FOTO KOLEKTIF

SEMUA PENGURUS RANTING

PI MPI NAN RANTI NG

GERA KAN PEMUDA ANSO R
……………
Sekretariat :
……………………………………………..
………………………………………………………………….
.....................................................................
 VARIABLE I
LEGALITAS ORGANISASI

1. SK Pengurus Ranting

2. Biodata Pengurus Ranting

3. Sertifikat Pengkaderan Pengurus PR / PKD / Diklatsar /

DTD
VARIABLE I.1
HALAMAN INI UNTUK LAMPIRAN FOTO COPY SK PR
VARIABLE I.2
BIODATA PENGURUS

BIODATA PENGURUS PIMPINAN RANTING GERAKAN PEMUDA ANSOR ……………………………

MASA KHIDMAT ……………………………………..

NAMA LENGKAP :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : USIA Pas Photo Warna
PEKERJAAN : STATUS NIKAH ANAK 3x4
PENDIDIKAN TERAKHIR :
ALAMAT RUMAH : KODE POS
NO. HP/ TELP :
ALAMAT EMAIL :
PENGKADERAN/DIKLAT YANG PERNAH DI IKUTI :
JABATAN DALAM ORGANISASI :

NAMA LENGKAP :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : USIA Pas Photo Warna
PEKERJAAN : STATUS NIKAH ANAK 3x4
PENDIDIKAN TERAKHIR :
ALAMAT RUMAH : KODE POS
NO. HP/ TELP :
ALAMAT EMAIL :
PENGKADERAN/DIKLAT YANG PERNAH DI IKUTI :
JABATAN DALAM ORGANISASI :

DAN SETERUSNYA SESUAI JUMLAH PENGURUS …….

 VARIABLE II
Kelengkapan PR minimal 75%

1. Rekap SK Pimpinan PR

2. Foto Copy SK Pimpinan Ranting minimal 75% dari

jumlah Pimpinan Ranting.

3. Biodata Pengurus Pimpinan Ranting

4. Foto Copy KTP / KTA

VARIABLE II.1
REKAPITULASI DATA PENGURUS

PIMPINAN RANTING GERAKAN PEMUDA ANSOR DESA …………………………..

MASA KHIDMAT ………………………………………….

NO NAMA LENGKAP TTL NIK JABATAN ALAMAT DIKLAT YANG PERNAH DIIKUTI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
VARIABLE II.2

FOTO COPY KTP YANG MASIH BERLAKU

VARIABLE II.3
BIODATA PENGURUS PIMPINAN RANTING GP ANSOR

PIMPINAN ANAK CABANG …………………………………………………….

MASA KHIDMAT ……………….-………………

NO NAMA RANTING NAMA LENGKAP : Pas Photo Warna

………. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : USIA 3x4
…………………………………………. PEKERJAAN : STATUS NIKAH ANAK

PENDIDIKAN TERAKHIR :

ALAMAT RUMAH : KODE POS

NO. HP/ TELP :

ALAMAT EMAIL :

PENGKADERAN/DIKLAT YANG PERNAH DI IKUTI :

JABATAN DALAM ORGANISASI : KETUA

NAMA LENGKAP :

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : USIA

PEKERJAAN : STATUS NIKAH ANAK

PENDIDIKAN TERAKHIR : Pas Photo Warna

ALAMAT RUMAH : KODE POS 3x4

NO. HP/ TELP :

ALAMAT EMAIL :

PENGKADERAN/DIKLAT YANG PERNAH DI IKUTI :

JABATAN DALAM ORGANISASI : SEKRETARIS

 NAMA LENGKAP : Pas Photo Warna

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : USIA

PEKERJAAN : STATUS NIKAH ANAK

PENDIDIKAN TERAKHIR :

ALAMAT RUMAH : KODE POS

NO. HP/ TELP :

ALAMAT EMAIL :

PENGKADERAN/DIKLAT YANG PERNAH DI IKUTI :

JABATAN DALAM ORGANISASI : BENDAHARA

DAN SETERUSNYA…..

KETERANGAN : TIAP RANTING 3 ORANG PENGURUS TERDIRI 1 ). KETUA 2).SEKRETARIS 3).BENDAHARA

MOHON DI GANDAKAN SESUAI JUMLAH PAC

VARIABLE II.4
VARIABLE INDIKATOR III
RIJALUL ANSOR TERBENTUK

1. SK yang masih berlaku dan biodata pengurus.

2. Kegitan rutin setiap bulan dibuktikan dengan Foto,

Daftar Hadir, Penceramah dan lain-lain.

