BS TULI

TRAUMA LARYNGEAL DAN TRACHEAL Etiologi • Penyebab paling umum adalah karena
kecelakaan lalu lintas jalan, yang menyebabkan cedera tumpul kecepatan tinggi • Pukulan atau
tendangan pada leher akibat olahraga, seperti karate dan bola basket, yang bertanggung jawab
atas cedera tumpul kecepatan rendah • Luka peluru dan pisau menyebabkan luka tembus • Leher
yang mengenai kawat atau kabel tetap • Jatuh pada benda tajam • Penyebab lain seperti luka
bakar dan luka bakar, cedera intubasi atau mengikuti reaksi radioterapi.
Mekanisme Cedera • Cedera tumpul kecepatan rendah tidak mungkin menyebabkan fraktur
tiroid. Tetapi fraktur hyoid tidak jarang terjadi dan masalah utamanya adalah cedera jaringan
lunak. • Cedera tumpul kecepatan tinggi akan menyebabkan fraktur kerangka laring. Tulang
rawan tiroid pada orang di atas 40 tahun akan dikompres terhadap tulang belakang leher. Tidak
mungkin memiliki elastisitas yang cukup untuk kembali ke posisi semula, sehingga akan hancur
seperti telur. Tetapi pada orang di bawah 40 tahun, itu terbuka ketika laring didorong ke tulang
belakang leher dan akan kembali ke posisi semula. • Terjadi perdarahan dan edema pada daerah
supraglottic atau subglottic terlihat
• Dislokasi sendi cricoarytenoid dan cricothyroid joint • Selain gangguan tulang rawan cricoid
dan trakea satu sama lain, mungkin ada cedera pada cincin trakea juga.
Gejala • Distres pernapasan (dispnea) • Suara serak (disfonia) • Disfagia • Nyeri pada leher •
Hemoptisis. Tanda-tanda • Memar kulit • Tonjolan tiroid hilang • Kelembutan pada aspek
anterior leher • Emfisema subkutan pada leher • Celah mungkin teraba di lokasi tiroid, tulang
krikoid dan tulang hyoid • Pemeriksaan cermin dapat menunjukkan robekan mukosa, arytenoid
edematosa, arytenoid dan pita suara dislokasi atau subluksasi. Ada asimetri dari glotis.
Laringoskopi langsung harus dilakukan dalam semua kasus (lebih disukai serat optik).
Pemeriksaan penunjang • Leher jaringan lunak sinar-X akan menunjukkan: - Fraktur tulang
rawan tiroid dan krikoid - Emfisema subkutan - Perubahan kontur kolom udara.
• Tulang belakang leher rahim dengan sinar-X akan menunjukkan: - Cidera tulang belakang leher
yang terkait. • Pemindaian computed tomography (CT): Bidang aksial harus dilakukan sesegera
mungkin.
Pengobatan • Jika cedera ringan, rawat inap dan observasi untuk gangguan pernapasan akibat
edema laring, yang harus ditangani dengan pelembapan, oksigen, dan steroid; dan jika edema
berlanjut, trakeostomi harus dilakukan. • Dalam kasus yang lebih parah: - Trakeostomi -
Eksplorasi terbuka, perbaikan dan pengurangan dan fiksasi fraktur - Robekan mukosa diperbaiki
dengan catgut, fragmen tulang rawan lepas dihapus.
- Epiglotis avulsi diangkat. • Fraktur linear tiroid diobati dengan pengurangan fraktur dan dengan
menjaga selembar di antara itu dan ujung pita suara anterior untuk mencegah mereka bergabung
bersama untuk membentuk web • Fraktur tulang hyoid diobati dengan mengekspos tulang dan
mengeluarkan potongan tulang di kedua sisi fraktur, meninggalkan celah di hyoid, yang tidak
menyebabkan masalah fungsional • Dalam kasus gangguan laring dan trakea, diindikasikan
adanya anastomosis ujung ke ujung. Komplikasi • Perichondritis • Abses laring • Stenosis laring
• Kelumpuhan pita suara

