BAILEY

Penatalaksanaan cedera laring yang tepat pada waktunya sangat penting untuk mempertahankan
hidup, jalan napas, dan suara pasien. Setiap kasus trauma laring eksternal menghadirkan
serangkaian masalah yang unik, tetapi terlepas dari keragaman cedera, pedoman manajemen
khusus dapat diterapkan untuk setiap situasi. Mengikuti pendekatan seperti itu memastikan hasil
terbaik setelah trauma laring eksternal tumpul atau tembus.

PATOFISIOLOGI CEDERA LARYNGEAL

Trauma tumpul
Trauma tumpul pada laring disebabkan terutama oleh kecelakaan kendaraan bermotor, serangan
pribadi, atau cedera olahraga. Meskipun mandibula dan sternum biasanya melindungi laring,
leher dapat mengalami hiperekstensi selama trauma, yang memungkinkan kerangka laring
tertekan di antara benda yang menimpa dan kolom vertebra servikalis. Dengan pukulan sedang
ke laring, momentum pita suara menyebabkan efek gesekan antara otot vokalis dan perikondrium
internal. Hasilnya adalah luka seperti robekan mukosa endolaringeal, edema, atau hematoma.
Trauma yang lebih parah menghasilkan fraktur tulang rawan laring dan gangguan pada ligamen
laring. Subluksasi atau dislokasi tulang rawan arytenoid dapat menghasilkan pita suara tetap.
Cedera unilateral pada saraf laring rekuren sering dikaitkan dengan cedera sendi krikoaritenoid
karena kedekatan saraf laring rekuren dengan tulang rawan krikoid. Fraktur kartilago krikoid
dapat terjadi sendiri atau dengan cedera lain, terutama setelah trauma serviks bagian bawah.
Sebagai satu-satunya ring lengkap jalan napas,
tulang rawan krikoid sangat penting dalam pemeliharaan jalan napas. Kehilangan integritas
strukturalnya dapat menyebabkan obstruksi jalan napas.
Apa yang disebut cedera jemuran yang terjadi sehubungan dengan trauma laring tumpul perlu
mendapat perhatian khusus karena tingkat keparahannya. Cedera ini biasanya terjadi ketika leher
seseorang yang mengendarai sepeda motor atau mobil salju mengenai benda yang tidak bergerak
seperti pagar kawat atau dahan pohon. Perpindahan kekuatan yang begitu besar ke leher
menghancurkan kartilago laring dan dapat menyebabkan pemisahan krikotrakeal. Jalan napas
disatukan secara genting oleh selaput lendir yang mengintervensi. Cedera bilateral pada saraf
laring berulang sering dikaitkan dengan pemisahan cricotracheal.
Struktur terkait juga dapat terluka selama trauma serviks tumpul. Fraktur tulang hyoid dan cedera
epiglotis terkait dapat menyebabkan obstruksi jalan napas. Kornu besar atau kecil dari tulang
rawan tiroid dapat mengoyak mukosa faring saat ditekan.
melawan vertebra serviks. Perbedaan jenis kelamin dan usia di antara orang dewasa telah
dihipotesiskan sebagai penyebab berbagai jenis cedera setelah trauma tumpul. Wanita dianggap
lebih mungkin mengalami cedera supraglotis daripada pria karena mereka memiliki leher yang
panjang dan tipis. Orang lanjut usia digambarkan memiliki risiko lebih tinggi untuk bertahan
hidup
fraktur laring kominutif dibandingkan dengan orang dewasa muda karena orang yang lebih tua
memiliki lebih banyak kalsifikasi pada laring. Tak satu pun dari hipotesis ini yang telah
diverifikasi dengan observasi klinis.
Trauma tumpul cenderung mempengaruhi laring anak secara berbeda dari orang dewasa. Laring
pada anak-anak terletak lebih tinggi di leher dan lebih terlindungi oleh mandibula daripada pada
orang dewasa. Fraktur laring lebih jarang terjadi karena elastisitas tulang rawan pediatrik; akan
tetapi, kurangnya dukungan jaringan fibrosa yang luas dan perlekatan yang relatif longgar pada
membran mukosa meningkatkan kemungkinan kerusakan jaringan lunak pada anak-anak.
Membran krikotiroid sempit pada anak-anak, dan fitur ini menurunkan kemungkinan pemisahan
laringotrakeal. Pencekikan manual menghasilkan cedera laring yang berbeda karena gaya yang
diterapkan cukup statis dan kecepatan rendah. Hal ini dapat menyebabkan patah tulang rawan
multipel tanpa laserasi mukosa langsung, hematoma submukosa, atau pergeseran yang nyata
pada fraktur.

