ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN S DENGAN Congestive Heart Failure (CHF)

DI RUANG PERAWATAN TULIP

RSUD POLEWALI MANDAR

OLEH

NAMA : LIO YUSTIN

PRODI : PROFESI NERS

CI LAHAN CI INSTITUSI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

TAHUN 2019/2020
 FORMAT PENGKAJIAN
REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM
DIRUANG RAWAT INAP MEDIKAL BEDAH
A. IDENTITAS
Nama : Tn S Ruang Rawat : Tulip
Umur : 64 Tahun No. Rekam Medik : 07 92 33
Pendidikan : SD Tgl/Jama Masuk : 20-11-2020 , 10.00 wita
Pekerjaan : Petani Tgl/Jam Pengambilan Data : 23-11-2020, 15.00 wita
Suku : Toraja Diagnosa Masuk : ACS + CHF + HHD + Anemia
Agama : Kristen Cara masuk : ()Berjalan () Kursi Roda ( ) Brankar
Status perkawinan : Menikah Pindahan Dari : IGD
Alamat : Balabatu
Sumber Informasi : Pasien dan keluarga
B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : Nyeri dada sebelah kiri
Keluhan saat ini - pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri

- pasien mengatakan belum pernah BAB selama 5 hari

- keluarga pasien mengatakan pasien tidak mampu melakukan aktivitas sendiri

- pasien sering bertanya tentang penyakitnya

- pasien tampak meringis

- distensi abdomen

- pasien tampak letih dan tidak bersemangat

- pasien tampak gelisah cemas

() Tidak pernah opname () Pernah opname dengan sakit : Di RS :

Pernah mendapat pengobatan : ( ) Tidak ( ) Ya
BB Sebelum Sakit : 70 Kg Pernah Operasi : () Tidak () Pasca Operasi Hari Ke :
C. KEADAAN UMUM
Kesadaran : () CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma ( ) Koma
Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : ( ) Tidak ( ) Ya
D. KEBUTUHAN DASAR
RASA NYAMAN NYERI
- Suhu : 37,0 0
C ( ) Gelisah ( ) Nyeri ( ) Skala Nyeri : 4 (0-10)
- Gambaran nyeri : Nyeri seperti ditekan
-

- Lokasi Nyeri :dada sebelah kiri Frekuensi : hilang timbul Durasi : 1-3 menit
- Respon Emosional : pasien tampak meringis saat nyeri timbul Lain-lain :
Masalah Keperawatan :
() Nyeri ( ) Hipertermia ( ) Hipotermia
 NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN
- TB : 165 Cm BB : 69 kg - Kebiasaan mandi :
- Kebiasaan makan : 3 x/hari Teratur () Tidak teratur ( ) - Cuci rambut :
- Keluhan saat ini : - Kebiasaan gosok gigi :
( ) TAK ( ) Tidak Nafsu makan () Mual ( ) Muntah - Kebersihan badan :
( ) Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis - Keadaan rambut :
( ) Nyeri ulu hati/salah cernah, yang berhubungan dengan - Keadaan kulit kepala :
pasien telat makan - Keadaan kuku : ( ) Pendek ( ) panjang ( ) Bersih() Kotor
- Di sembuhkan dengan : - Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih ( ) Kotor :
- Pembesaran tiroid : - Keluhan saat ini : ( ) TAK ( ) Eritema ( ) gatal-gatal ( ) luka
- Penampilan lidah : Bunyi Usus : x/menit - Integritas kulit : ( ) TAK ( ) Jaringan parut ( ) kemerahan
( ) terpasang Infus ( ) laserasi ( ) userasi ( ) ekimosis ( ) lepuh ( ) Drainase
(dimulai tgl : Jenis cairan: nacl 12 tpm - Luka bakar :
Dipasang di : tangan sebelah kiri (Derajat/Persen)
- Porsi makan yang di habiskan : 1 porsi - Tandai lokasi dengan menggambar bentuk depan dan
- Makanan yang di sukai : semua jenis makanan belakang tubuh
- Diet : Tidak ada - Keadaan Luka: ( ) Bersih ( ) Kotor
- Lain-lain : Tidak ada - Lain-lain

Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan : tidak ada

( ) Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan () Penurunan Rawat diri
( ) Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan ( ) Gangguan integritas kulit
CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
- Kebisaan minum :300-400 cc/hari - Aktivitas waktu luang :
Jenis : mineral Aktivitas/Hoby : -
- Turgor kulit : () Kering () Tidak elastic ( ) Baik - Kesulitan bergerak : ( ) Tidak () Ya
- Punggung kuku : Warna : - Kekuatan otot : 333 333
Pengisian kapiler : 3 detik
- Mata cekung : ( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki 333 333
- Konjungtiva : pink Sklera :
- Edema : ( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki - Tonus otot :
- Keluhan saat ini : pasien mengalami kesulitan dalam
- Terpasang infuse : ( ) Tidak ( ) Ya: 12 tts/menit
di ; tangan sebelah kiri cairan : nacl melakukan aktifitas sehari-hari : ( ) Tidak ( )Ya
- Lain-lain : ( ) Nyeri Otot ( ) Kaku otot ( ) Lemah Otot
() Kelelahan ( ) Amputasi ( ) Deformitas
Kelainan bentuk ekstremitas :
- Pelaksanaan aktivitas : ( ) Mandiri ( ) Parsial ( ) Total
- Jenis aktifitas yang perlu dibantu : saat bangun tidur, makan
dan akan ke WC
- Lain-lain :

Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan

() Penurunan volume cairan () Hambatan mobilitas fisik
( ) Kelebihan volume cairan () Intoleran aktifitas

ELIMINASI OKSIGENIASI

- Kebisaan BAB :Belum pernah BAB selama dirawat di RS - Nadi : 94 x/menit Pernafasan : 16 x/menit
BAK :Terpasang kateter - TD : 110/70 mmHg Bunyi Nafas :
- Menggunakan laxsan : () tidak ( ) ya. - Sirkulasi oksigenasi : ( )TAK ( )Pusing ( ) Sianosis
 Jenis : ( ) akral dingin ( ) clubbing finger
- Menggunakan diuretik : ( ) tidak ( ) ya. - Dada : ( ) TAK ( ) retraksi dada ( ) nyeri dada
Jenis : ( ) berdebar-debar ( ) Deviasi trackhea
- Keluhan BAK Saai ini : Bunyi jantung Normal (frekwensi : x/m
( ) Retensi urin ( ) inkontinensia urin ( ) disuria ( )Mur-mur ( ) gallop
( ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Nocturia - Riwayat penyakit : ( ) bronchitis ( )Asma
- Peristaltik usus : 3x/menit ( ) Tuberkulosis ( ) Empisema ( ) hipertensi ( ) demam
() tidak ada peristaltik () Hiperperistaltik rematik ( ) flebitis ( ) kesemutan
- Keluhan BAB saat ini : - Lain-lain :
( ) Belum pernah BAB selama di RS
- Abdomen :
Lunak/keras : Keras
Massa : ( ) ada () tidak ada
Ukuran/lingkar Abdomen : cm
- Terpasang kateter urine : () Tidak () ya
(dimulai tgl : 20 di :
- Pengguna alkohol : Tidak ada Jumlah/frekwensi :
- Lain-lain :

Masalah keperawatan Masalah keperawatan

() Diare () Konstipasi ( ) Inkontinen ( ) Retensi urin ( ) Bersihan jalan nafas tidak efektif
( ) Inkontinen Urin ( ) Disuria ( ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Pola nafas tidak efektif
( ) Ggn pertukarn gas ( ) Penurunan Curah Jantung
( ) Risiko ganguan perfusi jaringan.......................
TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Kebiasaan tidur : ( ) Malam () Siang - Refleksi : () TAK () kelumpuhan
- Lama Tidur : Malam : 9 Jam Siang : 2 jam - Penglihatan : ( ) TAK () masalah : buram
- Kebiasaan tidur : - Pendengaran: ( ) TAK ( ) masalah :
- Kebiasaan tidur : ( ) tidak () Ya, - Penciuman : ( ) TAK ( ) masalah :
- dipengaruhi oleh faktor :
- Perabaan : ( ) TAK ( ) masalah :
- Lain-lain :
- Lain-lain :

