PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 88

TAHUN DENGAN STEMI ANTERIOR,
KILLIP III,Edem Pulmo Akut,
Decomp Cordis NYHA IV Grade C

DISUSUN OLEH:

M. FAKHRI K.W. (G99172104)

PEMBIMBING:
dr. AMINAN, Sp. JP(K)., FIHA.
 STATUS PASIEN
 Nama : Tn. RW

 Umur : 88 tahun

 Jenis Kelamin : Laki-laki

 Alamat : Kaliwurung RT 010/003, Toyogo, Sambungmacan, Sragen

 Agama : Islam

 Suku : Jawa
 Status Perkawinan: Menikah

 Pekerjaan : Petani

 No. Rekam Medis : 5361xx

 Tanggal Masuk: 26 Februari 2019

 Tanggal Keluar :
 Keluhan
Utama Sesak napas

Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Soehadi Prijonegoro

Sragen dengan keluhan sesak napas. Sesak napas
dirasakan sejak 3 hari SMRS. Sesak napas
dirasakan terus menerus bertambah berat dengan
aktifitas ringan sampai berat namun tidak
berkurang dengan istirahat. Pasien mengeluh
Riwayat sering terbangun saat tidur serta membaik dengan
Penyakit penambahan bantal. Pasien mengeluhkan rasa sesak
disertai sensasi terbakar pada dada yang tidak
Sekarang bisa ditunjuk dengan menggunakan jari. Rasa
terbakar menjalar hinga ke punggung bagian dan
tangan bagian kiri. Keluhan dada terasa ampeg dan
dada terasa terbakar bertambah berat 1 hari SMRS.
Pasien mengeluh mual (+), muntah (-), BAK dan BAB
dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat keluhan serupa : (+)
 Riwayat penyakit jantung : (-)
 Riwayat tekanan darah tinggi : (+) 170/100, tidak terkontrol, tidak pernah berobat rutin,
 Riwayat mondok : (+) 9 bukan lalu batu ginjal
 Riwayat diabetes mellitus : (-)
 Riwayat penyakit ginjal : disangkal
 Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
 Riwayat stroke : disangkal
 Riwayat sakit tenggorokan berulang : disangkal
 Riwayat asam urat tinggi : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat hipertensi : disangkal

 Riwayat diabetes mellitus : disangkal

 Riwayat penyakit jantung : disangkal

 Riwayat penyakit ginjal : disangkal

 Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal

 PEMERIKSAAN FISIK
o Keadaan Umum
Pasien tampak lemah, sakit sedang.
Kesadaran Compos Mentis (E4V5M6)

o Tanda Vital
Tekanan darah: 148/89 mmHg
Frekuensi Nadi : 119x/menit
Frekuensi napas : 28x/menit
Suhu : 36oC
Saturasi Oksigen : 96%

o Antropometri
Berat badan : 70 kg
Tinggi badan : 165 cm
IMT : 25.9 kg/m2 (overweight)
Kulit
 Ikterik (-), petechie (-), turgor (-), hiperpigmentasi (-), bekas garukan (-), purpura (-), krusta (-)
Kepala
 Mesocephal
Mata

 Edema palpebra (-/-), eksoftalamus (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjungtiva (-/-), pupil isokor diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), strabismus (-/-)
Telinga
 Sekret (-), darah (-), gangguan fungsi pendengaran (-)
Hidung
 Epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-)
Mulut
 Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat (-), papil lidah atrofi (-) 
Leher
 JVP meningkat (-), trakea di tengah, simetris, pembesaran KGB (-)
Thorax

 Inspeksi: Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-), sela iga melebar (-)

Jantung

 Inspeksi : iktus kordis tidak tampak.

 Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat.

