APLIKASI EBN

MANAJEMEN PERAWATAN KRITIS PADA PASIEN DENGAN

CEDERA KEPALA BERAT

Disusun Oleh:
SHINTA MAYANG SARI
G3A020068

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Trauma kepala berat adalah trauma kepala yang mengakibatkan
penurunan kesadaran dengan skor GCS 3-8, mengalami amnesia > 24 jam.
Trauma kepala merupakan penyebab kematian dan kecacatan utama pada
kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu
lintas (Mansjoer, 2011).
Tanda dan gejala yang paling sering muncul pada cedera kepala
berat diantaranya; merasa lemah, lesu, lelah, hilang keseimbangan,
perubahan tekanan darah, perubahan frekuensi jantung, mual, muntah dan
kehilangan kesadaran. Sedang komplikasi trauma kepala berat dapat
meliputi: perdarahan intra kranial, kejang, parese saraf kranial, meningitis,
infeksi, edema serebri, kebocoran cairan serebrospinal. Diagnosa
keperawatan yang lazim muncul pada pasien TKB adalah:1.Resiko
ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan edema
serebral, peningkatan tekanan intra kranial, 2. Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan gangguan/kerusakan pusat pernafasan di medula
oblongata/cedera jaringan otak.
Berdasarkan latar belakang tersebut di atas, maka penulis tertarik
untuk melakukan aplikasi evidence based practice nursing pada pasien
dengan trauma kepala berat.
B. Tujuan ( TIU Dan TIK )
1. Tujuan Umum
Melaporkan pengelolaan kasus dan aplikasi evidence based practice
nursing dengan trauma kepala.