Masalah Keparawatan Masalah Keparawatan

( ) gangguan pola tidur ( ) Resiko Injury ( ) Resiko trauma
( ) Gannguan presepsi sensorik

NEOROSENSORIS KEAMANAN
Status Mental : baik Alergi / sensitivitas :tidak ada
Kesadaran : ( ) mengantuk ( ) letargi ( ) stupor Perubahan system imun sebelumnya : -
( ) koma ( ) kooperatif ( ) menyerang ( ) delusi Penyebab : -
( ) halusinasi afek (gambarkan) : Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) : -
Perilaku resiko tinggi : - periksa : -
- Memori : saat ini : ( ) yang lalu :
Transfuse darah/jumlah :- Kapan : -
- Kaca mata: :- Gambaran reaksi :-
- kontak lensa :- Riwayat cedera kecelakaan : -
Masalah punggung : -
- Alat bantu dengar : ( ) tidak ( ) ya di :
Pembesaran nodus : -
- Ukuran/reaksi pupil : mm ka/ki : isokor/an isokor Kekuatan umum : -
- Facial drop : ( ) tidak ( ) kaku kuduk ( ) tidak ( ) ya Cara berjalan :

- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : postur :

- Koordinasi :............. refleks patella ka/ki :

- Refleks tendom dalam bisep/trisep :

- Kernig sign : ( ) tidak ( ) ya

- Babinsky : ( ) tidak ( ) ya

- Chaddock : ( ) tidak ( ) ya

-Brudinsky : ( ) tidak ( ) ya
Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :
( ) Gangguan perfusi jaringan cerebral ( )Resiko injury b/d penurunan absorpsi VitK
( ) Risti perluasan infeksi (sepsis/serangan infeksi oportunistik
baru).
SEKSUALITAS
- Aktif melakukan hubungan seksual : ( ) tidak () ya Pria

- Penggunaan kondom : -
- Gangguan Prostat : -
- Masalah-masalah/kesulitan seksual : -
- Sirkumsisi : ( ) tidak () ya Vasektomi : () Tidak ( ) Ya

- Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat - Payudara/testis : pasien menolak dilakukan pemeriksaan
Wanita Tanda ( Obyektif)
- Usia menarke : 12 tahun Pemeriksaan :
payudara/Penis/Testis :
- Thn, lamanya siklus : 1 minggu
Kulit genetalia/Lest :
- Durasi : 1 bulan

- Periode menstruasi terakhir : 47 tahun

-Perdarahan antar periode -

Masala Keperawatan : ( ) Perdarahan ( ) Gangguan citra tubuh ( ) Disfungsi seksualitas
( ) Gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL

- Lama perkawinan :, hidup dengan: -Sosiologis : () TAK ( ) menarik diri

- Masalah-masalah kesahatan/stress : ( ) komunikasi lancar ( ) komunikasi tidak lancar

( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk
- Cara mengatasi stress : dengan berdoa
- Perubahan bicara : -
- Orang Pendukung Lain : suami dan anak
- Adanya laringektomi : -
- Peran Dalam Struktur Keluarga : sebagai istri dan ibu
- Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang terdekat
- Masalah-masalah Yang berhubungan Dengan
lain :
Penyakit/Kondisi :
- Spiritual : ( ) TAK
- Psikologis : ( )Tak ()gelisah ( )Takut
- Kegiatan keagamaan : -
( )Sedih ( )Rendah diri ( )Hiperaktif ( ) acuh tak acuh
( )Marah ( )Mudah Tersinggung - Lain-lain : -
( ) Merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik
( ) tidak Sabar
- Lain-lain :