catatan:
Penyebab paling umum dari trauma laryngotracheal (LT) adalah kecelakaan di pinggir jalan,
menjadi penyebab kematian kedua yang paling umum. 2. Cedera kecepatan tinggi menyebabkan
fraktur kartilago laring yang terkalsifikasi di atas 40 tahun. 3. Gejala 3‘D pada kasus kecelakaan
menunjukkan trauma laring (dispnea, disfonia, dan disfagia). 4. Emfisema subkutan leher adalah
patognomik robeknya mukosa laring. 5. Stenosis laring adalah komplikasi penting dari trauma
laring. 6. Anyaman dari commissure anterior dapat dicegah dengan lunas silastik. 7. CT tiga
dimensi sangat informatif dalam trauma laring. 8. Plat titanium digunakan untuk imobilisasi
fragmen tulang rawan

LaRyNgOTRaCheaL TRaUma mode Cedera „Kecelakaan mobil: Paling umum. „Tiup atau
tendang lehernya. "Leher mengenai kawat atau kabel yang diregangkan. „Pencekikan. „Cidera
penetrasi: Benda tajam atau tembakan senjata.
Patologi Tergantung pada mode dan keparahan cedera, lesi berikut dapat terjadi: "Memar:
Memar serviks eksternal. T Air mata dan laserasi mukosa: Air mata pada mukosa laring atau
faring menghasilkan emfisema subkutan. "Patah tulang: Patah (eksternal atau internal) atau
fraktur kominutif dari kerangka laring umum terjadi setelah usia 40 tahun karena kalsifikasi
kerangka laring. Tulang rawan laring anak-anak lebih tangguh, dan biasanya luput dari cedera.
Tulang Hyoid Tulang rawan tiroid (vertikal atau transversal): Fraktur bagian atas tulang rawan
tiroid dapat menyebabkan avulsi epiglotis dan tali yang salah. Fraktur bagian bawah tulang
rawan tiroid dapat mengganggu pita suara yang benar. Tulang rawan krikoid Tulang rawan
trakea atas „Hematoma dan edema daerah supraglotis atau subglotis. „Dislokasi sendi Sendi
cricoarytenoid: Tulang rawan arytenoid dapat dipindahkan secara anterior, dislokasi atau avulsi
Sendi krikotiroid: Dislokasi sendi krikotiroid dapat menyebabkan kelumpuhan saraf laring
berulang yang terletak tepat di belakang sendi "Pemisahan laringotrakea: Trakea dapat terpisah
dari kartilago krikoid, dan masuk ke mediastinum atas yang melukai saraf laring yang berulang.
Gambaran klinis Gambaran klinis tergantung pada jenis dan tingkat keparahan cedera. Mereka
mengikuti: "Stridor. "Suara serak atau aphonia. „Nyeri dan kesulitan menelan. "Aspirasi
makanan, darah, dan sekresi. „Nyeri laring lokal mungkin ditandai saat berbicara atau menelan.
„Hemoptisis karena robekan pada mukosa laring atau trakea. "Memar serviks atau lecet.
"Kelembutan di daerah laring. "Emfisema subkutan: Dapat meningkat pada batuk dan
disebabkan oleh robekan mukosa. "Perataan menonjol tiroid dan kontur serviks anterior. "Celah
dan krepitus antara fragmen fraktur tulang rawan tiroid dan krikoid atau tulang hyoid. "Tulang
rawan krikoid dapat dipisahkan dari laring atau trakea.

Diagnosis "Laringoskopi: Ketika kondisi pasien memungkinkan pemeriksaan laringoskopi tidak