2. Tujuan Khusus
Tujuan khusus penulisan adalah diharapkan penulis mampu :
a. Mendeskripsikan konsep dasar trauma kepala berat
b. Mendeskripsikan asuhan keperawatan trauma kepala berat
c. Melakukan asuhan keperawatan pada pasien trauma kepala berat
 d. Mahasiswa mampu menerapkan evidence based practice nursing
Heimlich maneuver pada pasien dengan trauma kepala berat
e. Melakukan evaluasi hasil aplikasi evidence based practice nursing
C. Metode Penulisan
1. Metode kepustakaan
Yaitu dengan mengumpulkan referensi dari beberapa buku seperti
buku keperawatan kritis, sdki, dll.
2. Media internet
Yaitu bersumber dari internet yang relevan dengan asuhan
keperawatan kritis pasien trauma kepala berat dan berbagai jurnal
inertnasional mengenai asuhan keperawatan dan penanganan pada
pasien trauma kepala berat.
D. Sistematika Penulisan
Berdasarkan dari hasil penyusunan ini, disini penyusun mebuat sistematika
penulisan yang dimulai dari :
BAB I : Pendahuluan
Yang terdiri dari, latar belakang, tujuan ( TIU Dan TIK ), metode
penulisan, dan sistematika penulisan.
BAB II : Konsep Dasar
Terdiri dari konsep penyakit dan konsep asuhan keperawatan
BAB III : Resume Askep
Terdiri dari pengkajian fokus, diagnosa keperawatan, pathways
keperawatan kasus, fokus intervensi, implementasi keperawatan.
BAB IV : Aplikasi Jurnal Evidence Based Nursing Riset
Terdiri dari identitas klien, data fokus pasien, diagnosa keperawatan yang
berhubungan dengan jurnal evidence based nursing, evidence based
nursing practice yang diterapkan pada pasien, analisa sintesa justifikasi /
alasan penerapan evidence based nursing practice, landasan teori terkait
penerapan penerapan evidence based nursing practice.
BAB V : Pembahasan
Yang terdiri dari justifikasi pemilihan tindakan berdasarkan evidence
based nursing practice, mekanisme penerapan evidence based nursing
practice pada kasus, hasil yang dicapai, kelebihan dan kekurangan atau
hambatan yang ditemui selama aplikasi evidence based nursing practice.
BAB VI : Penutup
Terdiri dari simpulan dan saran.
 BAB II
KONSEP DASAR
A. Konsep Penyakit
1. Pengertian
Trauma kepala berat adalah trauma kepala yang mengakibatkan
penurunan kesadaran dengan skor GCS 3-8, mengalami amnesia > 24
jam (Haddad, 2012). Menurut Brain Injury Association Of America
(2009), trauma kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan
bersifat congenital atau degenerative, tetapi disebabkan oleh benturan
fisik dari luar yang dapat mengakibatkan kerusakan kemampuan
kognitif maupun fisik.
2. Etiologi
Trauma kepala dapat disebabkan oleh beberapa peristiwa, diantaranya:
a. Kecelakaan lalu lintas.
b. Benturan pada kepala.
c. Jatuh dari ketinggian dengan dua kaki.
d. Menyelam di tempat yang dalam.
e. Olahraga yang keras.
f. Anak dengan ketergantungan.
Cedera pada trauma capitis dapat terjadi akibat tenaga dari luar (Arif
Musttaqin, 2008) berupa:
a. Benturan/jatuh karena kecelakaan
b. Kompresi/penetrasi baik oleh benda tajam, benda tumpul, peluru
dan ledakan panas. Akibat cedera ini berupa memar, luka jaringan
lunak, cedera muskuloskeletal dan kerusakan organ.
3. Tanda Gejala
Tanda gejala pada TKB adalah:
a. Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih
b. Kebingungan
c. Iritabel
d. Pucat
 e. Mual dan muntah
f. Pusing kepala
g. Terdapat hematoma
h. Kecemasan
i. Sukar untuk dibangunkan
j. Bila fraktur, mungkin adanya cairan serebrospinal yang keluar dari
hidung (rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang
temporal.
4. Patofisiologi
Fase pertama kerusakan serebral paska terjadinya trauma kepala
ditandai oleh kerusakan jaringan secara langsung dan juga gangguan
regulasi peredaran darah serta metabolisme otak. Pola ischaemia-like
ini menyebabkan asumsi asam laktat sebagai akibat dari terjadinya
glikolisis anaerob. Selanjutnya, terjadi peningkatan permeabilitas
pembuluh darah diikuti dengan pembentukan edema. Akibat
berlangsungnya metabolisme anaerob, sel-sel otak kekurangan
cadangan energy yang turut menyebabkan kegagalan pompa ion di
membrane sel yang bersifat energy-dependent (Werner dan Engelhard,
2007). Fase kedua dapat dijumpai depolarisasi membrane terminal
yang diikuti dengan pelepasan neurotransmitter eksitatori (glutamate
dan asparat) yang berlebihan (Werner dan Engelhard, 2007).
Patofisiologi cedera kepala dapat terbagi atas dua proses yaitu cedera
kepala primer dan cedera kepala sekunder, cedera kepala primer
merupakan suatu proses biomekanik yang terjadi secara langsung saat
kepala terbentur dan dapat memberi dampak kerusakan jaringan otat.
Pada cedera kepala sekunder terjadi akibat dari cedera kepala primer,
misalnya akibat dari hipoksemia, iskemia dan perdarahan. Perdarahan
cerebral menimbulkan hematoma misalnya pada epidural hematoma,
berkumpulnya antara periosteun tengkorak dengan durameter, subdural
hematoma akibat berkumpulnya darah pada ruang antara durameter
dengan subaraknoid dan intra cerebral, hematoma adalah
 berkumpulnya darah didalam jaringan cerebral. Kematian pada
penderita cedera kepala terjadi karena hipotensi karena gangguan
autoregulasi, ketika terjadi autoregulasi menimbulkan perfusi jaringan
cerebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak (Tarwoto, 2007).