Masalah keperawatan : () kecemasan ( ) ketakutan ( ) koping individu tidak efektif ( ) isolasi diri
( ) hambatan komunikasi verbal ( ) spiritual distress ( ) resiko merusak diri ( ) harga diri rendah
E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) :
 ( ) Buta huruf : Ô Ketidakmampuan belajar khusus :
( ) Keterbatasan kognitif :
2. Informasi yang telah disampaikan :
( ) pengaturan jam besuk () hak dan kewajiban klien ( ) tim / petugas yang merawat
Ô lain-lain : informasi tentang sakit yang di derita
3. Masalah yang telah dijelaskan :
Ô perawatan diri dirumah sakit ( ) obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain :

Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :

Obat Dosis Waktu Diminum secara teratur Tujuan
Untuk mencegah tukak
Episan 600 mg 3x1 ya
lambung
furosemide 960 mg 3x1 ya Untuk mengeluarkan
kelebihan cairan di
dalam tubuh
Atorvastatin 60 ml 1x1 Ya Untuk menurunkan
kolesterol jahat LDL
Ducolactol syrup 60 ml 1x1 ya Untuk mengatasi
kesulitan buang air
besar

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas :

Obat-obatan jalanan / jamu :
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :
Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke Ô TD tinggi
Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô lain-lain
A. DATA GENOGRAM

KETERANGAN :

: perempuan

: Laki- laki

: pasien
: meninggal

:Tinggal dalam satu rumah

F. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)

Laboratorium : jam : 01.03
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Pemeriksaan darah rutin
2. Pemeriksaan rapid test
 3. Pemeriksaan foto thorax
4. Pemeriksaan radiologi : usg, CT.san

DATA FOKUS

Nama Pasien :Tn S Dx. Medik : CHF

Umur :64 tahun Ruangan :Tulip
Jenis Kelamin :laki-laki Tanggal :20-11-2020

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

- pasien mengatakan nyeri dada - Pasien tampak meringis

sebelah kiri - Skala nyeri 4
- pasien mengatakan belum pernah - peristaltic usus 3 kali/ menit
BAB selama 5 hari - distensi abdomen
- keluarga pasien mengatakan pasien - pasien tampak letih dan tidak
tidak mampu melakukan aktivitas bersemangat
sendiri - pasien tampak gelisah cemas
- pasien sering bertanya tentang - TTV
penyakitnya TD : 110/70 mmHg
N : 94 x/menit
S : 37,0 C
P : 16 x/menit
 ANALISA DATA

Nama Pasien :Tn S Dx. Medik : CHF

Umur :64 tahun Ruangan :Tulip
Jenis Kelamin :laki-laki Tanggal :20-11-2020

ETIOLOGI MASALAH
No. DATA
KEPERAWATAN
1 2 4
1. DS : Disfunsi miokard Nyeri b/d iskemia jaringan
- pasien mengatakan jantung
nyeri dada sebelah
Kontaktilitas
kiri menurun

DO : Penurunan curah
- Pasien tampak jantung
meringis Penurunan volume
- Skala nyeri 4 darah arteri
- TTV
TD : 110/70 mmHg Nyeri
N : 94 x/menit
S : 37,0 C
P : 16 x/menit

2. DS: Konstipasi b/d penurunan

- pasien mengatakan pasase usus
belum pernah BAB
selama 5 hari

DO:
- peristaltic usus 3
kali/ menit
- distensi abdomen
- TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 94 x/menit
 S : 37,0 C
P : 16 x/menit

3. DS: Disfunsi miokard Intoleransi aktivitas b/d

- keluarga pasien ketidak seimbangan suplay
Kontraktilitas oksigen
mengatakan pasien
menurun
tidak mampu
melakukan aktivitas
Beban jantung
sendiri
meningkat
DO: Gagal pompa
- pasien tampak letih ventrikel kiri
dan tidak
bersemangat Suplay darah
jaringan menurun
- TTV Metabolisme anoerob
TD : 110/70 mmHg
N : 94 x/menit Asidosis metabolic
S : 37,0 C
ATP menurun
P : 16 x/menit
Fatique

Intoleransi aktivitas

4. DS: Dispnea Ansietas b/d penyakit kritis

- pasien sering
Perubahan status
bertanya tentang
kesehatan
penyakitnya
Stress psikologi
DO:
Ansietas
- pasien tampak
gelisah cemas

- TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 94 x/menit
S : 37,0 C
P : 16 x/menit
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :Tn S Dx. Medik : CHF

Umur :64 tahun Ruangan :Tulip
Jenis Kelamin :laki-laki Tanggal :20-11-2020
No TGL TGL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
. DITEMUKAN TERATASI
1. Nyeri b/d iskemia jaringan jantung 20-11-2020 Tidak teratasi
DS :
- pasien mengatakan nyeri
dada sebelah kiri
DO :
- Pasien tampak meringis
- Skala nyeri 4

2. Konstipasi b/d penurunan pasase 20-11-2020 Tidak teratasi

usus
DS:
- pasien mengatakan belum
pernah BAB selama 5 hari
DO:
- peristaltic usus 3 kali/
menit
- distensi abdomen

3. Intoleransi aktivitas b/d ketidak 20-11-2020 Tidak teratasi

seimbangan suplay oksigen
DS:
- keluarga pasien mengatakan
pasien tidak mampu
melakukan aktivitas sendiri
DO:
- pasien tampak letih dan
tidak bersemangat
4. Ansietas b/d penyakit kritis 20-11-2020 Tidak teratasi
DS:
- pasien sering bertanya
tentang penyakitnya
DO:
- pasien tampak gelisah
cemas
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien :Tn S Dx. Medik : CHF

Umur :64 tahun Ruangan :Tulip
Jenis Kelamin :laki-laki Tanggal :20-11-2020
PERENCANAAN
N DIAGNOSA
TUJUAN & KRITERIA
O KEPERAWATAN INTERVENSI
HASIL
1 2 3 4
1. Nyeri b/d iskemia Setelah dilakukan intervensi Tindakan observasi
jaringan jantung keperawatan selama 1x24 jam 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
maka diharapakan nyeri teratsi durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
dengan kriteria hasil: nyeri
 Keluhan nyeri 2. Identifikasi skala nyeri
menurun 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
 Meringis menurun 4. Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
 Sikap protektif
nyeri
menurun 5. Monitor keberhasilan terapi
 Gelisah menurun komplomenter yang sudah diberikan
 Kesulitan tidur Tindakan terapeutik
menurun 6. Berikan teknik non farmakologis
 Frekuensi nadi untuk mengurangi rasa nyeri
membaik 7. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
Tindakan edukasi
8. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
9. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
10. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
11. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Tindakan kolaborasi
12. Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu

2. Konstipasi b/d Setelah dilakukan intervensi Tindakan Observasi

penurunan pasase keperawatan selama 1x24 jam
usus maka diharapakan kostipasi 1. Identifikasi factor resiko konstipasi
teratasi dengan kriteria hasil: (mis.asupan serat tidak adekuat,
 Control pengeluaran asupan cairan tidak adekuat,
faeces meningkat aganglionik, kelemahan otot
 Keluhan defekasi lama abdomen, aktivitas fisik kurang)
2. Monitor tanda dan gejala konstipasi
 dan sulit menurun 3. Identifikasi status kognitif untuk
 Mengejan saat defekasi mengkomunikasikan kebutuhan
menurun 4. Identifikasi penggunaan obat-obatan
 Konsistensi feses yang menyebabkan konstipasi
membaik
 Frekuensi defekasi Tindakan Terapeutik
membaik
 Peristaltic usus 1. Batasi minum yang mengandung
membaik kafein dan alcohol
2. Jadwalkan rutinitas BAK
3. Lakukan masase abdomen
4. Berikan terapi akupresur

Tindakan Edukasi

1. Jelaskan penyebab dan factor resiko

konstipasi
2. Anjurkan minum air putih sesuai
dengan kebutuhan (1500-2000
ml/hari)
3. Anjurkan mengkomsumsi makanan
berserat
4. Anjurkan meningkatkan aktivitas
fisik sesuai dengan kebutuhan

