DATA PENGKAJIAN

Ruang : Geriatri Lantai Dasar

Waktu Pengambilan Data : Senin, 19 oktober 2020 pukul 14.00

1. Biodata Klien
Pasien Ny. S usia 73 tahun dengan diagnose medis Acites
2. Keluhan Utama
Pasien mengeluh perut membesar,terasa mbeseseg,nafsu makan turun

3. Riwayat Penyakit Sekarang

1 bulan yang lalu pasien mengeluh perut mbeseseg,tidak bisa tidur,tidur hanya 1-2 jam
setiap hari karena perut tidak nyaman,perut terasa mual dan sebah,Pasien sudah dilakukan
pemeriksaan Laboratorium lengkap dan USG Abdomen.
Rencana akan dilakukan MSCT Abdomen dengan kontras tunggu perbaikan KU dan hasil
Ureum Creatinin turun dulu

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien riwayat mondok di RS Elizabeth cairan perut berkurang dengan obat kemudian di
rujuk ke RS Kariadi Semarang.
Riwayat sakit Hipertensi (+) DM (- )

6 .Data Penunjang
a. Diit lunak Rendah Garam
b. Hasil USG Abdomen : Hepatomegali bernodul
c. Hasil pemeriksaan Laboratorium : HB : 12,9 g/dl ,Trombosit ; 504 Rb ,GDS : 81
,SGOT ; 185.SGPT : 63,Alkali Phospatase : 281,Gamma GT : 121,Bilirubin Total :
2,96,Bilirubin Direct : 1,60,Bilirubin Indirect ; 1,36,Albumin: 3,4 ,Ureum :
146,Creatinin : 1,92 , HbsAg : positif.
d. Terapi yang diberikan:
- Infus Triofusin : 12 Tpm.
- UDCA 250 mg / 12 jam .
- Spironolacton 100 mg / 24 jam.
 TUTORIAL KELOMPOK 19 (Istirahat)
Kasus: Acites
1. Problem
Ny. S usia 73 tahun dengan diagnose medis acites
DS:
- Pasien mengeluh perut membesar, terasa, mbeseseg, nafsu makan menurun
- pasien mengatakan tidak bisa tidur, tidur hanya 1 – 2 jam setiap hari karena
perut tidak nyaman, perut terasa mual dan sebah
DO:
- Hasil USG Abdomen terlihat hepatomegali bermodul
2. Hypotesis
Gangguan pola tidur
Hipervolemi
3. Mekanisme
(1)
- berdasarkan kasus Ny. S mempunyai riwayat sakit hipertensi
- hipertensi menyebabkan volume plasma darah menurun. Hal ini akan
menyebabkan peningkatan neurohumoral ginjal
- neurohumoral merangsang vasokonstriksi ateriol. Sehingga, terjadi peningkatan
reabsorbsi garam & air. Sehingga menyebabkan perut membesar yang berisi
cairan (Asites)
(Dari pathways tersebut dapat diangkat menjadi diagnose hipervolemia)
(2)
- Perut yang membesar berisi cairan (asites) menyebabkan penekanan diafragma
sehingga perut terasa mbeseseg dan sebah
- Tidur menjadi terganggu karena tidak nyaman. Hanya tidur 1-2 jam sehari
(Dapat diangkat masalah keperawatan pola tidur)
4. More Info
a. Diit lunak rendah garam
b. Hasil USG Abdomen: Heparomegali bernodul
c. Hasil pemeriksaan labooratorium:
 - Hb: 12,9 g/dL
- Trombosit: 504.000
- GDS: 81
- SGOT: 185
- SGPT: 63
- Alkali Phospatase: 281
- Gamma GT: 1,36
- Albumin: 3,4
- Ureum: 146
- Creatinin: 1,92
- HbsAg: Positif
d. Terapi yang diberikan
- Infus Triofusin: 12 Tpm
- UDCA 250 mg/ 12 jam
- Spironolacton 100 mg/ 24 jam
5. Don’t Know
a. Kenapa perut pasien terasa mbeseseg dan mual?
b. Mengapa pada kasus akan dilakukan MSCT Abdomen dengan kontras?
c. Mengapa rencana dilakukan MSCT Abdomen dengan kontras ditunda sampai perbaikan
keluhan umum dan Hasil ureum creatinin turun dulu?
d. Apa makna dan fungsi terapi yang diberika pada pasien?