 Perkusi :
 Batas jantung kanan atas
 Batas jantung kanan bawah
 Batas jantung kiri atas
 Batas jantung kiri bawah
: 2 cm ke arah lateral SIC II linea parasternalis dekstra
: SIC IV linea parasternalis dekstra
: SIC II linea parasternalis sinistra
: 4 cm ke arah lateral SIC V linea midclavicularis sinistra

 Kesan : batas jantungkesan melebar

 Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)

Pulmo

Depan

 Inspeksi
 Statis : normochest, simetris.
 Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri

 Palpasi
 Statis : simetris
 Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri

 Perkusi : Sonor (+/+)

 Auskultasi
 Kanan : suara dasar vesikuler (+), wheezing (+), ronki basah kasar (-), ronki basah halus (+)
 Kiri : suara dasar vesikuler (+), wheezing (+), ronki basah kasar (+), ronki basah halus (+)
Pulmo

Belakang

 Inspeksi
 Statis : normochest, simetris.
 Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri

 Palpasi
 Statis : simetris
 Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri

 Perkusi : Sonor (+/+)

 Auskultasi
 Kanan : suara dasar vesikuler (+), wheezing (+), ronki basah kasar (-), ronki basah halus (+)
 Kiri : suara dasar vesikuler (+), wheezing (+), ronki basah kasar (+), ronki basah halus (+)
Abdomen

 Inspeksi : dinding abdomen sama dengan dinding dada

 Auskultasi : bising usus (+) normal

 Perkusi : timpani (+)

 Palpasi : asites (-), nyeri tekan (-), tidak didapatkan pembesaran hepar maupun lien

Ektremitas

 Superior dekstra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-), ikterik (-), spoon nail
(-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-)

 Superior sinistra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-), ikterik (-), spoon nail
(-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-)

 Inferior dekstra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-), ikterik (-), spoon nail
(-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-)

 Inferior sinistra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-), ikterik (-), spoon nail
(-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-)
 Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hematologi
Pemeriksaan Lab Darah (27 Hemoglobin
10.85 g/dL 12.2-18.1
Februari 2019) Eritrosit
3.84 Juta/uL 4.04-6.13
Hematokrit
33.9 % 37.7-53.7
MCV
88.2 fL 80-97
MCH
28.2 pg 27-31.2
MCHC
32.0 g/dL 31.8-35.4
Leukosit
12.83 ribu/uL 4.5-11.5
Trombosit
197 ribu/uL 150-450
Kesan: Anemia normositik RDW-CV
MPV
12.37 % 11.5-14.5

normokromik, leukositosis ,
6.738 fL 0-99.9
Neutrofil
48.8 % 37-80

limfositosis dengan
Limfosit
41.0 % 19-48
Monosit
4.0 % 0-12

peningkatan kreatinin, gula Eosinofil

Basofil
5.3 % 0-7
0.9 % 0-2.5
darah sewaktu dan CKMB Total Neutrofil
6.268 ribu/uL 1.5-7
Total Limfosit
5.27 ribu/uL 1-3.7
Total Monosit
0.51 ribu/uL  
Total Eosinofil
0.7 ribu/uL  
Total Basofil
0.11 ribu/uL  
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu mg/dL < 200
297
Ureum mg/dL 10-50
40.0
Kreatinin mg/dL 0.6-1.1
1.31
CK-MB 186 mmol/L <25
Pemeriksaan EKG (27 Februari 2019)
 Pemeriksaan EKG (27 Februari 2019)

 Irama : Sinus Takikardi

 Heart rate : 120 BPM
 Axis : Normo Axis
 Gelombang P : 0,04 ms
 Interval PR : 0,16 – 0,20 ms
 Durasi QRS :0,08 ms
 Hipertrofi: -
 Iskemia/infark :ST elevasi di V1,V2, V3
 Kelainan lain :
 Kesan :Sinus Takikardi, 120 BPM dengan infark anteroseptal
Pemeriksaan EKG (28 Februari 2019)
 Pemeriksaan EKG (28 Februari 2019)

