MEMBERIKAN MOTIVASI DAN MENGINGATKAN PELAKSANAAN KEPATUHAN PPI RUANGAN PADA SETIAP PERSONIL DI

UNIT KERJANYA MASING-MASING

TAHUN 2019
RUANG :
BULAN :
Beri tanda √ pada kolom angka sesuai hasil motivasi yang disampaikan
TGL Nama Petugas Kewaspadaan Tanda Tangan
Kewaspadaan Standar
Transmisi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Petugas IPCLN

Keterangan :

1. Hand Hygiene

2. Kepatuhan alat pelindung diri

3. Manajemen limbah

4. Pengendalian lingkungan

5. Perawatan peralatan pasien

6. Pengelolaan linen

7. Perlindungan kesehatan petugas

8. Penempatan pasien

9. Etika batuk

10. Penyuntikan yang aman

11. Praktek lumbal fungsi

12. Transmisi airborne/udara

13. Transmisi kontak

14. Transmisi droplet/percikan

Wonogiri,
IPCN IPCLN
MEMONITOR KEPATUHAN PETUGAS KESEHATAN YANG LAIN DALAM PENERAPAN
KEWASPADAAN ISOLASI
TAHUN 2019
RUANG :
BULAN :
TGL Nama Petugas Tindakan Temuan dalam menjalankan Tindak Lanjut
Kewaspadaan Isolasi

KEWASPADAAN ISOLASI

1. Hand Hygiene

2. Kepatuhan alat pelindung diri

3. Manajemen limbah

4. Pengendalian lingkungan

5. Perawatan peralatan pasien

6. Pengelolaan linen

7. Perlindungan kesehatan petugas

8. Penempatan pasien

9. Etika batuk

10. Penyuntikan yang aman

11. Praktek lumbal fungsi

12. Transmisi airborne/udara

13. Transmisi kontak

14. Transmisi droplet/percikan

IPCLN
 LAPORAN KECURIGAAN HAIs PADA PASIEN
TAHUN 2019
RUANG :
BULAN :
TGL NAMA PASIEN NOMOR RM INDIKATOR TGL OP TGL PASANG TGL LEPAS TGL LAPOR TGL HAIs KETERANGAN
ALAT ALAT
IDO ISK VAP IADP PLEBITIS DECUBITUS

Wonogiri,
IPCN IPCLN
 MEMANTAU PELAKSANAAN PENYULUHAN BAGI PASIEN, KELUARGA DAN PENGUNJUNG
SERTA KONSULTASI PROSEDUR YANG HARUS DILAKSANAKAN
TAHUN 2019

RUANG
BULAN
Beri tanda √ pada kolom angka sesuai penyuluhan yang disampaikan
TGL NAMA PETUGAS KONSULTASI
YG MEMBERI NAMA YANG DIBERI PENYULUHAN PROSEDUR YG HARUS KEWASPADAAN STANDAR KEWASPADAAN TANDA TANGAN
PENYULUHAN DILAKSANAKAN TRANSMISI

PASIEN KELUARGA PENGUNJUNG YG DIBERI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 PETUGAS PENYULUHAN

Keterangan :

1. Hand Hygiene

2. Kepatuhan alat pelindung diri

3. Manajemen limbah

4. Pengendalian lingkungan

5. Perawatan peralatan pasien

6. Pengelolaan linen

7. Perlindungan kesehatan petugas

8. Penempatan pasien

9. Etika batuk

10. Penyuntikan yang aman

11. Praktek lumbal fungsi

12. Transmisi airborne/udara

13. Transmisi kontak

14. Transmisi droplet/percikan

Wonogiri,

IPCN IPCLN