5. Pathway’s
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian Kegawatdaruratan :
a. Primary survey
1) Airway dan Cervical control
Hal pertama yang dinilai adalah kelancaran airway. Meliputi
pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas yang dapat
disebabkan benda asing, fraktur tulang wajah, fraktur
mandibula atau maksila, fraktur larinks atau trachea. Dalam hal
ini dapat dilakukan “chinlift” atau “jaw thrust”. Selama
memeriksa dan memperbaiki jalan nafas, harus diperhatikan
bahwa tidak boleh dilakukan ekstensi, fleksi atau rotasi dari
leher.
2) Breathing dan Ventilation
Jalan nafas yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik.
Pertukaran gas yang terjadi pada saat bernafas mutlak untuk
pertukaran oksigen dan mengeluarkan karbon dioksida dari
tubuh. Ventilasi yang baik meliputi:fungsi yang baik dari paru,
dinding dada dan diafragma.
3) Circulation dan Hemorrhage control
a) Volume darah dan Curah jantung
Kaji perdarahan klien. Suatu keadaan hipotensi harus
dianggap disebabkan oleh hipovelemia. 3 observasi yang
dalam hitungan detik dapat memberikan informasi
mengenai keadaan hemodinamik yaitu kesadaran, warna
kulit dan nadi.
b) Kontrol Perdarahan
4) Disability
Penilaian neurologis secara cepat yaitu tingkat kesadaran,
ukuran dan reaksi pupil.
 5) Exposure dan Environment control
Dilakukan pemeriksaan fisik head toe toe untuk memeriksa
jejas.
b. Secondary Survey
1) Kepala
Kelainan atau luka kulit kepala dan bola mata, telinga bagian
luar dan membrana timpani, cedera jaringan lunak periorbital
2) Leher
Adanya luka tembus leher, vena leher yang mengembang
3) Neurologis
Penilaian fungsi otak dengan Glasgow Coma Score (GCS)
4) Dada
Pemeriksaan klavikula dan semua tulang iga, suara nafas dan
jantung, pemantauan EKG
5) Abdomen
Kaji adanya luka tembus abdomen, pasang NGT dengan
trauma tumpul abdomen
6) Pelvis dan ekstremitas
Kaji adanya fraktur, denyut nadi perifer pada daerah trauma,
memar dan cedera yang lain
7) Aktivitas/istirahat
Gejala : Merasa lelah, lemah, kaku, hilang keseimbangan.
Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese,
puandreplegia, ataksia, cara berjalan tidak tegang.
8) Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah (hipertensi) bradikardi,
takikardi.
9) Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, angitasi, bingung, depresi
dan impulsif.
10) Makanan/cairan
Gejala : Mual, muntah dan mengalami perubahan selera.
Tanda : muntah, gangguan menelan.
11) Eliminasi
Gejala : Inkontinensia, kandung kemih atau usus atau
mengalami gangguan fungsi.
12) Neurosensori
Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia, vertigo,
sinkope, kehilangan pendengaran, gangguan pengecapan dan
penciuman, perubahan penglihatan seperti ketajaman.
Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan
status mental, konsentrasi, pengaruh emosi atau tingkah laku
dan memoris.
13) Nyeri/kenyamanan
Gejala : Sakit kepala.
Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan
nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa istirahat, merintih.
14) Pernafasan
Tanda : Perubahan pola pernafasan (apnoe yang diselingi oleh
hiperventilasi nafas berbunyi)
15) Keamanan
Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan.
Tanda : Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan
rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara umum
mengalami paralisis, demam, gangguan dalam regulasi suhu
tubuh.
16) Interaksi sosial
Tanda : Apasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara
berulang-ulang, disartria.
 2. Diagnosa Keperawatan
a. Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan cedera
kepala
b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neurologis
3. Intervensi
No. Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1. Resiko perfusi Perfusi serebral Manajemen peningkatan
serebral tidak efektif (L.02014) tekanan intrakranial (I. 06194)
berhubungan Ekspektasi: Observasi
dengan cedera meningkat Kriteria - Monitor MAP
kepala (D.0017) Hasil: - Monitor CVP
 Tingkat - Monitor ICP
kesadaran - Monitor CPP
meningkat Terapeutik
 TIK menurun - Minimalkan stimulus dengan
 Demam menurun mentediakan lingkungan yang
 Nilai rata-rata tenang
tekanan darah - Atur ventilator agar PaC02
membaik optimal
 Kesadaran Edukasi
membaik - Anjurkan asupan cairan 2000
 Tekanan darah ml/hari, jika tidak
sistolik membaik kontraindikasi.
 Tekanan darah - Ajarkan teknik batuk efektif
diastolik Kolaborasi
membaik -
2. Pola nafas tidak Pola Napas Pemantauan Respirasi (I.01014)
efektif berhubungan (L.01004) Observasi
dengan gangguan Ekspetasi: - Monitor frekuensi, irama,
neurologis membaik kedalaman, dan upaya napas
( D.0005) Kriteria hasil: - Monitor pola napas (seperti
- Ventilasi bradipnea, takipnea,
semenit hiperventilasi, Kussmaul, Che
meningkat yne-Stokes, Biot, ataksik
- Dispnea, - Monitor adanya produksi
penggunaan sputum
otot bantu napas - Monitor adanya sumbatan
menurun jalan napas
- Frekuensi napas - Palpasi kesimetrisan ekspansi
membaik paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
- Atur interval waktu
pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