 Irama : Sinus Rhythm

 Heart rate : 85 BPM
 Axis : LAD
 Gelombang P : 0,04 ms
 Interval PR : 0,16 – 0,20 ms
 Durasi QRS :0,04 ms
 Hipertrofi: LVH (P terminal di V1 dan LAD)
 Iskemia/infark : ST elevasii di V1,V2, V3 v4
 Kelainan lain :
 Kesan :Sinus Rhythm, 85 BPM LAD dengan infark anteroseptal dan LVH
Pemeriksaan EKG (1 Maret 2019)
 Pemeriksaan EKG (1 Maret 2019)

 Irama : Sinus Rhythm

 Heart rate : 65 BPM
 Axis : LAD
 Gelombang P : 0,08 ms
 Interval PR : 0,16 – 0,20 ms
 Durasi QRS :0,04 ms
 Hipertrofi: -
 Iskemia/infark : infark antero septal ( ST elevasidi V1 V2 V3)
 Kelainan lain : -
 Kesan :Sinus Rhythm, 65 BPM, LAD dengan infark antero septal
Pemeriksaan EKG (2 Maret 2019)
 Pemeriksaan EKG (2 Maret 2019)

 Irama : Sinus Rhythm

 Heart rate : 85 BPM
 Axis : LAD
 Gelombang P : 0,08 ms
 Interval PR : 0,16 – 0,20 ms
 Durasi QRS :0,04 ms
 Hipertrofi: LVH (P terminal di V1 dan LAD)
 Iskemia/infark : ST Elevasi di V1,V2, V3
 Kelainan lain : -
 Kesan :Sinus Rhythm, 85 BPM dengan Infark Anteroseptal dan LVH
Pemeriksaan EKG (3 Maret 2019)
 Pemeriksaan EKG (3 Maret 2019)

 Irama : Sinus Rhythm

 Heart rate : 72 BPM
 Axis : LAD
 Gelombang P : 0,08 ms
 Interval PR : 0,16 – 0,20 ms
 Durasi QRS :0,04 ms
 Hipertrofi: LVH (P terminal di V1 dan LAD)
 Iskemia/infark : ST Elevasi di V1,V2, V3
 Kelainan lain : -
 Kesan :Sinus Rhythm, 85 BPM dengan Infark Anteroseptal dan LVH
Pemeriksaan EKG (4 Maret 2019)
 Pemeriksaan EKG (4 Maret 2019)

 Irama : Sinus Rhythm

 Heart rate : 66 BPM
 Axis : LAD
 Gelombang P : 0,08 ms
 Interval PR : 0,16 – 0,20 ms
 Durasi QRS :0,04 ms
 Hipertrofi: LVH (P terminal di V1 dan LAD)
 Iskemia/infark : ST Elevasi di V2, V3
 Kelainan lain : -
 Kesan :Sinus Rhythm, 66 BPM dengan Infark Anteroseptal dan LVH
Pemeriksaan EKG (5 Maret 2019)
 Pemeriksaan EKG (5 Maret 2019)

 Irama : Sinus Rhythm

 Heart rate : 65 BPM
 Axis : LAD
 Gelombang P : 0,08 ms
 Interval PR : 0,16 – 0,20 ms
 Durasi QRS :0,04 ms
 Hipertrofi: LVH (P terminal di V1 dan LAD)
 Iskemia/infark : T invesi di V2, ST depresi Di V4 V5 V6
 Kelainan lain : -
 Kesan :Sinus Rhythm, 65 BPM dengan Iskemik antero septal LVH
 Foto Thorax

 Kesimpulan
 Corakan vaskular meningkat
 Kedua costofrenicus lancip
 Kedua diafragma licin
 COR: CTR >0,5 ( 71%)

 Kardiomegali dengan oedem

pulmonum
 RESUME
• Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Soehadi Prijonegoro Sragen dengan keluhan sesak
napas. Sesak napas dirasakan sejak 3 hari SMRS. Sesak napas dirasakan terus
menerus bertambah berat dengan aktifitas ringan sampai berat namun tidak
berkurang dengan istirahat. Pasien mengeluh sering terbangun saat tidur serta
membaik dengan penambahan bantal. Pasien mengeluhkan rasa sesak disertai sensasi
terbakar pada dada yang tidak bisa ditunjuk dengan menggunakan jari. Rasa
terbakar menjalar hinga ke punggung dan tangan bagian kiri. Keluhan dada
terasa ampeg dan dada terasa terbakar bertambah berat 1 hari SMRS. Pasien
mengeluh mual (+), muntah (-), BAK dan BAB dalam batas normal