langsung dapat mengungkapkan edema, hematoma, laserasi mukosa, perpindahan epiglottis,
fragmen tulang rawan, asimetri laring. Laringoskopi fiberoptik (kaku atau fleksibel) memberikan
visualisasi yang lebih mudah. Laringoskopi langsung relatif kontraindikasi karena dapat memicu
gangguan pernapasan. „Pandangan lateral leher jaringan lunak X-ray: Dapat menunjukkan
emfisema subkutan, pembengkakan mukosa, fraktur / perpindahan epiglotis, kartilago tiroid dan
krikoid, tulang hyoid, atau perubahan pada kolom udara. "CT scan: Ini menunjukkan cedera
tulang rawan laring dengan cara yang lebih baik. Rekonstruksi tiga dimensi sangat bermanfaat.
Cidera terkait. Penting untuk memeriksa pasien untuk menyingkirkan cedera umum lainnya
seperti cedera kepala, tulang belakang leher, dada, perut, dan ekstremitas. Rontgen dada dapat
menunjukkan pneumotoraks. Menelan gastrografin akan mengungkapkan air mata
kerongkongan.
Komplikasi "Stenosis laring: Supraglottic, glottic atau subglottic" Perichondritis "Abses laring"
Abses korda vokal
Perawatan "Hati-hati terhadap gangguan pernapasan. „Istirahat suara. „Humidifikasi udara yang
diilhami.
"Steroid: Steroid mengatasi edema dan hematoma, dan mencegah jaringan parut dan stenosis.
"Antibiotik: Mereka mencegah perichondritis dan nekrosis tulang rawan. „Penatalaksanaan
gangguan jalan nafas: Dalam kasus trauma laring, trakeostomi lebih disukai daripada intubasi
endotrakeal yang mungkin sulit dan berbahaya. "Reduksi terbuka: Ini harus dilakukan dalam 3-5
hari setelah cedera, dan pasti sebelum 10 hari. Kawat dan titanium miniplate: Untuk patah tulang
hyoid, tulang rawan tiroid atau krikoid.
 Jahitan yang dapat diserap: Laserasi mukosa diperbaiki dengan vicryl. Pengangkatan fragmen
tulang rawan yang lepas dan epiglotis dan arytenoid yang avulsi. Penahan: Arytenoid dan
epiglottis diposisikan ulang dalam posisi normal. Anastomosis ujung ke ujung: Dalam kasus
pemisahan laringotrakeal. Belat internal struktur laring: Stent laring atau selang silikon mungkin
harus dibiarkan selama 2-6 minggu. Keel silastik mencegah anyaman komisura anterior.

catatan
Trauma laring: Bahaya utama trauma laring adalah stridor distress pernapasan.
Musheer
Cedera pada laring dan trakea jarang terjadi tetapi merupakan peristiwa serius yang mengancam
jiwa. Diperkirakan kurang dari 1 persen trauma yang terlihat di unit gawat darurat termasuk
cedera saluran napas bagian atas.1 Indeks kecurigaan yang tinggi sangat penting untuk
mengidentifikasi cedera laring-trakea. Oleh karena itu, sangat penting bagi otolaryngologist
untuk memiliki pemahaman yang jelas tentang penilaian dan manajemen cedera jalan nafas atas
karena kondisinya tidak mungkin sering dilihat oleh seorang praktisi tunggal. Bab ini bertujuan
untuk memberikan pembaca gambaran tentang mekanisme dan sequalae cedera pada laring dan
trakea, serta opsi manajemen dari perspektif praktis. Trauma laring dan trakea dapat bersifat
internal maupun eksternal. Keduanya menimbulkan situasi yang sangat menantang bagi dokter
dengan kemungkinan sekuel yang mengancam jiwa, bersama dengan kemungkinan morbiditas
jangka panjang dari suara yang buruk atau ketergantungan pada trakeostomi. Melampaui batas
bab ini untuk membahas cedera lain di leher. Namun, seseorang harus menghargai dalam kasus-
kasus cedera laring atau trakea yang menyertai cedera pada faring, kerongkongan, dada bagian
atas, kelenjar tiroid, saliva
kelenjar, saraf dan pembuluh darah besar adalah umum dan harus dipertimbangkan selama
penilaian pasien ini.