BAB III
RESUME ASKEP
A. Pengkajian Fokus
1) Airway
Tidak ada masalah
2) Breathing
Dyspneu, RR : 32-38x/menit, pernapasan cuping hidung
3) Circulation
TD : 79/51 mmHg , N:146x/menit
4) Dissability
GCS : Vet, M1, E1. Kesadaran coma
B. Diagnosa Keperawatan
Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan cedera kepala

C. Pathways Keperawatan Kasus

Trauma kepala
 Intra kranial

Jaringan otak rusak

(kontusio, laserasi)

Gangguan autoregulasi

Aliran darah keotak menurun

O2 menurun

Gangguan
metabolisme

Asam laktat meningkat

Odem otak

Risiko perfusi serebral tidak

efektif

D. Fokus Intervensi
Dx. Kep Intervensi
 Resiko perfusi serebral tidak Manajemen peningkatan tekanan
efektif berhubungan dengan intrakranial (I. 06194)
cedera kepala (D.0017) Observasi
Luaran utama Perfusi serebral - Monitor MAP
(L.02014) - Monitor CVP
Ekspektasi: meningkat - Monitor ICP
Kriteria Hasil: - Monitor CPP
 Tingkat kesadaran Terapeutik
meningkat - Minimalkan stimulus dengan
 TIK menurun mentediakan lingkungan yang
 Demam menurun tenang
 Nilai rata-rata tekanan - Atur ventilator agar PaC02 optimal
darah membaik Edukasi
 Kesadaran membaik -
 Tekanan darah sistolik Kolaborasi
membaik -
 Tekanan darah diastolik
membaik

E. Implementasi Keperawatan
No Waktu Implementasi Respon Klien TTD & Nama
Dx
1. 7-12- Memonitor ICP DS : Shinta
2020 -
DO :
 Kesadaran klien
coma
 HR 148 x/menit
cenderung naik
 TD 100/80 mmHg

F. Respon Pasien
NO WAKTU EVALUASI TTD &
DX (TGL/JAM) NAMA
1 7-12-2020 S: Shinta
-
O:
 Kesadaran klien masih coma
A:
Masalahrisiko perfusi serebral tidak
efektif belum teratasi
P:
 Lanjutkan intervensi memantau cpp

BAB IV
APLIKASI JURNAL EVIDENCE BASED NURSING RISET
A. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. L
No. Register : 992288
Usia : 25 Tahun
Tanggal masuk : 7 Desember 2020
Jenis Kelamin : Laki-laki
Diagnosa Medik : Severe Head Injury
B. Data Fokus Pasien
1. Airway
Tidak ada masalah
2. Breathing
Dyspneu, RR : 32-38x/menit, pernapasan cuping hidung
3. Circulation
TD : 79/51 mmHg , N:146x/menit
4. Dissability
GCS : Vet, M1, E1. Kesadaran coma
C. Diagnosa Keperawatan Yang Berhubungan Dengan Jurnal Evidence Based
Nursing
Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan cedera kepala
D. Evidence Based Nursing Practice Yang Diterapkan Pada Pasien
Manajemen perawatan kritis cedera otak traumatis parah pada orang
dewasa

E. Analisa Sintesa Justifikasi / Alasan Penerapan Evidence Based Nursing

Practice
 Trauma kepala

Intra kranial

Jaringan otak rusak

(kontusio, laserasi)

Gangguan autoregulasi

Aliran darah keotak menurun

O2 menurun

Gangguan
metabolisme

Asam laktat meningkat

Odem otak

Risiko perfusi serebral tidak

efektif

Memonitor ICP

Mengetahui adanya
peningkatan TIK

F. Landasan Teori Terkait Penerapan Penerapan Evidence Based Nursing

Practice
 Trauma kepala berat adalah trauma kepala yang mengakibatkan
penurunan kesadaran dengan skor GCS 3-8, mengalami amnesia > 24 jam.
Trauma kepala merupakan penyebab kematian dan kecacatan utama pada
kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu
lintas (Mansjoer, 2011).
Penatalaksanaan perawatan intensif pasien TBI berat merupakan
proses yang dinamis, dimulai pada periode pra-rumah sakit, di tempat
kejadian kecelakaan. Selama tahap awal perawatan rumah sakit, pasien
dapat ditangani di berbagai lokasi termasuk unit gawat darurat,
departemen radiologi, dan ruang operasi sebelum mereka dirawat di Unit
Perawatan Intensif (ICU).
Manajemen perawatan kritis untuk TBI parah Sebelum tiba di ICU,
pasien dengan TBI parah biasanya diterima, diresusitasi dan distabilkan di
unit gawat darurat atau ruang operasi. Setelah pasien dengan cedera kepala
parah dipindahkan ke ICU, penatalaksanaannya terdiri dari penyediaan
perawatan umum berkualitas tinggi dan berbagai strategi yang ditujukan
untuk mempertahankan hemostasis dengan: - Stabilisasi pasien, jika masih
tidak stabil - Pencegahan hipertensi intrakranial - Pemeliharaan tekanan
perfusi serebral yang memadai dan stabil (CPP) - Menghindari penghinaan
sistemik, otak sekunder (SBI) - Optimalisasi hemodinamik dan oksigenasi
otak.