• Dari pemeriksaan fisik didapatkan kondisi umum pasien sakit sedang dan kesadaran
compos mentis (E4V5M6). Tekanan darah pasien 148/89 mmHg, frekuensi nadi
119x/menit reguler dan napas 20x/menit. Pada pemeriksaan perkusi didapatkan
batas jantung dalam batas normal. Dari auskultasi jantung didapatkan bunyi jantung I
dan II dengan intensitas normal, reguler, bising (-). Dari auskultasi pulmo didapatkan
adanya suara ronkhi basah kasar terdengar jelas di seluruh lapang paru. Pada
pemeriksaan abdomen didapatkan hasil supel, nyeri tekan (-) dan tidak terdapat
pembesaran hepar maupun lien. Pada ekstremitas tidak didapatkan adanya oedem
pada ekstremitas inferior.
 Dari pemeriksaan EKG didapatkan hasil Infark Anteroseptal pada tanggal
28 Februari 2019 - 4 Maret 2019, lalu ditemukan tanda iskemik anteroseptal
pada tanggal 5 Maret 2019
 Hasil pemeriksaan laboratorium kesan Anemia normositik normokromik,
leukositosis , limfositosis dengan peningkatan kreatinin, gula darah sewaktu
dan CKMB
 Dari pemeriksaan rontgen thorax didapatkan hasil kesan Kardiomegali dengan
oedem pulmonum
 Dari pemeriksaan Echocardidrafi didapatkan EF 25-30%, LVH ,MR
Moderate, AR mild, MR Mild
DIAGNOSIS

 Diagnosis etiologi : Hipertensi, Penyakit Jantung Koroner

 Diagnosis anatomi : Oklusi di LAD ( Left Arteri Descendent)

 Diagnosis fungsional : STEMI Anterior KILLIP III dengan Edem Pulmo Akut,Decomp
Cordis NYHA IV grade C
 11.Ramipril 1x5mg
Terapi (DPH-0)
12.simvastatin 1x20 mg
1. Rawat inap di ICCU
13.Fargoxin 1x0,25mg
2. Infus Ringer Laktat 20 tpm mikro

3. O2 3-4 lpm nasal kanul

4. Injeksi Furosemid extra 20mg

5. Injeksi Furosemid 5-20mg/jam Syring Pump

6. Injeksi Ceftriaxon 1gram/24 jam

7. Injeksi Ranitidin 50mg/12 jam

8. Spironolakton tab 1x25mg (1-0-0)

9. KSR tab 1x600 mg

10. Simarc 1x2 mg

Evaluasi  Evaluasi keadaan umum dan tanda
vital pasien
 Evaluasi keluhan pasien: sesak
napas  Evaluasi hasil pemeriksaan
laboratorium: profil lipid,
 Evaluasi defisit cairan: elektrolit, ureum, kreatinin, GDS
1000cc/24jam
Plan
 Rontgen thorax

 Echocardiography

Prognosis
 Ad Vitam : dubia ad bonam
 Ad Sanam : dubia ad bonam
 Ad Fungsionam : dubia ad bonam
FOLLOW UP
 26/02 27/02

Keluhan Sesak napas (+), nyeri dada (+), Sesak napas (+), nyeri dada (+), batuk (+),
ampeg dahak (+)

KUVS KU : lemah, CM KU : CM
TD : 96/62 TD : 133/100
HR : 80 HR : 114
RR : 25 RR : 32
T: 36 °C. T: 36 °C
PEMERIKSAAN FISIK Pulmo: SDV (+/+) RBH (+/+) Pulmo: SDV (+/+) RBH (+/+), wheezing (+/
+)