Menembus Trauma
Luka pisau dan tembakan merupakan penyebab utama trauma tembus. Cedera bervariasi dari
laserasi ringan hingga gangguan parah pada tulang rawan, mukosa, jaringan lunak, saraf, dan
struktur yang berdekatan. Jumlah energi yang diserap oleh jaringan serviks pada luka tembak,
dan oleh karena itu, tingkat cedera, secara langsung berkaitan dengan kecepatan dan massa
peluru yang melukai. Luka tembak lebih mungkin dikaitkan dengan kerusakan jaringan yang
parah dibandingkan luka pisau. Luka dari senjata militer berkecepatan tinggi atau senapan
berburu sangat parah. Kematian disebabkan oleh gangguan total pada laring, edema jaringan
lunak yang masif, atau cedera neurovaskular terkait. Sebagian besar cedera warga sipil akibat
trauma tembus cenderung terbatas pada jalur rudal karena disebabkan oleh peluru berkecepatan
rendah atau tusukan. Luka pisau menyebabkan kerusakan jaringan lunak perifer yang lebih
sedikit daripada luka tembak dan lebih bersih, tetapi sulit untuk menentukan kedalaman
penetrasi. Cedera pada struktur dalam, seperti duktus toraks, saraf serviks, pembuluh besar, dan
visera, dapat terjadi jauh dari luka masuk.

DIAGNOSA DAN EVALUASI

Sejarah
Setiap pasien dengan trauma leher anterior dianggap mengalami cedera saluran napas bagian
atas. Gejala klasik trauma laring meliputi suara serak, nyeri laring, dispnea, dan disfagia.
Mengejutkan bahwa tidak ada satu gejala pun yang tampaknya berkorelasi baik dengan tingkat
keparahan cedera. Ketika lumen laring sangat terganggu, aponia dan apnea terjadi, menandakan
kebutuhan untuk segera membangun jalan napas alternatif.
Pemeriksaan fisik
Setelah trauma, pemeriksaan fisik menyeluruh pada leher diperlukan untuk mengidentifikasi
cedera neurovaskular terkait. Cedera tulang belakang leher harus disingkirkan untuk semua
pasien dengan trauma leher. Perdarahan aktif, hematoma meluas, bising, dan hilangnya denyut
nadi adalah tanda-tanda cedera vaskular. Tanda-tanda trauma laring yang umum termasuk
stridor, hemoptisis, emfisema subkutan, dan nyeri tekan atau deformitas kerangka laring.
Kehadiran nyeri tekan pada palpasi membantu membedakan fraktur laring akut dari deformitas
lama. Jenis stridor dapat menunjukkan lokasi lesi.
Stridor inspirasi biasanya menunjukkan obstruksi jalan napas supraglotis parsial, seperti yang
mungkin terjadi dari edema, hematoma, benda asing, cedera jaringan lunak, atau fraktur tulang
rawan.
Stridor ekspirasi dapat menandakan kelainan saluran napas bagian bawah yang disebabkan oleh
cedera trakea.
Stridor inspirasi dan ekspirasi gabungan menunjukkan adanya obstruksi parsial pada tingkat
glotis.
Emfisema subkutan serviks dikaitkan dengan hilangnya integritas saluran aerodigestif bagian
atas. Jumlah udara dapat berkisar dari emfisema jaringan lunak ringan hingga
pneumomediastinum masif. Gangguan jaringan lunak terkait pada laring dapat menghasilkan
efek katup bola yang memaksa sejumlah besar udara masuk ke leher dan dada juga. Kerusakan
lebih lanjut dari jalan napas dapat disebabkan oleh perpindahan trakea atau pneumotoraks
tegangan.
Meskipun pasien yang mengalami trauma serviks dan multisistem seringkali tidak dapat
dipindahkan ke posisi laringoskopi tidak langsung, laringoskopi serat optik langsung biasanya
memungkinkan pemeriksaan laring yang memadai. Laring diperiksa untuk mengetahui mobilitas
pita suara, hematoma, laserasi, dan patensi jalan napas. Esofagoskopi kaku adalah cara terbaik
untuk memeriksa hipofaring dan esofagus bila diindikasikan.
Evaluasi Radiologis
Computed tomography (CT) telah menggantikan radiografi jaringan lunak, xerografi,
polytomography, dan laringografi sebagai pemeriksaan terbaik untuk mengevaluasi trauma
laring. Laringografi merupakan kontraindikasi jika jalan nafas tidak stabil, karena dapat terjadi
obstruksi akut. Computed tomography paling berguna jika hasil mempengaruhi pengobatan,
dibandingkan dengan dokumentasi cedera yang jelas saat penatalaksanaan tidak akan diubah.
Dua kelompok pasien tidak memerlukan CT untuk evaluasi diagnostik:
(a) Pasien dengan fraktur yang jelas, laserasi endolaring yang besar, atau trauma tembus yang
parah paling sering membutuhkan trakeotomi, laringoskopi direk, dan eksplorasi terbuka. Untuk
sekelompok kecil pasien terpilih ini, CT dapat bermanfaat dalam merencanakan perbaikan
struktural.
(b) Pasien dengan trauma leher anterior minimal dan temuan fisik normal tidak mendapat
manfaat dari CT. Semua pasien dalam kelompok perantara menjalani CT untuk menilai luasnya
cedera laring. Saat digunakan, CT membantu untuk mengkonfirmasi temuan laringoskopi
fiberoptik tidak langsung atau fleksibel, untuk mendeteksi patah tulang rawan yang tidak terlihat
secara klinis, untuk menilai area yang divisualisasikan dengan buruk, seperti daerah komisura
subglotis dan anterior, dan untuk mengidentifikasi cedera serviks terkait.
Studi radiografi khusus dapat berguna dalam mengidentifikasi cedera yang terkait dengan trauma
laring, terutama dengan trauma tembus. Arteriografi serviks menunjukkan cedera vaskular, dan
robekan faring dan esofagus dapat diidentifikasi dengan menggunakan pemeriksaan barium
menelan. Radiografi tulang belakang leher diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan
cedera tulang belakang. Perhatian khusus diberikan untuk memvisualisasikan seluruh tulang
belakang leher untuk menghindari cedera yang hilang pada tulang belakang leher bagian bawah.

