FORM PENCATATAN MTBS (Balita Dan Bayi Muda)
FORM PENCATATAN MTBS (Balita Dan Bayi Muda)
PENILAIAN TINDAKAN /
KLASIFIKASI
( Lingkari semua gejala yang ditemukan ) PENGOBATAN
MEMERIKSA IKTERUS
• Kuning timbul pada hari pertama setelah lahir ( < 24 jam )
• Kuning ditemukan pada umur 24 jam sampai dengan 14 hari
• Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari
• Kuning sampai telapak tangan atau telapak kaki
• Kuning tidak sampai telapak tangan atau telapak kaki
MEMERIKSA STATUS IMUNISASI ( Lingkari yang dibutuhkan hari ini ) Imunisasi yg diberikan
HB-0 ___ BCG ___ Polio-1 ___ ______________
( ……………………………. )
FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN
Tanggal Kunjungan : _____________ Alamat : ___________________________________
Nama Anak : ______________ L / P Nama Ibu : ____________________
Umur : __ Tahun __ Bulan BB : _____ kg PB/TB : _____ cm Suhu : _____oC
Anak sakit apa?______________________________________ Kunjungan Pertama ___ Kunjungan Ulang ___
PENILAIAN TINDAKAN /
KLASIFIKASI
( Lingkari semua gejala yang ditemukan ) PENGOBATAN
• Sudah berapa lama ? ____ hari • Lihat dan periksa adanya kaku kuduk
• Jika lebih dari 7 hari, apakah • Lihat adanya penyebab lain dari demam
demam terjadi setiap hari ? • Lihat adanya tanda-tanda Campak saat ini :
• Apakah pernah sakit malaria - Ruam kemerahan di kulit yg menyeluruh
atau minum obat malaria ? DAN
• Apakah anak sakit campak - Terdapat salah satu tanda berikut :
dalam 3 bulan terakhir ? batuk, pilek, mata merah
LAKUKAN TES MALARIA jika tidak ada klasifikasi berat di daerah endemis malaria
tinggi dan di daerah endemis malaria rendah (jika tidak ada penyebab pasti demam)
MEMERIKSA ANEMIA
• Lihat adanya kepucatan pada telapak tangan, apakah tampak - Sangat pucat ?
- Agak pucat ?
Nama Jelas & Tanda Tangan Pemeriksa : Nasihati kapan kembali segera
Kunjungan Ulang : _____ hari
FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN
PENILAIAN TINDAKAN /
KLASIFIKASI
( Lingkari semua gejala yang ditemukan ) PENGOBATAN
• Sudah berapa lama ? ____ hari • Lihat dan periksa adanya kaku kuduk
• Jika lebih dari 7 hari, apakah • Lihat adanya tanda-tanda Campak saat ini :
demam terjadi setiap hari ? - Ruam kemerahan di kulit yg menyeluruh
• Apakah pernah sakit malaria DAN
atau minum obat malaria ? - Terdapat salah satu tanda berikut :
• Apakah anak sakit campak batuk, pilek, mata merah
dalam 3 bulan terakhir ?
LAKUKAN TES MALARIA jika tidak ada klasifikasi berat di daerah endemis malaria
tinggi dan di daerah endemis malaria rendah (jika tidak ada penyebab pasti demam)
MEMERIKSA ANEMIA
• Lihat adanya kepucatan pada telapak tangan, apakah tampak - Sangat pucat ?
- Agak pucat ?
Nama Jelas & Tanda Tangan Pemeriksa : Nasihati kapan kembali segera
Kunjungan Ulang : _____ hari
( ………………………………. )