Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat Rumah :

Alamat Praktik :

Nomor SIP :

Nomor STR :

Menyatakan bersedia membuat Laporan Kesakitan (LB1)

Palu, 20

Yang Membuat Penyataan

Materai
Rp. 6000

Anda mungkin juga menyukai