PENGELOLAAN
Gambar 63.1 menunjukkan protokol manajemen untuk cedera akut pada laring.
Ada dua tujuan utama dalam penatalaksanaan trauma laring akut — mempertahankan hidup
dengan mempertahankan jalan napas dan memulihkan fungsi yang dinilai dari kurangnya
ketergantungan pada trakeostomi dan kualitas suara. Tujuan-tujuan ini diterima secara universal,
tetapi yang paling banyak
metode yang tepat untuk mencapainya masih kontroversial.

Perawatan Darurat
Evaluasi dan pengobatan awal pasien trauma terdiri dari pemeliharaan jalan napas, resusitasi
jantung, kontrol perdarahan, stabilisasi cedera saraf dan tulang belakang, dan investigasi
sistematis untuk cedera pada sistem organ lain.
Ada kontroversi mengenai cara terbaik untuk membangun jalan nafas alternatif dengan adanya
trauma laring. Intubasi dalam pengaturan ini berbahaya. Upaya intubasi endotrakeal pada laring
yang mengalami trauma dapat menyebabkan cedera iatrogenik atau hilangnya saluran napas
yang sudah berbahaya. Jika intubasi orotrakeal dilakukan dalam pengaturan ini, itu harus
dilakukan di bawah visualisasi langsung oleh personel berpengalaman menggunakan tabung
endotrakeal kecil. Persyaratan ini tidak selalu dapat dipenuhi jika terdapat trauma laring.
Sementara intubasi orotrakeal dapat digunakan untuk mengobati banyak pasien tanpa hasil yang
merugikan, trakeotomi lebih efektif dalam mencegah hilangnya atau kerusakan jalan napas
sepenuhnya. Untuk alasan ini, banyak penulis sangat merekomendasikan trakeotomi dengan
anestesi lokal daripada intubasi endotrakeal untuk orang yang mengalami trauma laring dan
membutuhkan jalan nafas alternatif. Pasien dengan cedera laring minimal, yang
didokumentasikan dengan laringoskopi fiberoptik dan CT, dapat dengan aman menjalani intubasi
endotrakeal jika diperlukan untuk menangani cedera lain. Intubasi semacam itu dilakukan oleh
dokter yang sangat berpengalaman untuk menghindari cedera lebih lanjut pada laring.

Seorang anak dengan laring trauma menyajikan kasus khusus karena biasanya sulit untuk
melakukan trakeotomi dengan anestesi lokal dalam situasi ini. Anestesi inhalasi dengan respirasi
spontan digunakan untuk mencapai intubasi bronkoskopi, yang memungkinkan visualisasi
langsung dari cedera laring dan mencegah cedera iatrogenik tambahan. Setelah bronkoskopi
berhasil, trakeotomi dapat dilakukan sesuai kebutuhan.

