KORPS SUKARELA PMI

POLITEKNIK MANUFAKTUR NEGERI BANGKA BELITUNG

Kawasan Industri Airkantung,Sungailiat-Bangka 33211 Telepon:
071793586, Faksmile: 071793585
Email:ksrpmiunitpolman@gmail.com
Web : www.polman-babel.ac.id,

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN VIDEO

Yang bertanda tangan dibawah ini selaku peserta lomba :

Nama/Ketua/Tim :

NIM/KTP/KARTU PELAJAR :

Asal Instansi/Kelas :

No. Hp :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya dan sebernarnya bahwa Video yang

Saya/Kami buat adalah karya asli yang belum pernah diperlombakan dan tidak meniru
karya orang lain. Atas pernyataan ini saya/kami akan siap menerima sanksi berupa
Diskualifikasi apabila ditemukan pelanggaran tersebut. Video yang dikirimkan ,
kepemilikannya menjadi hak sepenuhnya panitia KSR PMI POLMAN BABEL dan hak
moril masih melekat pada pencipta/peserta.

......................., November 2020

Yang menyatakan pernyataan,

Materai
6000

(......................................)