Tindakan Kolaborasi

1. Kolaborasi dengan ahli gizi jika

perlu
3. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan intervensi Tindakan Observasi
b/d ketidak keperawatan selama 1x24 jam
seimbangan suplay maka diharapakan intoleransi 1. Identifkasi gangguan fungsi
oksigen aktivitas teratasi dengan kriteria tubuh yang mengakibatkan
hasil: kelelahan
 Frekuensi nadi 2. Monitor kelelahan fisik dan
meningkat
emosional
 Keluhan Lelah menurun
3. Monitor pola dan jam tidur
 Dispnea saat aktivitas
4. Monitor lokasi dan
menurun
ketidaknyamanan selama
 Dispnea setelah
aktivitas menurun melakukan aktivitas

Tindakan Terapeutik

1. Sediakan lingkungan nyaman

dan rendah stimulus (mis.
cahaya, suara, kunjungan)
2. Lakukan rentang gerak pasif
dan/atau aktif
3. Berikan aktivitas distraksi yang
menyenangkan
4. Fasilitas duduk di sisi tempat
tidur, jika tidak dapat berpindah
atau berjalan

Tindakan Edukasi

1. Anjurkan tirah baring

2. Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
3. Anjurkan menghubungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
4. Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan

Tindakan Kolaborasi

1. Kolaborasi dengan ahli gizi

tentang cara meningkatkan
asupan makanan
4. Ansietas b/d Setelah dilakukan intervensi Tindakan  Observasi
penyakit kritis keperawatan selama 1x24 jam
maka diharapakan ansietas 1. Identifikasi saat tingkat anxietas
teratasi dengan kriteria hasil : berubah (mis. Kondisi, waktu,
 Verbalitas kebingungan stressor)
menurun 2. Identifikasi kemampuan
 Verbalitas kekhawatiran
mengambil keputusan
akibat kondisi yang
3. Monitor tanda anxietas (verbal
dihadapi menurun
dan non verbal)
 Perilaku gelisah
menurun
Tindakan Terapeutik
 Perilaku tegang
menurun
1. Ciptakan suasana  terapeutik
 Konsentrasi membaik
untuk menumbuhkan
 Pola tidur membaik
kepercayaan
2. Temani pasien untuk mengurangi
kecemasan , jika memungkinkan
3. Pahami situasi yang membuat
anxietas
4. Dengarkan dengan penuh
perhatian
5. Gunakan pedekatan yang tenang
dan meyakinkan
6. Motivasi mengidentifikasi situasi
yang memicu kecemasan
7. Diskusikan perencanaan  realistis
tentang peristiwa yang akan
datang

Tindakan Edukasi

1. Jelaskan prosedur, termasuk

sensasi yang mungkin dialami
2. Informasikan secara factual
mengenai diagnosis, pengobatan,
dan prognosis
3. Anjurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien, jika perlu
4. Anjurkan melakukan kegiatan
yang tidak kompetitif, sesuai
kebutuhan
5. Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
6. Latih kegiatan pengalihan, untuk
 mengurangi ketegangan
7. Latih penggunaan mekanisme
pertahanan diri yang tepat
8. Latih teknik relaksasi

Tindakan Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian obat anti

anxietas, jika perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien :Tn S Dx. Medik : CHF

Umur :64 tahun Ruangan :Tulip
Jenis Kelamin :laki-laki Tanggal :21-11-2020

No. Jam
Diagnos Implementasi Evaluasi
a
1 08.00 1. mengidentifikasi lokasi, karakteristik, Tanggal 21-november-2020
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas Jam 08.00
nyeri S: pasien mengatakan nyeri dada
Hasil : pasien mengatakan Nyeri dada sebelah O: pasien tampak meringis ,skala
kiri, seperti ditekan, durasi 1-3 menit frekuensi nyeri 4
hilang timbul. A: masalah tidak teratasi
P: lanjutkan intervensi
2. mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : skala nyeri 4
3. mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri
Hasil: pasien mengatakan nyeri timbul jika
terlalu banyak bergerak
4. Mengajarkan teknik napas dalam
Hasil : Tidak ada reaksi perubahan