Pengambilan Keputusan Perawatan

Penatalaksanaan dibagi menjadi perawatan medis dan bedah sesuai dengan luasnya cedera yang
ditentukan pada pemeriksaan fisik dan CT. Keputusan untuk merawat pasien secara medis atau
pembedahan ditentukan oleh kemungkinan cedera akan sembuh tanpa intervensi bedah. Kondisi
berikut mungkin akan sembuh secara spontan tanpa gejala sisa yang serius: edema, hematoma
kecil dengan cakupan mukosa utuh, laserasi glotis atau supraglotis kecil tanpa tulang rawan yang
terbuka, fraktur tulang rawan tiroid tunggal yang tidak bergeser pada laring yang stabil.
Beberapa bukti, bagaimanapun, menunjukkan bahwa perbaikan bahkan patah tulang bersudut
nondisplaced tunggal dapat mencegah perubahan vokal halus, seperti yang ditunjukkan oleh
impedansi akustik. Cedera yang mungkin memerlukan eksplorasi dan perbaikan laring terbuka
termasuk laserasi yang melibatkan margin bebas pita suara, laserasi mukosa besar, tulang rawan
terbuka, patah tulang rawan multipel dan bergeser, kartilago arytenoid avulsi atau dislokasi, dan
imobilitas pita suara.
Cedera yang mungkin memerlukan eksplorasi terbuka, perbaikan primer, dan pemasangan stent
endolaringeal termasuk gangguan komisura anterior, fraktur kartilago multipel dan bergeser, dan
laserasi endolaringeal multipel dan parah. Stenting diindikasikan dalam penanganan cedera ini
untuk mencegah hilangnya bentuk skafoid normal dari komisura anterior, untuk menstabilkan
patah tulang atau laserasi yang parah, dan untuk mencegah stenosis endolaringeal. Trauma
tembus lebih mungkin memerlukan eksplorasi terbuka daripada trauma tumpul.
Perawatan medis
Tujuan terapi adjuvan adalah untuk menghilangkan cedera lebih lanjut dan mempercepat
penyembuhan. Perjalanan klinis setelah trauma tumpul pada leher tidak pasti; oleh karena itu
rawat inap setidaknya selama 24 jam dianjurkan untuk mengamati tanda-tanda gangguan jalan
napas yang progresif. Persiapan dibuat untuk kemungkinan trakeotomi darurat.
Istirahat di tempat tidur dengan peninggian kepala tempat tidur selama beberapa hari membantu
mengatasi edema laring. Sebuah periode istirahat suara dapat meminimalkan edema lebih lanjut
atau mengurangi perkembangan hematoma atau emfisema subkutan. Penggunaan udara ruangan
yang sejuk dan lembab membantu mencegah pembentukan kerak jika ada kerusakan mukosa dan
paralisis siliaris sementara.
Oksigen tambahan tidak diperlukan kecuali diindikasikan oleh nilai gas darah arteri dan bahkan
dapat berbahaya, terutama dalam perawatan pasien usia lanjut yang rentan terhadap retensi
karbon dioksida.
Kortikosteroid sistemik telah digunakan secara sporadis dalam pengelolaan trauma laring dalam
upaya untuk mengurangi edema dan fibrosis berikutnya, tetapi tidak ada bukti klinis atau
eksperimental yang meyakinkan yang mendukung penggunaan terapi ini. Jika digunakan,
kortikosteroid kemungkinan besar akan bermanfaat dalam beberapa jam pertama setelah cedera.
Jika terdapat bukti robekan atau robekan mukosa, antibiotik dapat berguna sebagai profilaksis
melawan infeksi.
Seorang pasien dengan cedera laring pada awalnya dibatasi untuk diet cairan bening dengan
suplementasi intravena seperti yang diperlukan oleh cedera lainnya. Pemberian makan
nasogastrik biasanya tidak diperlukan, dan pemasangan selang nasogastrik dapat memperburuk
cedera. Penggunaan jangka panjang a
selang nasogastrik dapat menimbulkan trauma pada laring posterior dan memicu refluks asam
lambung. Penggunaan antasida dan agen penghambat histamin H2 dapat mencegah
perkembangan laringitis refluks pada pasien di rumah sakit dan mungkin pada mereka yang telah
menjalani trakeotomi. Pasien dengan robekan hipofaring tidak diberikan apa-apa pada awalnya.