KLASIFIKASI
Ada beberapa cara untuk mengklasifikasikan trauma ke laring dan trakea:
 1. Anatomi - supraglottis / glottis / subglottis 2. Mekanisme - cedera tumpul atau tembus 3.
Pembagian zona - Roon dan Christiansen awalnya menggambarkan hal ini pada tahun 1979,2
rinciannya diberikan pada Tabel 34.1.
Cedera pada trakea dan laring masing-masing jatuh ke zona 1 dan 2. Penggunaan zona secara
deskriptif memungkinkan dokter untuk memahami struktur anatomi mana dan karenanya
masalah klinis mana yang mungkin terjadi dengan trauma pada masing-masing area. Harus
dipahami bahwa trauma dapat melampaui satu zona tunggal, terutama pada cedera penetrasi.

Tabel 34.1 Pembagian zona trauma serviks

Zona Batas anatomi 1 Memanjang dari tulang rawan klavikula ke krikoid 2 Memanjang dari
tulang rawan krikoid ke sudut rahang bawah 3 Memanjang dari sudut mandibula ke dasar
tengkorak

AETIOLOGI
Insiden cedera trakea dan laring lebih besar pada pria daripada wanita. Hal ini sebagian karena
partisipasi pria yang lebih besar dalam olahraga kontak. Pengenalan hukum sabuk pengaman dan
fitur keselamatan kendaraan yang ditingkatkan seperti kantung udara telah menyebabkan
penurunan insiden dari kecelakaan lalu lintas jalan. Kematian akibat trauma tumpul dianggap
lebih tinggi daripada trauma tembus. Namun, tidak mungkin untuk mendapatkan angka yang
akurat karena sejumlah besar kematian terjadi sebagai akibat dari beberapa cedera di lokasi
trauma. Mekanisme trauma diuraikan di bawah ini:
 1. Cedera penetrasi: misalnya, cedera pisau, luka tembak, kabel. Cedera seperti itu memiliki
risiko lebih tinggi untuk cedera esofagus yang terkait. 2. Cedera tumpul: misalnya, kecelakaan
lalu lintas, pukulan ke leher (olahraga kontak) atau pencekikan. Cidera tumpul selanjutnya dapat
diklasifikasikan menjadi kecepatan rendah atau kecepatan tinggi. Penting untuk menghargai
bahwa meskipun tidak ada tanda-tanda eksternal, cedera laring internal mungkin masih terjadi. 3.
Cedera internal: menghirup benda asing (Gambar 34.1 dan 34.2) atau zat kaustik, yang biasanya
terlihat pada anak kecil yang secara tidak sengaja menelan bahan kimia (mis. Weedkiller). Zat
kimia ini menyebabkan luka bakar ke saluran napas bagian atas, menghasilkan edema,
perdarahan mukosa dan akhirnya kehilangan jaringan. Bab ini akan fokus pada trauma eksternal,
tetapi prinsip-prinsip manajemen jalan napas tetap sama untuk cedera inhalasi ke laring.

PATOFISIOLOGI
Fraktur laring relatif jarang karena laring adalah organ yang bergerak dan elastis, dan juga
dilindungi oleh mandibula dan sternum. Selama trauma tumpul, tergantung pada kekuatan
cedera, laring dikompresi terhadap tulang belakang leher dan kemudian muncul ke depan
(Gambar 34.3). Hal ini terutama berlaku pada pasien yang lebih muda (kurang dari 40 tahun)
karena pasien yang lebih tua umumnya memiliki laring kalsifikasi, yang lebih cenderung pecah
atau 'pecah' ketika kekuatan diterapkan (Gambar 34.4) .3 Trauma tumpul dapat menyebabkan
perdarahan ke dalam perdarahan. mukosa dan struktur yang lebih dalam bersama dengan
kemungkinan laserasi dan avulsi jaringan. Ini akan menyebabkan pembengkakan lebih lanjut,
perdarahan dan kemungkinan fragmen jaringan yang muncul ke lumen laring. Cara sederhana
untuk memahami keadaan darurat jalan nafas adalah dengan mempertimbangkan laring sebagai
sebuah kotak. Trauma menyebabkan pembengkakan, yang akan terjadi di dalam kotak, sehingga
mengurangi jalan napas. Trauma tumpul berkecepatan tinggi dapat mematahkan kerangka laring
seperti dijelaskan di atas (Gambar 34.3 dan 34.4). Dalam gaya ekstrem tendon komisura anterior
pecah bersama dengan tangkai daun perlekatan epiglotis (seperti halnya fraktur menonjol tiroid,
Gambar 34.3). Dalam kasus seperti itu pita suara memutar kembali pada dirinya sendiri dan
epiglotis dapat jatuh kembali ke jalan napas.
Pada kasus yang parah laring dapat dicukur dari trakea setinggi cricoid5 (Gambar 34.5). Sangat
penting untuk dicatat bahwa dengan trauma pada laring dan trakea, struktur lain mungkin
terluka, mis. pada kira-kira 8 persen dari cedera laring sedang hingga berat, tulang belakang
lehernya retak.6 Cedera esofagus juga dapat terjadi dengan mudah dengan trauma laring-trakea,
sehingga gejala lain seperti disfagia dan odynophagia juga dapat ditemukan. Ini adalah masalah
penting karena cedera laring-trakea mungkin kurang terdiagnosis dengan adanya beberapa
trauma di mana cedera lain yang terjadi mungkin menaungi jalan napas atas, yang dapat
menyebabkan konsekuensi serius bagi pasien.

