Bandung, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., 20. .

Nomor : Yth. Walikota

Sifat : d. m. Kepala Dinas Tata Ruang dan Cipta
Karya
Lampiran : 1 (satu) berkas Kota Bandung
Perihal : Salinan IMB Jln. Cianjur No. 34
Di
BANDUNG
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Pemohon
a. Nama Pemohon : Udin Syaefudin Saud
b. Alamat : BTN Ciheuleut B1 No. 10
Rt 38/RW 13, Pasirkareumbi, Subang
c. Tempat/Tanggal Llahir : Subang/12-06-1953
d. Nomor KTP : 3243031206530008
e. Pekerjaan Pemohon : Dosen
f. Lampiran Permohonan ini
a. Surat Keterangan Kehilangan dari Polres
b. Fotokopi KTP
c. Fotokopi bukti pembayaran PBB terakhir
d. Fotokopi Sertifikat Tanah

Dengan ini memohon untuk menyalin salinan IMB rumah saya yang terletak di
Perumahan Buah Batu Regensi G2-25

Demikian pemohonan ini saya ajukan untuk dapat di proses sebagaimana ketentuan yang
berlaku. Dan saya bertanggung jawab secara penuh atas salinan IMB yang saya mohon.

Pemohon

(Udin Syaefudin Saud)