Perawatan Bedah
Waktu optimal untuk evaluasi endoskopi dan manajemen bedah trauma laring masih
kontroversial. Beberapa ahli berasumsi bahwa menunggu beberapa hari setelah trauma
memungkinkan edema untuk sembuh sehingga laserasi endolaring dapat diidentifikasi dan
diperkirakan dengan lebih baik. Sebaliknya, eksplorasi awal menawarkan kesempatan untuk
penilaian lengkap cedera dan dapat menghasilkan tingkat infeksi pasca operasi yang lebih
rendah, penyembuhan lebih cepat, jaringan granulasi yang lebih sedikit, dan jaringan parut yang
lebih sedikit. Hasil dari beberapa rangkaian besar kasus trauma laring menunjukkan bahwa
intervensi bedah dini lebih efektif dalam memungkinkan identifikasi akurat dari selaput lendir,
otot, dan cedera tulang rawan, yang dapat diperbaiki terutama, daripada mengandalkan
penyembuhan dengan niat sekunder atau pencangkokan.
Endoskopi digunakan untuk memastikan sejauh mana cedera pada laring dan saluran aerodigestif
yang berdekatan ketika manajemen bedah lebih lanjut sedang dipertimbangkan. Pemeriksaan
laringoskopik langsung menyeluruh dilakukan di mana seluruh laring dan hipofaring
divisualisasikan. Jika ditemukan tulang rawan arytenoid yang terkilir, upaya relokasi endoskopik
dicoba. Bronkoskopi juga digunakan untuk mengevaluasi subglotis dan trakea. Esofagoskopi
dilakukan untuk menyingkirkan perforasi esofagus yang tidak terduga. Ketika cedera yang jelas
memerlukan manajemen pembedahan teridentifikasi pada endoskopi,
eksplorasi terbuka segera dilakukan.
Tingkat cedera yang ditemukan pada endoskopi atau eksplorasi terbuka menentukan luasnya
terapi bedah. Ini mungkin terbatas seperti trakeotomi untuk membangun jalan napas atau seluas
reduksi terbuka dan fiksasi internal dengan pemasangan stent. Bukti endoskopi atau CT laserasi
membran mukosa, tulang rawan terbuka, imobilitas pita suara, atau fraktur tulang rawan bergeser
atau comminuted adalah indikasi untuk eksplorasi terbuka. Reduksi terbuka dan fiksasi fraktur
tulang rawan lebih disukai daripada reduksi tertutup di atas bronkoskop dan pemasangan stent
selanjutnya karena sulitnya mendapatkan reduksi yang memadai secara tertutup dan karena sifat
dinamis dari tekanan pada laring memerlukan fiksasi lanjutan untuk memberikan stabilitas.
Dalam penanganan cedera parah, seperti laserasi mukosa besar yang melibatkan komisura
anterior, fraktur kartilago kominutif, dan avulsi kartilago arytenoid, eksplorasi terbuka melalui
laringofisura atau tirotomi dengan stenting diindikasikan.
Eksplorasi dilakukan melalui sayatan kulit horizontal pada lipatan kulit setinggi membran
krikotiroid. Flap subplatismal diangkat ke superior setinggi tulang hyoid dan secara inferior tepat
di bawah kartilago krikoid. Sayatan dapat diperpanjang untuk mengeksplorasi dan memperbaiki
cedera saraf, vaskular, atau viseral terkait. Otot tali infrahyoid dipisahkan di garis tengah dan
ditarik ke lateral untuk mengekspos kerangka laring dan fraktur. Tulang rawan tiroid diinsisi di
garis tengah, dan endolaring masuk melalui membran krikotiroid. Di bawah penglihatan
langsung, sayatan diperpanjang ke superior melalui komisura anterior ke membran tiroid.
Seluruh endolaring diperiksa untuk mengidentifikasi luasnya cedera. Tulang rawan arytenoid
dipalpasi untuk menilai posisi dan mobilitasnya.
Semua selaput lendir, otot, dan tulang rawan dengan suplai darah yang layak dipertahankan dan
dikembalikan ke posisi semula. Karena ini adalah faktor utama yang bertanggung jawab untuk
pembentukan jaringan granulasi dan fibrosis, tulang rawan yang terbuka harus ditutup terutama.
Kegagalan untuk melakukannya memerlukan pencangkokan dan penyembuhan dengan niat
sekunder. Laserasi secara cermat diperkirakan dengan bahan jahitan yang dapat diserap 5-0 atau
6-0.
Flap penambah mukosa mungkin diperlukan untuk meredakan ketegangan pada garis jahitan dan
untuk mencapai cakupan kartilago yang lengkap.
Fraktur tulang rawan diperbaiki dengan kawat, jahitan nonabsorbable, atau miniplates.
Pelat mini hanya digunakan jika semua sekrup dapat diulirkan dengan aman ke tulang rawan,
atau dapat terlepas. Fragmen kecil tulang rawan tanpa perikondrium utuh diangkat untuk
mencegah chondritis. Margin anterior dari setiap lipatan vokal sejati dijahit ke kartilago tiroid
atau perikondrium eksternalnya di tempat tirotomi untuk menyusun kembali komisura anterior.
Jika komisura anterior tidak memiliki epitel, lunas yang telah dibentuk sebelumnya atau
lembaran silikon polimer yang diperkuat dapat dipasang untuk mencegah pembentukan jaring.
Tirotomi ditutup dengan kawat, jahitan nonabsorbable, atau miniplates. Jika bagian dari cincin
krikoid anterior hilang, menjahit otot tali infrahyoid ke bagian yang rusak dapat membantu
menjaga jalan napas dan suara.