SEJARAH DAN PEMERIKSAAN

Ada tiga gejala utama trauma saluran napas bagian atas: disfonia, dyspnoea, dan stridor.
Kekuatan dan mekanisme trauma akan menentukan cedera; ini mungkin murni edema, yang
biasanya mencapai puncak maksimalnya sekitar 12 jam setelah cedera. Pasien-pasien ini
mungkin mengalami disfonia ringan dan kemungkinan nyeri leher (sekunder akibat trauma)
sebagai satu-satunya gejala yang ada. Batuk juga dapat terjadi karena kerusakan pada laring
internal dan sekresi seperti darah. Pendarahan ke saluran napas bagian atas juga dapat
menyebabkan hemoptisis. Nyeri di wilayah tersebut juga harus mengingatkan dokter untuk
kemungkinan fraktur laring. Tanda-tanda trauma jalan nafas atas adalah memar, nyeri tekan,
emfisema bedah, kontur deformasi kerangka laring dan granulasi pada tulang rawan yang
terluka.7 Tabel 34.2 dan 34.3 merangkum gejala dan tanda trauma laryngo-trakea. Bagian
pertama pemeriksaan harus menilai jalan napas dengan hati-hati. Beberapa faktor dapat secara
terpisah atau bersama-sama menyebabkan kompromi jalan nafas. Pendarahan ke lumen laring
dapat terjadi, bersama dengan fragmen (seperti tulang rawan) yang menonjol ke dalam lumen,
dan edema. Darah di laring juga menyebabkan kejang pita suara, yang selanjutnya
membahayakan lumen laring. Edema berkembang dari waktu ke waktu (menit ke jam), sehingga
gejala pada presentasi pertama mungkin tidak menunjukkan seberapa berbahaya jalan napas.
Sangat penting untuk melakukan pemeriksaan penuh pada leher. Jika dianggap aman (lihat
diskusi selanjutnya), maka jalan napas harus diperiksa menggunakan laringoskopi transnasal
fleksibel, yang harus dilakukan oleh ahli THT. Gambar 34.6 dan 34.7 menggambarkan
pandangan normal dan abnormal pada laringoskopi transnasal. Karena pasien-pasien ini sering
mengalami beberapa luka, penting untuk memasukkan pemeriksaan visera lain di leher.
Biasanya, dokter pengobatan darurat akan melakukan pemeriksaan skrining trauma
komprehensif, tetapi penting bagi ahli THT untuk memastikan bahwa ini telah dilakukan dan
catat adanya cedera yang terkait. Emfisema bedah adalah tanda utama dari pelanggaran jalan
napas dan harus diselidiki dengan cermat.
AIRWAY DAN MANAJEMEN UMUM
Prioritasnya adalah untuk memastikan bahwa pasien memiliki jalan napas yang aman dan
terjamin. Seorang ahli THT senior dan
ahli anestesi bersama-sama harus mengatur jalan napas. Opsi manajemen awal meliputi:
 1. Pengamatan di rumah sakit untuk jangka waktu minimum 24 jam. Dalam kasus dengan
edema minimal pada pemeriksaan laring, pemberian steroid intravena dengan pengamatan pada
bangsal ketergantungan tinggi adalah tindakan yang wajar untuk penatalaksanaan. Pasien seperti
itu umumnya akan digolongkan sebagai kelompok I dalam klasifikasi Schaefer (lihat Tabel
34.4). 2. Trakeostomi bedah dengan anestesi lokal. Ini dianggap oleh banyak orang sebagai