6. Learning Issue
a. Perut yang membesar berisi cairan (asites) menyebabkan penekanan pada diafragma
sehingga perut terasa mbeseseg dan sebah
b. untuk mengetahui secara pasti penyebab gangguan ppada organ abdomen agar
mendapatkan gambaran dimensi dari daerah abdomen dan pembuluh darah yang ada di
sekitarnya
c. MSCT gunanya yaitu untuk mengetahui secara pasti penyebab gangguan pada organ
abdomen agar mendapatkan gambaran dimensi dari daerah abdomen dan pembuluh
darah yang ada disekitarnya, lalu pada kasus kenapa ditunda terlebih dahulu, karena
 jika KU dan ureum creatinin belum menurun maka pemeriksaan MSCT tidak akan
optimal.
pemberian kontras pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal juga dapat memperburuk
gangguan tersebut, jika tidak menunggu hasil ureum kreatinin turun dapat
mengakibatkan gagal ginjal
d. - infuse triofusin: digunakan untuk memenuhi kebutuhan energy total dan parsial,
vitamin dan elektrolit yang diberikan lewat infuse
- UDCA: digunakan untuk mengobati penyakit hepatitis, dikarenakan pasien HbsAg
positif
- spironolacton: obat untuk mengobati tekanan darah tinggi, obat ini bekerja dengan
cara menghambat penyerapan garam berlebih dalam tubuh dan menjaga kadar kalium
darah agar tidak terlalu rendah, jadi tekanan darah dapat ditekan

7. Problem Soving
a. Analisa data
DATA DS DAN DO PROBLEM ETIOLOGI
DS: Gangguan Pola Tidur Kurang kontrol tidur
- Pasien mengatakan sulit (D.0055)
tidur, tidur hanya 1-2
jam sehari
- Pasien mengatakan perut
tidak nyaman
- Mual dan sebah

DO:
- Perut pasien terlihat
membesar
- Pasien terlihat tidak
nyaman
- Pasien mengatakan
nafsu makan menurun
DS: Hipervolemia Kelebihan asupan cairan
 - Pasien mengatakan perut
membesar
- Pasien mengatakan perut
terasa mbeseseg
DO:
- Perut klien terlihat
membesar
- Hasil USG:
Hepatomegai bernodul
- Hb: 12,9 g/dL

DS: Gangguan rasa nyaman Gejala penyakit ( Asites)

-Pasien mengeluh tidak
nyaman
-Pasien mengatakan
mengeluh sulit tidur
DO:
-gelisah
-postur tubuh berubah

b. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pola tidur b.d Kurang kontrol tidur (D.0055)
2. Hipervolemia b.d Kelebihan asupan cairan (D. 0022)
3. Gangguan rasa nyaman b.d gejala penyakit ( asites) (D.0074)
c. Intervensi

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan pola Setelah dilakukan tindakan Dukungan Tidur (I. 05174)
tidur b.d Kurang keperawatan selama 1x24 jam Observasi:
kontrol tidur (D. klien diharapkan gangguan - Identifikasi pola aktivitas dan
0055) pola tidur Ekspektasi tidur
 membaik (L.05045), dengan - identifikasi faktor pengganggu
kriteria hasil: tidur (fisik atau psikologis)
a. keluhan sulit tidur
menurun Terapeutik:
- Modifikasi lingkungan (mis.
pencahayaan, kebisingan, suhu,
matras, dan tempat tidur)
-Tetapkan jadwal tidur rutin
Edukasi:
- Jelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit
- anjurkan menepati kebiasaan
waktu tidur

Kolaborasi: -

Hipervolemia b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipervolemia (I.