TERAPI Infus Ringer Laktat 20 tpm mikro
O2 3-4 lpm nasal kanul
Injeksi Furosemid 5-20mg/12 jam
Injeksi Ceftriaxon 1gram/24 jam
Injeksi Ranitidin 50mg/12 jam
Spironolakton tab 1x25mg (1-0-0)
KSR tab 1x600 mg
Simarc 1x2 mg
Ramipril 1x5mg
simvastatin 1x20 mg
Fargoxin 1x0,25mg
Infus Ringer Laktat 40 tpm makro
IV Furosemide 200 mg dalam 50 ml NaCl
habis stop -> IV Furosemide 20 mg/8 jam
Inhalasi combivent: NaCl 1 ml: 1 ml /6
jam
Ramipril 1 x 2,5mg
Bisoprolol 1x1,25 mg
Inj. Ceftriaxon 1 gr/24 jam
Inj Ranitidin 50 mg/12 jam
Digoxin 1x0,75 mg
Spironolakton 1x100 mg

PLAN Konsul Urologi

 28/02/19 1/03/19
Keluhan Sesak napas (+), nyeri dada (+), batuk (+) Sesak napas (-), nyeri dada (-), batuk (+)

KUVS KU : CM KU : CM
TD : 86/78 TD : 130/72
HR : 100 HR : 100
RR : 15 RR : 22
T: 36.5 °C. T: 36.5 °C.
PEMERIKSAAN FISIK Pulmo: SDV (+/+) RBH (+/+), Wheezing (+/+) Pulmo: SDV (+/+) RBH (+/+), Wheezing (+/+)

TERAPI Infus Ringer Laktat 20 tpm Infus Ringer Laktat 20 tpm

O2 2-3 lpm nasal kanul
Inj Furosemid 20mg dalam 50 ml NaCl -> habis
lanjut Inj furosemid 20 mg/8 jam
Inhalasi combivent: NaCl / 6 jam
Ramipril 1 x 2,5mg
Bisoprolol 1x1,25 mg
Inj. Ceftriaxon 1 gr/24 jam
Inj Ranitidin 50 mg/12 jam
Digoxin 1x0,25 mg
Spironolakton 1x100 mg
KSR 1X600 mg
Notisil 1x2mg
IV Heparin 1000 iu Syringe Pump (I)
Injeksi fargoxin (ekstra)
O2 2-3 lpm nasal kanul
Inj furosemid 20 mg/8 jam
Inhalasi combivent: NaCl / 6 jam
Ramipril 1 x 2,5mg
Bisoprolol 1x1,25 mg
Inj. Ceftriaxon 1 gr/24 jam
Inj Ranitidin 50 mg/12 jam
Spironolakton 1x100 mg
KSR 1X600 mg
IV Heparin 1000 iu Syringe Pump (II)

PLAN
 2/03/19 3/03/19
Keluhan Sesak napas (+), nyeri dada (-), batuk (-) Sesak napas (-), nyeri dada (-), batuk (+)

KUVS KU : CM KU : CM
TD : 141/80 TD : 130/72
HR : 100 HR : 100
RR : 15 RR : 22
T: 36.5 °C. T: 36.5 °C.
PEMERIKSAAN FISIK Pulmo: SDV (+/+) RBH (-/-), Wheezing (-/-) Pulmo: SDV (+/+) RBH (-/-), Wheezing (-/-)

