MANAJEMEN

Tujuan utama pada pasien anak-anak dengan perdarahan yang diketahui adalah
penghentian perdarahan. Riwayat dan pemeriksaan fisik sangat penting untuk menjelaskan
penyebabnya. Dalam beberapa kasus, pasien mengalami perdarahan yang terlihat, seperti
luka ekstremitas traumatis atau perdarahan gastrointestinal. Ketika perdarahan terlihat,
tekanan langsung, torniket, dan ligasi operatif harus dilakukan. Perdarahan gastrointestinal
dapat dikontrol melalui cara endoskopi atau dengan angiografi dan embolisasi. Namun,
sumber lain mungkin kurang jelas. Pasien trauma dengan ketidakstabilan hemodinamik, perut
buncit dan nyeri memerlukan pencitraan melalui USG di samping tempat tidur dan konsultasi
bedah segera. Seorang pasien dengan status mental yang berubah, pupil asimetris atau tidak
reaktif harus menjalani pemindaian tomografi terkomputasi dan konsultasi bedah saraf untuk
kemungkinan evakuasi perdarahan intrakranial. Perdarahan pasca operasi harus diatasi
sebagai kemungkinan mengikuti prosedur dan ahli bedah harus memiliki ambang batas yang
rendah untuk eksplorasi ulang jika diduga terjadi perdarahan. Sementara tugas-tugas ini
tercapai, resusitasi harus dimulai.
Akses intravena perifer adalah intervensi lini pertama. Pada pasien trauma, garis
perifer tidak boleh ditempatkan pada ekstremitas yang terluka. Pasien dengan cedera yang
jelas di bawah tingkat diafragma harus memiliki setidaknya satu akses di ekstremitas atas,
leher, atau dada yang dapat mengalir ke vena kava superior. Jika akses perifer tidak dapat
dicapai, rute vena sentral atau intraoseus dapat digunakan. Namun, akses pusat dikaitkan
dengan tingkat komplikasi yang lebih tinggi dan oleh karena itu sebaiknya hanya digunakan
jika diindikasikan.
Penatalaksanaan awal pada anak yang diduga syok hemoragik adalah pemberian
cairan kristaloid dengan cepat sebanyak 20 mL / kg. Ini dapat diulangi, tetapi jika pasien
tetap tidak stabil secara hemodinamik atau memiliki bukti klinis perdarahan yang berlanjut,
upaya resusitasi harus dialihkan ke produk darah seluler.
Jika pasien tidak memerlukan pengiriman segera sel darah merah yang dikemas tidak
cocok, produk darah seluler harus dihilangkan leukosit, diradiasi, dan seronegatif
sitomegalovirus. Produk darah harus diberikan melalui filter 170- hingga 200-µm.
Seringkali, bagaimanapun, syok hemoragik membutuhkan transfusi yang cepat dari
produk darah yang tidak cocok melalui protokol transfusi masif. Penggunaan protokol
transfusi besar-besaran telah diterapkan di lingkungan yang semakin bervariasi. Satu institusi
menemukan hampir 40% pasien yang menerima transfusi> 10 unit (U) berada dalam
pengaturan non traumatik. Sejumlah penelitian telah membahas protokol transfusi masif pada
populasi orang dewasa. Hasil ini perlahan-lahan diterapkan pada populasi anak. Protokol
yang diusulkan baru-baru ini merekomendasikan rasio 1: 1: 1 unit sel darah merah: plasma
beku segar: trombosit pada pasien dengan berat lebih dari 30 kg, yang merupakan praktik
dewasa saat ini. Namun, pasien yang kurang dari 30 kg harus menerima sel darah merah yang
dikemas, plasma beku segar, dan trombosit dengan rasio 30:20:20 mL / kg. Kriopresipitat
diindikasikan jika pasien menunjukkan perdarahan lanjutan setelah menerima satu putaran
dari setiap komponen, atau jika kadar fibrinogen kurang dari 1 hingga 1,5 g / L. Meskipun
protokol ini belum divalidasi, protokol ini diadopsi di banyak pusat trauma.
Sebuah protokol prospektif telah dilembagakan untuk memvalidasi pengiriman sel
darah merah yang dikemas, plasma beku segar, dan trombosit dalam rasio 1: 1: 1 setelah
pasien menerima volume yang setara dengan satu darah dalam sel darah merah yang dikemas.
Tidak ada perbedaan mortalitas, jika dibandingkan dengan pasien yang tidak mengikuti
protokol, dan pasien di luar protokol memiliki insiden tromboemboli yang lebih tinggi.
Dalam tinjauan, pasien dalam protokol telah menerima plasma beku segar dengan rasio sel
darah merah mendekati 1: 3.
Tinjauan retrospektif terhadap pengiriman produk darah juga tidak menemukan
peningkatan kelangsungan hidup pada anak-anak dengan plasma yang lebih tinggi terhadap
sel darah merah yang dikemas atau trombosit dengan rasio sel darah merah yang dikemas.
Mereka berhipotesis bahwa hal ini mungkin terkait dengan toleransi superior populasi anak
terhadap hipovolemia. Pasien anak juga lebih rentan terhadap komplikasi, seperti gangguan
metabolisme, terkait dengan transfusi darah.