Kelebihan asupan keperawatan selama 1x24 jam 03144)
cairan (D.0022) klien diharapkan Observasi:
hipervolemia Ekspektasi - Monitor tanda hemokonsentrasi
meningkat (L.03020), dengan (mis. kadar natrium, BUM,
kriteria hasil: hematokrit, berat jenis urine)
a. asupan makanan
meningkat Terapeutik:
b. asites menurun - Timbang berat badan setiap hari
c. tekanan darah pada waktu yang sama
membaik - batasi asupan cairan dan garam

Edukasi:
- Anjurkan melapor jika haluaran
urin < 0,5 mL/Kg/Jam dalam 6
 jam
- Ajarkan cara membatasi cairan

Edukasi:
- Kolaborasi pemberian diuretik
Gangguan rasa Setelah dilakukan tindakan Pengaturan posisi ( I.01019)
nyaman b.d gejala keperawatan selama 1x24 jam Observasi:
penyakit ( asites) klien diharapkan kenyamanan - Monitor status oksigenasi
(D.0074) meningkat (L.08064), dengan sebelum dan sesudah mengubah
kriteria hasil: posisi
a. Kesejahteraan fisik - Monitor alat traksi agar selalu
meningkat cepat
b. Kesejahteraan
psikologis meningkat Terapeutik:
c. Rileks meningkat - Tempatkan pada posisi
d. Keluhan tidak nyaman terapeutik
menurun - Atur posisi tidur yang dissukai,
jika tidak kontraindikasi
Edukasi:
- Informasikan saat akan
dilakukan perubahan posisi
- Ajarkan cara menggunkaan
postur yang baik dan mekanika
tubuh yang baik selama
meelakukan perubahan posisi
Edukasi:
Kolaborasi pemberian
premedikasi sebelum mengubah
posisi, jika perlu

e. Implementasi
No. Dx TGL/ JAM TINDAKAN RESPON PS TTD& NAMA
1. 19/10/2020 1. membantu mengubah posisi yang 1. pasien
10.00 nyaman kooperative
2. menganjurkan klien untuk tidur 2. klien dalam
dan rileksasi sebelum tidur posisi yang
nyaman dan
mulai
memejamkan
mata
2. 19/10/2020 1. Mengedukasi pasien untuk 1. Pasien
12.00 melakukan tirah baring mengikuti dan
koperatif.
2. Mengukur balance cairan intake 2. Pasien
output terlihat tenang
dan menerima
tindakan
tersebut
3. Mengkaji tekanan darah pada 3. Pasien
klien tampak tenang
4. Kolaborasi pemberian 4. Pasien
furosemide secara intravena menerima
tindakan
tersebut
3. 19/10/2020 1. Mengobservasi gangguan rasa 1. pasien
13.00 nyaman menunjukkan
2. meninggikan bagian kepala ke arah perut
tempat tidur, posisi semi fowler 2. pasien
3. Pertahankan istirahat ketika menerima
pasien mengalami gangguan rasa tindakan yang
nyaman pada abdomen dilakukan
4. kolaborasi dengan tim medis 3. pasien
untuk mengurangi asupan natrium melakukan apa
 dan cairan sesuai program terapi yang dianjurkan
4. pasien
menerima
pemberian
asupan natrium
dan cairan
sesuai program
terapi

f. Evaluasi
No. DX WAKTU EVALUASI TTD&NAMA
(TGL/JAM)
1. 19/10/2020 S: -
10.00 0: pasien tampak memejamkan mata
A: masalah nelum teratasi
P: intervensi mengatur pola tidur dilanjutkan
2. 19/10/2020 S : Pasien mengatakan perut agak mengecil
O : Asites pada perut mulai mengecil
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3. 19/1/2020 S: pasien mengatakan rasa tidak nyaman
13.00 berkurang
O: KU sadar, pasien memberikan respon
nyaman
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi posisi semi fowler dan
mempertahankan istirahat di lanjutkan