'standar emas' dalam hal mengamankan jalan napas. 3. Intubasi endotrakeal. Ini harus dilakukan
di bawah pengawasan langsung oleh ahli anestesi berpengalaman. 'Intubasi buta' tidak dianjurkan
karena dapat menyebabkan kerusakan lebih pada struktur laring dan jika tidak berhasil dapat
menyebabkan jalan napas yang sangat terganggu. Penggunaan tekanan krikoid untuk membantu
pandangan saat intubasi dikontraindikasikan untuk laring yang sudah terganggu.
Trakeostomi dengan anestesi lokal memiliki beberapa keunggulan. Pertama, pasien yang sadar
akan mencoba untuk mempertahankan jalan napas mereka sendiri, tetapi jika diberi obat
penenang mereka mungkin tidak, yang kemudian menimbulkan risiko kehilangan jalan napas
dalam kasus upaya gagal untuk intubasi. Keuntungan kedua adalah kenyataan bahwa walaupun
laringoskopi fleksibel telah dilakukan, keadaan cedera mungkin sulit dinilai dengan darah,
edema dan batuk pasien. Dalam kasus ini intubasi dapat memperburuk cedera anatomi dan
memperburuk situasi jika gagal. Sebagai prinsip umum, pasien dengan cedera ringan sampai
sedang harus dipindahkan ke ruang operasi di mana ahli anestesi yang berpengalaman harus
mencoba untuk mengintubasi pasien di hadapan seorang otolaryngologist yang disiapkan untuk
melakukan trakeostomi darurat jika intubasi gagal.
Dalam kasus cedera kecepatan tinggi (trauma parah) di mana laring telah terbelah atau hancur,
ada argumen yang pasti untuk trakeostomi di bawah anestesi lokal menjadi manajemen lini
pertama jalan napas. Pada pasien di mana ada keraguan terhadap keadaan jalan nafas dan
gejalanya meningkat dalam keparahan, jalan nafas yang aman melalui intubasi adalah prioritas
dengan ambang batas rendah untuk trakeostomi. Setelah jalan napas aman, pemindaian
tomografi komputer (CT) resolusi tinggi harus dilakukan bersama dengan kemungkinan
pharyngo-laryngoscopy jika anomali terdeteksi (Gambar 34.8). Setelah jalan napas telah
diamankan dan pemindaian telah dilakukan, pasien dapat dan harus kemudian menjalani micro-
laryngoscopy suspensi dan pharyngo-oesophagoscopy yang kaku untuk menilai tingkat cedera.
Ini harus dilakukan oleh ahli THT yang berpengalaman. Cedera penetrasi (penusukan) ke laring
(memberikan jalan nafas) akan menghasilkan
Temuan krepitus (emfisema bedah) pada pemeriksaan leher (Gambar 34.9). Cidera penetrasi
umumnya akan dialihkan oleh kartilago tiroid ke membran tirohyoid di atas atau membran
krikotiroid di bawah, karena bilah biasanya 'meluncur' pada kartilago tiroid.7 Dalam kasus
trauma tembus, eksplorasi leher wajib dilakukan dan risiko intubasi. kurang. Oleh karena itu
pasien dengan cedera ini lebih mudah diintubasi dan dibawa ke teater di mana eksplorasi dan
penutupan langsung trakea dan cedera laring dilakukan. Penting juga untuk memeriksa luka
keluar dari cedera.