Okulasi
Mengikuti prinsip-prinsip konservasi hubungan anatomi normal dan manajemen bedah segera
membuat kebutuhan untuk cangkok menjadi langka. Selaput lendir atau cangkok kulit telah
digunakan untuk menutupi area tulang rawan yang terbuka yang tidak dapat ditutup secara
primer; Namun, luka ini harus sembuh dengan niat sekunder, yang menyebabkan pembentukan
bekas luka yang lebih besar dibandingkan dengan penutupan primer. Dalam situasi yang jarang
di mana cangkok diperlukan, selaput lendir, dermis, dan kulit dengan ketebalan terbelah cocok.
Membran mukosa paling mirip dengan epitel endolaringeal normal, tetapi penggunaan jaringan
ini membawa morbiditas tempat donor yang tinggi dan harus memasuki rongga mulut.
Pencangkokan tidak pernah menggantikan penutupan luka laring secara hati-hati.

Stent
Stent laring dapat digunakan pada awalnya untuk perangkat fiksasi internal dan setelah itu
mencegah jaringan parut endolaring dan mempertahankan konfigurasi internal laring. Meskipun
keberadaan stent dapat meningkatkan risiko infeksi dan pembentukan jaringan granulasi, temuan
klinis terkadang menentukan pemasangan stent. Fraktur kartilaginosa multipel yang tidak dapat
distabilkan secara adekuat dengan reduksi terbuka dan fiksasi internal dan laserasi ekstensif yang
melibatkan komisura anterior merupakan indikasi spesifik untuk penggunaan stent. Dengan
adanya kerangka laring yang stabil dengan komisura anterior utuh sebelum tirotomi, pemasangan
stent tidak diperlukan. Cedera mukosa masif mungkin memerlukan stenting untuk mencegah
adhesi mukosa. Stent saja, bagaimanapun, bukanlah pengganti penutupan primer dari laserasi
mukosa dan reduksi hati-hati serta fiksasi internal fraktur.
Stent dipasang di laring sedemikian rupa sehingga bergerak dengan laring saat menelan. Stent
dapat dipulihkan secara konsisten dan mudah dengan endoskopi saja. Metode yang berguna
adalah dengan memasukkan jahitan yang berat dan tidak dapat diserap melalui stent dan laring
setinggi ventrikel laring dan jahitan lainnya di membran krikotiroid.
Ini diikatkan pada kancing di luar kulit. Ada beberapa kontroversi tentang berapa lama stent
harus dipasang. Stabilisasi laring yang diinginkan harus dicapai dan pembentukan parut dicegah,
tetapi risiko infeksi dan nekrosis luka yang terkait dengan pemasangan stent yang
berkepanjangan harus dipertimbangkan. Jika semua luka telah ditutup dengan hati-hati dan patah
tulang distabilkan secara efektif, pengalaman klinis menunjukkan bahwa 14 hari adalah
kompromi yang masuk akal dan memberikan hasil yang baik. Stent diangkat dengan
laringoskopi direk, dan hasil operasi dinilai. Jaringan granulasi dapat dihilangkan dengan
penggunaan laser karbon dioksida konservatif. Kebutuhan akan manipulasi endoskopi tambahan
ditentukan dengan pemeriksaan laring fiberoptik serial. Dekanulasi paling baik ditunda sampai
pasien dapat mentolerir penyumbatan selang trakeotomi dalam waktu yang lama.