3. Daftar hadir kegiatan

VARIABLE III.1
FOTO COPY SK PENDIRIAN RIJALUL ANSOR
VARIABLE III.2

PELAPORAN KEGIATAN KEAGAMAAN / RIJALUL ANSOR

KEGIATAN
NO TANGGAL WAKTU TEMPAT ULAMA YANG DIUNDANG JUMLAH PESERTA PENYELENGGARA
(PHBI/LAILATUL IJTIMA'/DLL)

1 PERINGATAN TAHUN BARU HIJRIYAH

2 PERINGATAN MAULID NABI SAW

3 PERINGATAN ISRA' MI'RAJ

4 PERINGATAN NISYFU SYA'BAN

5 PERINGATAN NUZULUL QUR'AN

6 HALAL BI HALAL

7  Dst dst……            

8              

9              

10              

11              

12              
 FOTO DOKUMENTASI
KEGIATAN RIJALUL ANSOR /SEJENISNYA

Keterangan photo:

Kegiatan :

Tanggal :

Waktu :

Tempat :

Keterangan photo:

Kegiatan :

Tanggal :

Waktu :

Tempat :

DAN SETERUSNYA…..
VARIABLE III.3

DAFTAR HADIR
VARIABLE INDIKATOR IV
AMAL USAHA PRODUKTIF/KOPERASI/LKMS/LKP

1. SK/Akte Notaris/MOU/Surat Ijin.

2. Laporan keuangan kegiatan 3 bulan terakhir.

3. Laporan Kegiatan 3 bulan terakhir.

VARIABLE IV.1
FOTO COPY SK PENDIRIAN AMAL USAHA PRODUKTIF/KOPERASI/LKMS/LKP
VARIABLE IV.2

PELAPORAN AMAL USAHA KOPERASI/LKMS

NAMA KOPERASI/LKMS NOMOR AKTE TANGGAL BERDIRI NOTARIS

       

NO LAPORAN TAHUNAN

1 NERACA AKHIR TAHUN BUKU YANG BARU LAMPAU ADA/TIDAK ADA

2 PERHITUNGAN HASIL USAHA DARI TAHUN YANG BERSANGKUTAN ADA/TIDAK ADA

3 KEADAAN DAN USAHA KOPERASI/LKMS ADA/TIDAK ADA

4 HASIL USAHA YANG DICAPAI ADA/TIDAK ADA

VARIABLE IV.3

LAPORAN KEGIATAN 3 BULAN TERAKHIR

 FOTO KEGIATAN

Keterangan photo:

Kegiatan :

Tanggal :

Waktu :

Tempat :

Keterangan photo:

Kegiatan :

Tanggal :

Waktu :

Tempat :

DAN SETERUSNYA…..
VARIABLE INDIKATOR V
KEGIATAN SOSIAL
3 Kali dalam 1 Periode

1. SK Panitia.

2. Foto kegiatan.

3. Daftar hadir.
VARIABLE V.1

SK PANITIA KEGIATAN SOSIAL

VARIABLE V.2
FOTO KEGIATAN

Keterangan photo:

Kegiatan :

Tanggal :

Waktu :

Tempat :

Keterangan photo:

Kegiatan :

Tanggal :

Waktu :

Tempat :

DAN SETERUSNYA…..
VARIABLE V.2
DAFTAR HADIR
VARIABLE INDIKATOR VI
KADERISASI

1. SK Panitia.

2. Foto kegiatan.

3. Daftar hadir.

4. Sertifikat
VARIABLE VI.1

SK PANITIA KEGIATAN
PELAPORAN KEGIATAN PENGKADERAN

KEGIATAN JUMLAH PESERTA

NO TANGGAL WAKTU TEMPAT INSTRUKTUR PENYELENGGARA
(PKD/DIKLASAR) PESERTA LULUS TIDAK LULUS

8
VARIABLE VI.2
FOTO KEGIATAN

Keterangan photo:

Kegiatan :

Tanggal :

Waktu :

Tempat :

Keterangan photo:

Kegiatan :

Tanggal :

Waktu :

Tempat :

DAN SETERUSNYA…..
VARIABLE VI.3
DAFTAR HADIR
VARIABLE VI.4
SERTIFIKAT
VARIABLE INDIKATOR VII
REKRUITMEN BANSER 60% DARI ANGGOTA GP ANSOR

1. Daftar anggota Banser

2. KTA / Sertifikat
VARIABLE VII.5

DAFTAR ANGGOTA BANSER

KELENGKAPAN UNIFORM
NO NAMA SATUAN UNIT UMUR
BERSERAGAM BELUM BERSERAGAM

1          

2          

3          

4          

5          

6          

           

VARIABLE VII.2
BIODATA BANSER
VARIABLE INDIKATOR VIII
REKRUITMEN ANGGOTA
MINIMAL 1 % DARI JUMLAH PENDUDUK LAKI-LAKI USIA ANSOR
(25 Tahun – 40 Tahun)

1. Jumlah penduduk laki-laki usia ansor (25 Tahun-

40 Tahun) sumber data dari BPS

2. Jumlah anggota GP Ansor menurut SIGAP