

Ikuti Alur TCM Pengelolaan sesuai

Ulang tes 10 hari Alur Ulang RT Atibodi
level gejala, ringan,
kemudian 10 hari kemudian
sedang, berat

Non Reaktif → Reaktif → Ikuti

PHBS alur TCM/PCR
No 1, 2 dan 3 menunjukkan (Tonang Dwi Ardyanto, dr. SpPK, PhD -
urutan pilihan menyesuaikan RSUNS - 28/5/2020)
kemampuan setempat
 Syarat Perjalanan dan Sejenisnya
Tanpa Gejala, Tanpa Informasi Riwayat kontak,
Informasi dibutuhkan segera

RT Antigen dan RT Antibodi secara Simultan1 TCM2

RT Antigen RT Antibodi Positif Negatif

Reaktif Non Reaktif Reaktif Non Reaktif Kasus konfirmasi Masa pemantauan
4

Arahkan untuk Lihat hasil RT

konfirmasi Antibodi
Arahkan untuk
Masa pemantuan
3 Arahkan untuk
konfirmasi TCM/PCR
TCM/PCR diteruskan RT

Arahkan untuk Ulang Antibodi di tempat

Nomor 3 dan 4 adalah kondisi dimana saat itu tes 10 hari kemudian tujuan
belum terbukti ada infeksi Covid-19, boleh
melakukan perjalanan antar wilayah dengan tetap (Tonang Dwi Ardyanto, dr. SpPK, PhD -
mematuhi protokol kesehatan covid-19. RSUNS – 28/5/2020)
Survei Penggunaan RT Covid secara Nasional:
PDS Patklin
 Poin-poin
• Penggunaan RT Covid secara tepat, agar memberikan data tepat
dan efektif.
• Pelaksanaan dan publikasi uji validitas untuk acuan nama dagang
yang digunakan secara nasional
• Perumusan kebijakan penggunaan RT Covid agar menjadi acuan:
surveillans, kepentingan lain
• Penetapan semacam HET untuk menjaga baku mutu dan
kepentingan publik
• Post-marketing surveillans terhadap penggunaan RT Covid
Terima kasih