LAMPIRAN I FORMAT F1

LAPORAN KINERJA DOSEN SEMESTER GANJIL TAHUN AKADEMIK 2015/2016

(AGUSTUS 2017 S/D FEBRUARI 2018)

I. IDENTITAS

Nama :
No Sertifikat :-
Status :
Perg.Tinggi :
Alamat Perg.Tinggi :
Fakultas/Departemen :-
Jurusan/Prodi :
Jabatan Akademik :
Tempat – Tgl Lahir :
S1 :
S2 :
S3 :-
Ilmu yang ditekuni :
085372595886
II. BIDANG PENDIDIKAN
BEBAN KERJA Kinerja Penilaian/
Masa
Bukti SKS Bukti Capaian Rekomendasi
NO JENIS KEGIATAN Pelaksanaan
Penugasan Dokumen Asesor
Tugas
% SKS
1
Jumlah Beban Kerja Jumlah Kerja
 III. BIDANG PENELITIAN
BEBAN KERJA Masa Kinerja Penilaian/
NO JENIS KEGIATAN Bukti Penugasan SKS Pelaksanaan Bukti Capaian Rekomendasi
Tugas Dokumen % SKS Asesor
1

Jumlah Beban Kerja Jumlah Kerja

IV. BIDANG PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

BEBAN KERJA Kinerja Penilaian/
Bukti SKS Masa Pelaksanaan Bukti Capaian Rekomendasi
NO JENIS KEGIATAN
Penugasan Tugas Dokumen Asesor
% SKS
1
Jumlah Beban Kerja Jumlah Kerja

V. BIDANG PENUNJANG TRIDARMA PERGURUAN TINGGI

BEBAN KERJA Kinerja Penilaian/ Rekomendasi
Masa
Bukti SKS Bukti Capaian Asesor
NO JENIS KEGIATAN Pelaksanaan
Penugasan Dokumen
Tugas
% SKS

Jumlah Beban Kerja Jumlah Kerja

 VI. KEWAJIBAN KHUSUS PROFESOR
BEBAN KERJA Kinerja Penilaian/ Rekomendasi
Masa
Bukti SKS Bukti Capaian Asesor
NO JENIS KEGIATAN Pelaksanaan
Penugasan Dokumen
Tugas
% SKS

Jumlah Beban Kerja Jumlah Kerja

PERNYATAAN DOSEN
Saya dosen yang membuat laporan kinerja ini menyatakan bahwa semua aktivitas dan bukti pendukungnya adalah
benar aktivitas saya dan saya sanggup menerima sanksi apapun termasuk penghentian tunjangan dan mengembalikan
yang sudah diterima apabila pernyataan ini dikemudian hari terbukti tidak benar

, 29 Feberuari 2016
Dosen Yang Membuat

PERNYATAAN ASESOR
Saya sudah memeriksa kebenarannya dan bisa menyetujui semua isi laporan evaluasi ini

Penilai 1 Penilai 2