A. IDENTITAS
1. Nama Pengawas : ..............................................................................
2. NIP : ..............................................................................
3. Pangkat, Gol. Ruang : ..............................................................................
4. Pangkat /Gol. Ruang/ Jabatan : ..............................................................................
5. TMT Pengawas Sekolah : ..............................................................................
6. Masa Kerja : ..............................................................................
7. Jenis Kelamin : ..............................................................................
8. Pendidikan Terakhir : ..............................................................................
9. Bidang Pengawasan : ..............................................................................
10. Unit Kerja : ..............................................................................
B. IDENTITAS INSTANSI
1. Nama Sekolah : ..............................................................................
2. NPSN : ..............................................................................
3. Telp./ E-Mail : ..............................................................................
4. Desa/ Kelurahan : ..............................................................................
5. Kecamatan : ..............................................................................
Orientasi Pelayanan
SKOR
No INDIKATOR
0 1 2
1 2 3 4 5
Kepala Sekolah bertingkah laku sopan terhadap semua peserta didik, orang tua, dan guru
1 teman sejawat.
Kepala Sekolah ramah dalam berkomunikasi terhadap semua peserta didik, orang tua,
2 dan guru teman sejawat.
3 Kepala Sekolah berpenampilan bersih.
SKOR
No INDIKATOR
0 1 2
1 2 3 4 5
Kepala Sekolah berperilaku baik dalam menjalankan profesinya
1 sesuai dengan kode etik sebagai Kepala Sekolah.
2 Kepala Sekolah memanfaatkan waktu luang secara produktif terkait dengan tugasnya.
Kepala Sekolah memberikan kontribusi positif terhadap
3 peningkatan prestasi belajar peserta didik dengan memberdayakan seluruh potensi
sekolah.
4 Kepala Sekolah memberikan kontribusi positif terhadap pengembangan sekolah.
Komitmen
SKOR
No INDIKATOR
0 1 2
1 2 3 4 5
Kepala Sekolah melaksanakan prinsip-prinsip Pancasila sebagai dasar ideologi dalam
1 menjalankan tugasnya.
2 Kepala Sekolah menjunjung tinggi persatuan dan kesatuan bangsa (NKRI).
Kepala Sekolah menunjukkan apresiasi dan toleransi terhadap keberagaman budaya,
3 suku, ras, dan agama.
Kepala Sekolah mengutamakan kepentingan tugas jabatan di atas kepentingan pribadi,
4 kelompok dan/atau golongan.
Kepala Sekolah bekerja keras untuk meningkatkan prestasi belajar peserta didik dengan
5 memberdayakan seluruh potensi sekolah.
6 Kepala Sekolah bekerja keras tanpa diminta untuk kemajuan satuan pendidikan
Kepala Sekolah melakukan tugas jabatannya dan menerima tanggungjawab lebih
7 daripada yang seharusnya diemban
Disiplin
SKOR
No INDIKATOR
0 1 2
1 2 3 4 5
2 Kepala Sekolah mengelola tugas sekolahnya tepat waktu sesuai dengan beban kerjanya.
Kepala Sekolah meminta ijin dan memberitahu lebih awal, dengan memberikan
3 alasan dan bukti yang sah jika tidak dapat melaksanakan tugas jabatannya.
4 Kepala Sekolah menyelesaikan tugas lain yang mendukung tupoksinya
Kepala sekolah memiliki rasa kebermilikan dan memelihara sarana dan prasarana
5 sekolah untuk kepentingan pelaksanaan tugas.
6 Kepala sekolah memberi contoh tentang menjaga kebersihan lingkungan sekolah.
Kerjasama
SKOR
No INDIKATOR
0 1 2
1 2 3 4 5
Kepala Sekolah mengembangkan kerjasama dan membina kebersamaan dengan guru
1 teman sejawat.
Kepala Sekolah menghormati dan menghargai guru
2 teman sejawat sesuai dengan kondisi dan keberadaan masing-masing.
Kepala Sekolah mendiskusikan data dan informasi tentang kemajuan, kesulitan, dan
3 potensi peserta didik baik dalam pertemuan formal kepada guru teman sejawat untuk
kepentingan peserta didik.
Kepala Sekolah berkomunikasi dengan masyarakat sekitar untuk kemajuan
4 sekolah, dan berperanserta secara aktif dalam kegiatan sosial di masyarakat.
Kepala Sekolah bersedia menerima masukan dari peserta didik, orang tua, guru
5 teman sejawat untuk kemajuan prestasi belajar peserta didik dan perkembangan sekolah.
Kepala Sekolah menerima dan melaksanakan keputusan yang telah disepakati terkait
6 dengan bidang tugas jabatan.