Sebagaimana protokol transfusi masif, tujuan transfusi sebagian besar diambil dari
literatur orang dewasa. Persyaratan transfusi penting dalam uji perawatan kritis, pasien acak
untuk menerima transfusi darah melalui kebijakan restriktif, atau liberal dengan pemicu untuk
transfusi 7 versus 10 g / dL. Pasien dalam kelompok restriktif memiliki kejadian jantung yang
jauh lebih sedikit. Selain itu, mortalitas menurun pada pasien yang berusia kurang dari 55
tahun dan mereka yang kurang sakit seperti yang didefinisikan oleh skor Fisiologi Akut dan
Evaluasi Kesehatan Kronis II. Sebuah studi observasional prospektif multisenter, menemukan
jumlah sel darah merah yang ditransfusikan adalah prediktor independen untuk hasil yang
lebih buruk. Efek samping yang paling sering adalah demam, hipotensi, dan kelebihan cairan.
Kematian terutama meningkat pada pasien sakit kritis yang menerima lebih dari 6 U sel darah
merah.
Mengingat risiko yang terkait dengan transfusi, kebijakan yang membatasi juga telah
diterima dalam pengaturan perawatan intensif anak. Hemoglobin 7 g / dL dianggap sebagai
tujuan yang wajar berdasarkan tinjauan literatur saat ini. Lacroix et al tidak menemukan
perbedaan dalam kegagalan sistem multiorgan atau kematian dengan menggunakan
pendekatan restriktif di unit perawatan intensif anak. Pedoman transfusi restriktif juga telah
diterapkan pada populasi luka bakar anak tanpa peningkatan mortalitas, lama rawat, atau hari
ventilator. Namun, ada dua kali lipat komplikasi paru pada kelompok liberal.
Hemoglobin sendiri merupakan penanda resusitasi yang tidak memadai. Laktat dan
saturasi oksigen vena sentral (SvO2) secara rutin digunakan untuk mengevaluasi perfusi
organ akhir, yang menurut definisi, menurun pada syok hemoragik yang tidak terkontrol.
Kadar laktat yang lebih tinggi pada populasi orang dewasa dikaitkan dengan peningkatan
mortalitas dan morbiditas. Namun, mengukur laktat saja tidak cukup. Langkah-langkah harus
diambil untuk meningkatkan perfusi. Penurunan laktat dapat digunakan sebagai penanda
peningkatan oksigenasi jaringan. Telah dibuktikan secara luas bahwa pasien dengan
penurunan atau tingkat laktat yang dinormalisasi memiliki hasil yang lebih baik daripada
mereka yang laktatnya tetap tinggi. Saturasi oksigen vena sentral juga dapat digunakan
sebagai penanda resusitasi. Peningkatan SvO2 (> 70%) mungkin mengindikasikan gangguan
ekstraksi oksigen sementara nilai kurang dari 70% menunjukkan perfusi yang tidak adekuat.
Laktat dan SvO2 telah terbukti bekerja paling baik dalam hubungannya daripada secara
independen dalam penilaian pasien yang sakit kritis. Data lebih lanjut diperlukan pada
populasi pediatrik mengenai titik akhir resusitasi.
Meskipun terapi cairan sering menjadi andalan dalam penurunan penanda seperti
laktat, resusitasi terbatas, baik kristaloid maupun produk darah, telah muncul dalam literatur
dewasa dengan penerimaan yang meningkat. Hipotensi permisif telah diperjuangkan sebagai
metode untuk menurunkan hemodilusi, membatasi besarnya kaskade inflamasi berikutnya,
dan mencegah pelepasan trombus dari peningkatan tekanan intravaskular. Namun, hipotensi
permisif harus dihindari pada pasien dengan cedera kepala traumatis, karena tekanan perfusi
yang memadai diperlukan untuk mencegah kerusakan permanen. Teori hipotensi permisif
pada anak-anak mungkin kurang dapat diterapkan mengingat peningkatan cadangan
kardiovaskular mereka.
Dorongan di balik pengembangan protokol transfusi masif adalah terjadinya
koagulopati parah pada pasien dengan syok hemoragik. Hendrickson dkk meninjau pasien
trauma pediatrik secara khusus dan menemukan 77% koagulopati pada saat kedatangan.
Pasien-pasien tersebut memiliki hari ventilator yang lebih lama dan peningkatan lama
perawatan di unit perawatan intensif. Meskipun penulis sebelumnya berhipotesis bahwa
hemodilusi dari resusitasi menyebabkan koagulopati ini, populasi ini menerima rata-rata 13
mL / kg cairan kristaloid, jumlah yang cukup minimal. Juga, hanya 4% yang telah
ditransfusikan sebelum kedatangan. Sebaliknya, beberapa faktor mungkin mengarah pada
keadaan koagulopati, termasuk asidosis metabolik dari hipoperfusi dan stimulasi endotel
yang mengarah ke aktivasi protein C. Seperti halnya kebijakan transfusi, bukti di balik
penatalaksanaan koagulopati pada anak-anak tertinggal dari data orang dewasa dan
membutuhkan penelitian lebih lanjut.