II 09.30 1. Mengidentifikasi factor resiko konstipasi Tanggal 21-november-2020

Jam 09.30
Hasil : tirah baring S: pasien mengatakan belum
pernah BAB
2. Memonitor tanda dan gejala konstipasi
O: distensi perut
A: masalah belum teratasi
Hasil: pasien mengatakan belum pernah BAB
P:Lanjutkan intervensi
3. Menganjurkan mengomsumsi makanan
berserat

III 10.20 1. Mengentifkasi gangguan fungsi tubuh Tanggal 21-november-2020

yang mengakibatkan kelelahan
Hasil :kelemahan otot
2. Melakukan rentang gerak pasif dan/atau
aktif
Hasil : pasien tidak dapat menggerakkan sendi
Jam 10.20
S: keluarga pasien mengatakan
pasien tidak mampu
melakukan aktivitas sendiri
O: pasien tampak letih dan tidak
bersemangat
 A:Masalah belum teratasi
dengan rentang gerak P: lanjutkan intervensi

3. Anjurkan melakukan aktivitas secara

bertahap

Hasil: pasien belum mampu melakukan

aktivitas sehari-hari

1V 11.30 1. Mengidentifikasi saat tingkat anxietas Tanggal 21-november-2020

berubah Jam 11.30
2. Mengidentifikasi kemampuan S: pasien sering bertanya
mengambil keputusan tentang penyakitnya

Hasil: pasien sering bertanya tentang O: pasien tampak gelisah dan

penyakitnya cemas
A: masalah belum teratasi
3. Memonitor tanda anxietas P:lanjutkan intervensi

Hasil: tampak gelisah dan cemas

Nama Pasien :Tn S Dx. Medik : CHF

Umur :64 tahun Ruangan :Tulip
Jenis Kelamin :laki-laki Tanggal :22-11-2020

No. Jam
Diagnos Implementasi Evaluasi
a
1 08.00 5. mengidentifikasi lokasi, karakteristik, Tanggal 22-november-2020
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas Jam 08.00
nyeri S: pasien mengatakan nyeri
Hasil : pasien mengatakan Nyeri dada berkurang
berkurang, O: skala nyeri 2
6. mengidentifikasi skala nyeri A: masalah tidak teratasi
P: pertahankan intervensi
Hasil : skala nyeri 2
7. mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri
Hasil: pasien mengatakan nyeri berkurang
8. Mengajarkan teknik napas dalam
Hasil : pasien mengatakan nyeri berkurang

II 09.30 4. Mengidentifikasi factor resiko konstipasi Tanggal 22-november-2020

 Jam 09.30
Hasil : tirah baring S: pasien mengatakan belum
pernah BAB
5. Memonitor tanda dan gejala konstipasi
O: distensi perut
A: masalah belum teratasi
Hasil: pasien mengatakan belum pernah BAB
P:Lanjutkan intervensi
6. Menganjurkan mengomsumsi makanan
berserat

III 10.20 4. Mengentifkasi gangguan fungsi tubuh Tanggal 22-november-2020

yang mengakibatkan kelelahan Jam 10.20
S: keluarga pasien mengatakan
Hasil :kelemahan otot pasien sudah mampu
melakukan aktivitas dengan
5. Melakukan rentang gerak pasif dan/atau
aktif bantuan
O: pasien tampak mulai
Hasil : pasien tidak dapat menggerakkan sendi bersemangat
dengan rentang gerak
A:Masalah belum teratasi
6. Anjurkan melakukan aktivitas secara P: pertahankan intervensi
bertahap

Hasil: pasien belum mampu melakukan

aktivitas sehari-hari

1V 11.30 4. Mengidentifikasi saat tingkat anxietas Tanggal 22-november-2020

berubah Jam 11.30
5. Mengidentifikasi kemampuan S: pasien mulai memahami
mengambil keputusan penyakitnya

Hasil: pasien mulai memahami penyakitnya O: pasien mulai tidak cemas

A: masalah belum teratasi
6. Memonitor tanda anxietas P:pertahankan intervensi
Hasil: mulai tidak cemas

Pasien dipindahkan ke perawatan tiga