Form Hasil Pendataan Kuesioner SMD
Form Hasil Pendataan Kuesioner SMD
TOTAL SELURUH RT
NO PERTANYAAN KUESIONER
YA TIDAK TOTAL
1 Apakah keluarga Anda menggunakan metode kontrasepsi ? 49 20 69
2 Apakah di sekitar Anda masih ada ibu hamil yang melahirkan ditolong
dukun beranak/ paraji ? 20 49 69
Apakah Anda memiliki bayi usia 6-12 bulan yang mendapatkan ASI
3
Eksklusif (selama 0-6 bulan tanpa MPASI dan susu formula) ? 62 7 69
4 Apakah di keluarga Anda pernah terlahir Bayi dengan Berat Badan Lahir
Rendah (BBLR) tapi cukup umur? 1 68 69
Apakah di keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/ Bawah
5
Garis Merah (BGM)/ Buruk ? 4 65 69
6 Apakah Anda memiliki bayi atau balita yang ditimbang di Posyandu setiap
bulan ? 63 6 69
7 Apakah bayi atau balita di keluarga Anda mendapatkan imunisasi dasar
lengkap ? 63 6 69
8 Apakah rumah Anda memiliki jendela di seluruh ruangan/ kamar ?
50 19 69
Apakah rumah Anda memilliki sarana khusus pembuangan air limbah
9
kamar mandi dan dapur ? 3 66 69
RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 RT 7 TOTAL SELURUH RT
NO PERTANYAAN KUESIONER
YA TIDAK TOTAL YA TIDAK TOTAL YA TIDAK TOTAL YA TIDAK TOTAL YA TIDAK TOTAL YA TIDAK TOTAL YA TIDAK TOTAL YA TIDAK TOTAL
1 Apakah keluarga Anda menggunakan metode kontrasepsi ? 5 6 11 9 2 11 8 3 11 9 3 12 9 3 12 9 3 12 49 20 69
Apakah di sekitar Anda masih ada ibu hamil yang melahirkan ditolong dukun beranak/
2 paraji ? 0 11 11 0 11 11 0 11 11 0 12 12 10 2 12 10 2 12 20 49 69
3 Apakah Anda memiliki bayi usia 6-12 bulan yang mendapatkan ASI Eksklusif (selama 0-6
bulan tanpa MPASI dan susu formula) ?
11 0 11 10 1 11 11 0 11 10 2 12 10 2 12 10 2 12 62 7 69
Apakah di keluarga Anda pernah terlahir Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)
4
tapi cukup umur? 0 11 11 0 11 11 0 11 11 0 12 12 0 12 12 1 11 12 1 68 69
Apakah di keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/ Bawah Garis Merah
5
(BGM)/ Buruk ? 0 11 11 1 10 11 0 11 11 2 10 12 0 12 12 1 11 12 4 65 69
6 Apakah Anda memiliki bayi atau balita yang ditimbang di Posyandu setiap bulan ?
11 0 11 11 0 11 11 0 11 11 1 12 12 0 12 7 5 12 63 6 69
7 Apakah bayi atau balita di keluarga Anda mendapatkan imunisasi dasar lengkap ?
11 0 11 11 0 11 11 0 11 11 1 12 12 0 12 7 5 12 63 6 69
8 Apakah rumah Anda memiliki jendela di seluruh ruangan/ kamar ? 5 6 11 7 4 11 11 0 11 9 3 12 9 3 12 9 3 12 50 19 69
Apakah rumah Anda memilliki sarana khusus pembuangan air limbah kamar mandi dan
9 dapur ? 0 11 11 1 10 11 0 11 11 0 12 12 1 11 12 1 11 12 3 66 69
Apakah Anda memiliki tempat pembuangan sampah yang tertutup (kedap air, mudah
10
diangkut, tidak mengkontaminasi tangan) ?
0 11 11 1 10 11 0 11 11 0 12 12 0 12 12 0 12 12 1 68 69
11 Apakah di keluarga Anda tersedia air bersih ? 3 8 11 1 10 11 3 8 11 2 10 12 6 6 12 1 11 12 16 53 69
Apakah keluarga Anda memiliki Jamban Sehat (WC leher angsa dan memiliki septic
12
tank) ? 0 11 11 2 9 11 2 9 11 1 11 12 2 10 12 2 10 12 9 60 69
13 Apakah Anda mengetahui tentang penyakit TB Paru ? 0 11 11 0 11 11 2 9 11 1 11 12 1 11 12 4 8 12 8 61 69
14 Apakah Anda mengetahui standar pengobatan penderita TB Paru ? 0 11 11 0 11 11 1 10 11 1 11 12 1 11 12 3 9 12 6 63 69
15 Apakah di keluarga Anda terdapat penderita hipertensi yang berobat teratur ? 0 11 11 2 9 11 0 11 11 0 12 12 0 12 12 1 11 12 3 66 69
16 Apakah di keluarga Anda ada yang menderita gangguan jiwa? 0 11 11 1 10 11 0 11 11 0 12 12 0 12 12 1 11 12 2 67 69
17 Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok ? 9 2 11 8 3 11 10 1 11 8 4 12 7 5 12 11 1 12 53 16 69
Apakah anggota keluarga Anda melakukan aktivitas fisik/olahraga minimal 30 menit/
18 hari ?
11 0 11 11 0 11 11 0 11 12 0 12 12 0 12 12 0 12 69 0 69
19 Apakah keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan,
sebelum dan setelah beraktivitas, dan setelah Buang Air Besar (BAB) ? 11 0 11 11 0 11 11 0 11 12 0 12 12 0 12 12 0 12 69 0 69
20 Apakah keluarga Anda terbiasa menggosok gigi 2 kali sehari (pagi setelah makan, dan
malam sebelum tidur) ? 0 11 11 0 11 11 0 11 11 0 12 12 0 12 12 3 9 12 3 66 69
3 Apakah Anda memiliki bayi usia 6-12 bulan yang mendapatkan ASI Eksklusif (selama 0-6
bulan tanpa MPASI dan susu formula) ?
Apakah di keluarga Anda pernah terlahir Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)
4
tapi cukup umur?
Apakah di keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/ Bawah Garis Merah
5
(BGM)/ Buruk ?
6 Apakah Anda memiliki bayi atau balita yang ditimbang di Posyandu setiap bulan ?
7 Apakah bayi atau balita di keluarga Anda mendapatkan imunisasi dasar lengkap ?
8 Apakah rumah Anda memiliki jendela di seluruh ruangan/ kamar ?
Apakah rumah Anda memilliki sarana khusus pembuangan air limbah kamar mandi dan
9 dapur ?
Apakah Anda memiliki tempat pembuangan sampah yang tertutup (kedap air, mudah
10
diangkut, tidak mengkontaminasi tangan) ?
19 Apakah keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan, sebelum
dan setelah beraktivitas, dan setelah Buang Air Besar (BAB) ?
20 Apakah keluarga Anda terbiasa menggosok gigi 2 kali sehari (pagi setelah makan, dan
malam sebelum tidur) ?
Apakah jarak rumah Anda dengan fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes,
25 Praktek Swasta) lebih dari 5 km ?