Pemisahan Cricotracheal
Dalam penatalaksanaan pemisahan cricotracheal, beberapa faktor unik untuk cedera ini harus
dipertimbangkan. Ini termasuk jalan napas yang genting, hilangnya dukungan krikoid, risiko
tinggi cedera pada saraf laring berulang, dan perkembangan akhir stenosis subglotis. Ketika
pasien mengalami trauma serviks bagian bawah, cedera ini harus diperhatikan dan dikenali agar
jalur napas yang lemah dapat dipertahankan. Cedera ini sering dikaitkan dengan sesak napas
pada saat trauma. Jalan napas paling baik dikendalikan dengan trakeotomi dengan pasien di
bawah pengaruh bius lokal. Jika hal ini tidak mungkin dilakukan, trakeotomi dilakukan setelah
pemasangan bronkoskop ventilasi yang hati-hati.
Jika tulang rawan krikoid utuh, selaput lendir diperbaiki langsung dengan jahitan yang dapat
diserap. Untuk mendistribusikan ketegangan pada luka menjauh dari anastomosis cricotracheal,
jahitan nonabsorbable dipasang dari aspek superior dari kartilago krikoid ke aspek inferior dari
cincin trakea kedua. Jika krikoid retak, efektivitas perbaikan dibatasi oleh stabilitas tulang rawan
krikoid setelah fiksasi internal. Pemulihan tulang rawan krikoid yang terluka parah, dengan
bantuan fiksasi internal dan pemasangan stenting, lebih disukai daripada reseksi ekstensif krikoid
dan
anastomosis tirotrakeal.