BAB V
 PEMBAHASAN
A. Justifikasi Pemilihan Tindakan Berdasarkan Evidence Based Nursing
Practice
Trauma kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat
congenital atau degenerative, tetapi disebabkan oleh benturan fisik dari
luar yang dapat mengakibatkan kerusakan kemampuan kognitif maupun
fisik. Manajemen perawatan kritis untuk TBI parah Sebelum tiba di ICU,
pasien dengan TBI parah biasanya diterima, diresusitasi dan distabilkan di
unit gawat darurat atau ruang operasi. Setelah pasien dengan cedera kepala
parah dipindahkan ke ICU, penatalaksanaannya terdiri dari penyediaan
perawatan umum berkualitas tinggi dan berbagai strategi yang ditujukan
untuk mempertahankan hemostasis dengan: - Stabilisasi pasien, jika masih
tidak stabil - Pencegahan hipertensi intrakranial - Pemeliharaan tekanan
perfusi serebral yang memadai dan stabil (CPP) - Menghindari penghinaan
sistemik, otak sekunder (SBI) - Optimalisasi hemodinamik dan oksigenasi
otak.
B. Hasil Yang Dicapai
Pemantauan ICP mengurangi angka kematian pada pasien cedera kepala
berat, karena dengan pemantaun ICP lebih mudah dalam memerikan terapi
kelanjutan dan mengontrol peningkatan CPP. CPP tinggi memiliki efek
buruk terhadap perkembangan edema otak vasogenik sehingga
menyebabkan peningkatan TIK.
C. Kelebihan Dan Kekurangan Atau Hambatan Yang Ditemui Selama
Aplikasi Evidence Based Nursing Practice
Kelebihan :
Kelebihan dalam tindakan ini lebih mudah untuk mengetahui
perkembangan keadaan pasien dan memudahkan untuk melakukan
tindakan keperawatan selanjutnya.

Kekurangan :
Kekurangan dari menerapkan tindakan ini tidak difokuskan dalam satu
tindakan yang prioritas pada pasien ini.

BAB VI
 PENUTUP
A. Kesimpulan
Penatalaksanaan khusus pasien dengan cedera kepala berat merupakan
penerapan neuromonitoring khusus serta manuver atau terapi untuk
mengoptimalkan hemodinamik serebral dan selanjutnya mencegah efek
penghinaan otak sekunder.
B. Saran
Diharapkan dapat diterapkan pada perawatan kasus diruang intensive care
secara langsung.

DAFTAR PUSTAKA
Arikunto, Suharsimi. 2010. Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktik.
Jakarta: Rineka Cipta.
Batticaca, F. B. 2008. Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan
Sistem Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Brain Injury Association of America. (2009). Types of Brain Injury.
http://www.biausa.org/pages/type of brain injury. html. [Accessed 20
Juni 2018].
Dharma, K.K. 2011. Metode Penelitian Keperawatan. Jakarta: Panduan
Melaksanakan Menerapkan Hasil Penelitian.
Deswani. 2009. Asuhan Keperawatan dan Berdikir Kritis. Jakarta: Salemba
Medika.
Haddad, S.H., & Arabi, Y.M. 2010. Critical care manajementof severe
traumatic brain injury in adults. Scan J Trauma ResuscEmerg Med 20
(12) :1-15.
Muttaqin, A. 2008. Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan
Sistem Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Musliha. 2010. Keperawatan Gawat Darurat. Yogyakarta: Nuha Medika.
Nursalam. 2003. Konsep dan Penerapan Metodologi penelitian Ilmu
Keperawatan. Edisi 2. Jakarta: Salemba medika.
Tarwoto, Wartonah, Suryati, 2007. Keperawatan Medikal Bedah Gangguan
Sistem Persyarafan. Jakarta: SagungSeto.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia : Definisi dan Tindakan Keperawatan, edisi 1. Jakarta : DPP
PPNI.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia. Jakarta : DPP PPNI.