TERAPI Infus Ringer Laktat 20 tpm Infus Ringer Laktat 20 tpm

O2 2-3 lpm nasal kanul O2 2-3 lpm nasal kanul
Inj furosemid 20 mg/8 jam Inj furosemid 20 mg/8 jam
Inhalasi combivent: NaCl / 6 jam Inhalasi combivent: NaCl / 6 jam
Ramipril 1 x 5mg Ramipril 1 x 5mg
Bisoprolol 1x2,5 mg Bisoprolol 1x2,5 mg
Inj. Ceftriaxon 1 gr/24 jam (IV) Inj. Ceftriaxon 1 gr/24 jam (IV)
Inj Ranitidin 50 mg/12 jam Inj Ranitidin 50 mg/12 jam
Spironolakton 1x100 mg Spironolakton 1x100 mg
KSR 1X600 mg KSR 1X600 mg
IV Heparin 1000 iu Syringe Pump (III) IV Heparin 1000 iu Syringe Pump (III)
Miniaspi 1x320mg --> 1x80mg Miniaspi 1x80mg
CPG 1x300mg ---> 1x75mg CPG 1x75mg
Atrovastatin 1x20mg Atrovastatin 1x20mg

PLAN
 4/03/19 5/03/19

Keluhan Sesak napas (+), nyeri dada (-), batuk (-) Sesak napas (-), nyeri dada (-), batuk (+)

KUVS KU : CM KU : CM
TD : 141/80 TD : 130/72
HR : 100 HR : 100
RR : 15 RR : 22
T: 36.5 °C. T: 36.5 °C.
PEMERIKSAAN FISIK Pulmo: SDV (+/+) RBH (-/-), Wheezing (-/-) Pulmo: SDV (+/+) RBH (-/-), Wheezing (-/-)

TERAPI Infus Ringer Laktat 20 tpm Infus Ringer Laktat 20 tpm

O2 2-3 lpm nasal kanul O2 2-3 lpm nasal kanul
Inj furosemid 20 mg/8 jam Inj furosemid 20 mg/8 jam
Inhalasi combivent: NaCl / 6 jam Inhalasi combivent: NaCl / 6 jam
Ramipril 1 x 5mg Ramipril 1 x 5mg
Bisoprolol 1x2,5 mg Bisoprolol 1x2,5 mg
Inj. Ceftriaxon 1 gr/24 jam (V) Inj. Ceftriaxon 1 gr/24 jam (VI)
Inj Ranitidin 50 mg/12 jam Inj Ranitidin 50 mg/12 jam
Spironolakton 1x100 mg Spironolakton 1x100 mg
KSR 1X600 mg KSR 1X600 mg
IV Heparin 1000 iu Syringe Pump (IV) IV Heparin 1000 iu Syringe Pump (V
Miniaspi 1x320mg --> 1x80mg Miniaspi 1x80mg
CPG 1x300mg ---> 1x75mg CPG 1x75mg
Atrovastatin 1x20mg Atrovastatin 1x20mg

PLAN
 6/03/19 7/03/19

Keluhan Sesak napas (+), nyeri dada (-), batuk (-) Sesak napas (-), nyeri dada (-), batuk (+)

KUVS KU : CM KU : CM
TD : 111/70 TD : 130/72
HR : 100 HR : 100
RR : 15 RR : 22
T: 36.5 °C. T: 36.5 °C.
PEMERIKSAAN FISIK Pulmo: SDV (+/+) RBH (-/-), Wheezing (-/-) Pulmo: SDV (+/+) RBH (-/-), Wheezing (-/-)

TERAPI Infus Ringer Laktat 20 tpm Infus Ringer Laktat 20 tpm

O2 2-3 lpm nasal kanul O2 2-3 lpm nasal kanul
Inj furosemid 20 mg/24 jam Inj furosemid 20 mg/8 jam
Inhalasi combivent: NaCl / 6 jam Inhalasi combivent: NaCl / 6 jam
Ramipril 1 x 5mg Ramipril 1 x 5mg
Bisoprolol 1x5 mg Bisoprolol 1x2,5 mg
Inj Ranitidin 50 mg/12 jam Inj Ranitidin 50 mg/12 jam
Spironolakton 1x100 mg Spironolakton 1x100 mg
KSR 1X600 mg KSR 1X600 mg
Miniaspi 1x80mg Miniaspi 1x80mg
CPG 1x75mg CPG 1x75mg
Atrovastatin 1x20mg Atrovastatin 1x20mg

PLAN
TERIMA KASIH