BIODATA CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

FORMASI TAHUN ANGGARAN 2019

DATA PRIBADI

NOMOR PESERTA

JABATAN SESUAI FORMASI YANG

DILAMAR
UNIT KERJA SESUAI FORMASI YANG
DILAMAR

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK)

NAMA LENGKAP (Tulis Dengan Gelar)

TEMPAT LAHIR (Nama Kabupaten/Kota)

TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN PRIA / WANITA*)

STATUS PERKAWINAN BELUM KAWIN / KAWIN / JANDA / DUDA *)

AGAMA

ALAMAT

Kode Pos :

NOMOR TELP. / HANDPHONE

KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI FORMASI

JENJANG / JURUSAN

NOMOR IJAZAH

TANGGAL LULUS

NAMA LEMBAGA PENDIDIKAN

RIWAT PENDIDIKAN SAMPAI PENDIDIKAN TERAKHIR SESUAI FORMASI YANG DILAMAR

TANGGAL
JENJANG *)
JURUSAN NOMOR IJAZAH NAMA LEMBAGA
LULUS

SEKOLAH DASAR

SLTP SEDERAJAT

SLTA SEDERAJAT

DIPLOMA I

DIPLOMA II

DIPLOMA III

DIPLOMA IV / S.1

S.2

S.3
 DATA PENDUKUNG LAINNYA

SURAT KETERANGAN SEHAT TGL : NAMA DOKTER :

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA NO : TGL :

SURAT KETERANGAN CATATAN

NO : TGL :
KEPOLISIAN

JUMLAH MASA
KEPUTUSAN PENGANGKATAN
INTANSI MULAI DAN SAMPAI KERJA

TAHUN BULAN NOMOR TANGGAL

*) Coret yang tidak perlu / Tidak digunakan Tasikmalaya, ................................................

**) Boleh Diketik Ulang / ditulis tangan menggunakan huruf kapital
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

( ........................................................ )