Saraf Laring Berulang yang Putus

Penatalaksanaan saraf laring rekuren yang terputus terus menjadi dilema pembedahan. Bahkan
dengan perbaikan mikroskopis yang hati-hati pada saraf yang ditranseksi, mobilitas pita suara
tidak dapat diperoleh kembali karena campuran serat penculik dan adduktor di saraf. Regenerasi
saraf dapat mencegah atrofi otot, dan membantu mempertahankan kekuatan suara. Anastomosis
akut dari saraf frenikus ke tunggul distal saraf laring rekuren dan implantasi langsung saraf
frenikus ke dalam otot krikaritenoid posterior tidak terbukti lebih efektif daripada anastomosis
sederhana pada saraf yang terputus. Oleh karena itu, manajemen fase akut terbaik adalah
pendekatan kembali saraf di bawah mikroskop operasi.
KOMPLIKASI
Pengenalan dini dari cedera laring dan penerapan prinsip-prinsip manajemen yang konsisten
telah menurunkan morbiditas dan mortalitas dari trauma laring. Keberhasilan diukur dari segi
pemulihan suara dan jalan napas. Di antara pasien dengan edema, hematoma, atau laserasi minor,
pemulihan suara dan jalan napas yang sangat baik biasanya dapat dicapai tanpa pembedahan atau
dengan intervensi bedah minimal, seperti trakeotomi atau endoskopi. Dengan laserasi yang parah
dan fraktur tulang rawan, hasil yang baik dapat dicapai dengan perbaikan awal laserasi dan
fiksasi internal fraktur. Dalam serangkaian 139 pasien dengan trauma laring yang dirawat dengan
cara ini di University of Texas Southwestern Medical Center di Dallas, hanya dua pasien yang
memiliki jalan napas yang buruk, seperti yang didefinisikan oleh ketidakmampuan untuk
melakukan dekanulasi. Waktu untuk dekannulasi di antara pasien yang menjalani trakeotomi dan
eksplorasi berkisar antara 14 hingga 35 hari. Pasien dengan stent (biasanya disediakan untuk
cedera parah) membutuhkan 35 hingga 100 hari untuk dekannulasi.
Semua kecuali 13 dari 115 pasien yang dapat dievaluasi mencapai suara yang bagus; 13 orang itu
diklasifikasikan memiliki suara yang adil. Hasil serupa telah diperoleh oleh peneliti lain yang
menggunakan prinsip-prinsip manajemen ini dalam manajemen primer awal trauma laring.
Masalah paling umum pada periode segera pasca operasi adalah perkembangan jaringan
granulasi, yang paling sering terjadi dengan adanya tulang rawan telanjang. Masalah ini sering
kali merupakan pendahulu dari fibrosis dan stenosis. Banyak teknik telah digunakan dalam
upaya untuk menghentikan pembentukan jaringan granulasi, termasuk penggunaan
kortikosteroid sistemik dan intralesi, belat jangka panjang, dan iradiasi dosis rendah, tetapi
metode ini hanya sedikit berhasil. Mungkin teknik yang paling efektif adalah meminimalkan
pembentukan awal jaringan granulasi dengan mencoba untuk menutupi semua tulang rawan yang
terbuka secara cermat dalam penutupan primer dari laserasi laring. Menggunakan stent
intraluminal hanya dalam kasus-kasus tertentu, seperti yang dijelaskan sebelumnya, dan menjaga
stent tetap di tempatnya selama waktu minimum yang diperlukan akan mengurangi jumlah
jaringan granulasi yang terbentuk.
Meskipun prinsip-prinsip penatalaksanaan trauma laring sangat dipatuhi, fibrosis dan stenosis
dapat terjadi. Tindakan terapeutik sampai batas tertentu bergantung pada tingkat stenosis.
Stenosis supraglotis seringkali dapat dikoreksi dengan eksisi sederhana dari jaringan parut dan
flap lokal untuk menutup luka. Kadang-kadang ini memerlukan pengangkatan sebagian besar
epiglotis atau lipatan aryepiglottic. Dalam kasus yang jarang terjadi, laringektomi supraglotis
diperlukan. Lunas atau stent dapat digunakan sesuai kebutuhan untuk mempertahankan
perbaikan.
Rehabilitasi dari stenosis glotis tergantung pada luasnya lesi. Jaring glotis anterior tipis dapat
dengan mudah dilapisi dan dipasang lunas untuk mencegah kekambuhan. Jaringan glotis
posterior atau jaringan parut interarytenoid dapat dieksisi selama arytenoidektomi dan dilapisi
kembali dengan flap penambah mukosa lokal. Stenosis glotis ekstensif seringkali memerlukan
fisura laring dengan eksisi langsung dari area stenotik diikuti dengan penempatan cangkok
jaringan dengan stent untuk meningkatkan reepitelisasi.
Stenosis subglottic tetap sulit ditangani, apa pun penyebabnya. Lesi yang kurang luas dapat
ditangani dengan dilatasi berulang atau eksisi laser non sirkumferensial konservatif pada jaringan
parut. Stenosis yang lebih serius mungkin memerlukan pemisahan krikoid anterior atau posterior
dengan pencangkokan tulang rawan untuk meningkatkan ukuran lumen subglotis. Stenting
biasanya diperlukan seperti banyak prosedur endoskopi untuk memotong jaringan granulasi
setelah pengangkatan stent. Stenosis trakea yang ditandai di segmen pendek dikelola dengan cara
reseksi area stenotik dan melakukan anastomosis trakea ujung ke ujung. Lesi dengan panjang
hingga 4 cm dapat direseksi dengan teknik pelepasan laring; namun, hasil dari banyak teknik ini
mengecewakan, dan pencegahan komplikasi ini terus menjadi pengobatan yang optimal.
Setelah trauma tumpul, imobilitas pita suara yang terus-menerus dapat disebabkan oleh cedera
saraf laring berulang atau oleh fiksasi sendi krokarenoid. Membedakan penyebab ini penting
dalam memilih bentuk terapi yang tepat, paling baik dilakukan dengan mengamati lipatan vokal
untuk tanda-tanda pergerakan dengan laringoskopi fiberoptik atau dengan
laringoskopi direk dengan anestesi ringan diikuti dengan palpasi langsung arytenoid untuk
menilai mobilitasnya. Jika kartilago arytenoid bergerak, pita suara diamati selama 1 tahun untuk
menunggu kemungkinan kembalinya fungsi saraf laring rekuren secara spontan. Jika aspirasi
atau disfonia parah, menyuntikkan pita suara dengan pasta busa gelatin bisa menjadi cara untuk
sementara. Kelumpuhan yang terus-menerus mengakibatkan suara yang tidak memadai dapat
direhabilitasi dengan injeksi polytetrafluoroethylene ke dalam pita suara atau prosedur
medialisasi pita suara tipe-tiroplasti. Dalam kasus fiksasi unilateral pada kartilago arytenoid
dengan suara dan jalan nafas yang adekuat, tidak diperlukan pengobatan. Fiksasi aritenoid
bilateral atau paralisis laring rekuren dengan gangguan jalan napas sering ditangani dengan
aritenoidektomi dan lateralisasi pita suara, tetapi hasilnya adalah suara yang lemah.

KESIMPULAN
Meskipun setiap kejadian trauma laring menghadirkan tantangan terapeutik yang unik,
menggunakan prinsip perawatan primer dasar sangat menyederhanakan rencana pengelolaan.
Penggunaan CT pada beberapa kasus trauma laring mencegah laringoskopi langsung dan
eksplorasi terbuka.
Trakeotomi daripada intubasi endotrakeal seringkali merupakan metode terbaik untuk
membangun jalan nafas alternatif. Eksplorasi terbuka segera untuk cedera serius memungkinkan
penutupan primer semua laserasi mukosa dan mencegah beberapa komplikasi jangka panjang
dari trauma laring. Stenting tidak diperlukan ketika tulang rawan tulang rawan stabil setelah
fiksasi internal dan ketika cakupan mukosa dari komisura anterior dapat dibentuk kembali.
Penggunaan protokol manajemen primer awal untuk mengelola trauma laring diperkirakan dapat
mempertahankan fungsi laring yang berhasil.