PRINSIP PENGELOLAAN FRAKTUR LARYNGEAL

Fraktur tulang hyoid terjadi pada cedera mencekik atau cedera gaya tumpul seperti pada karate.
Pada dirinya sendiri fraktur hyoid tidak memerlukan perawatan. Pasien-pasien ini biasanya
memiliki rasa sakit yang luar biasa saat menelan, dan inspeksi internal laring harus dilakukan
untuk menggambarkan cedera lain. Bursa dapat terbentuk di lokasi istirahat. Ini akan
menyebabkan malunion dan mungkin perlu dilakukan eksisi, meskipun ini akan menjadi tahap
selanjutnya sebagai prosedur elektif.
Cedera tumpul kecepatan tinggi dapat menyebabkan fraktur tulang rawan tiroid. Ini harus
diperlakukan dengan reduksi terbuka dan fiksasi dengan (mini) pelat atau kawat jika diperlukan.
Setiap cedera jaringan lunak terkait dengan laring harus diperbaiki jika memungkinkan
(termasuk robekan mukosa), dan, jika perlu, pita suara yang kehilangan perlekatan anterior
kartilago tiroid harus ditangguhkan kembali. Penting untuk menutupi tulang rawan yang terpapar
dengan mukosa atau perichondrium untuk meminimalkan pembentukan jaringan granulasi dan
jaringan parut jangka panjang. Fraktur laring yang tidak bergeser dapat diobati dengan harapan.
Setiap tingkat perpindahan harus dikurangi dan diperbaiki; jika tidak, fungsi yang terganggu
akan terjadi. Dalam kasus di mana anyaman mungkin terjadi, adhesi terbentuk antara dua area di
kedua sisi lumen laring, stent dapat dijahit ke posisi dengan trakeostomi penutup. Stent harus
dilepas di ruang teater biasanya setelah 10 hingga 14, berhari-hari dan pasien sering dapat
didekannulasi (pengangkatan trakeostomi) pada waktu yang bersamaan. Cidera ini perlu
dikoreksi sesegera mungkin (idealnya dalam waktu 48 jam); sebaliknya, sequalae jangka panjang
lebih mungkin terjadi.8 Tabel 34.4 merangkum pengelolaan trauma laring sesuai dengan
klasifikasi Schaefer.

KOMPLIKASI JANGKA PANJANG

Trauma apa saja dapat menyebabkan pembentukan hematoma, dan pengaturan lebih lanjut dapat
menyebabkan fibrosis, jaringan parut dan anyaman. Pasien dengan trauma laring dapat memiliki
masalah jangka panjang dengan fonasi dan pernapasan, yang pada akhirnya membutuhkan
trakeostomi. Ketidakmampuan untuk melindungi jalan napas (aspirasi) juga dapat berarti
trakeostomi jangka panjang. Pasien-pasien ini mungkin memiliki jalan napas yang lebih sempit,
baik karena kerusakan struktural atau kelumpuhan pita suara sebagai akibat dari trauma pada
saraf laring berulang. Komplikasi potensial penting lainnya adalah stenosis subglottic, yang
dapat terbentuk sebagai akibat dari trauma awal atau sebagai konsekuensi dari intervensi medis
seperti trakeostomi 'tinggi' (melalui kartilago krikoid atau cincin trakea pertama) atau periode
intubasi yang lama. Penatalaksanaan stenosis subglotis adalah suatu tantangan dan harus
dilakukan di pusat-pusat khusus. Rinciannya berada di luar jangkauan bab ini tetapi pada
prinsipnya berkisar dari pelebaran serial hingga reseksi segmen stenotik dengan rekonstruksi
yang tepat.

RINGKASAN
Trauma ke laring dan trakea jarang terjadi. Namun, cedera seperti itu perlu diperlakukan dengan
hormat dan praktisi jalan nafas berpengalaman dicari secepat mungkin. Pasien-pasien ini
mungkin memiliki sedikit atau tidak ada tanda-tanda jalan nafas di lokasi trauma, dan cedera
yang hidup berdampingan lainnya, seperti pendarahan yang jelas dari cedera dada, dapat
menempati pikiran tim pengolah. Ini mungkin tidak jelas cedera saluran napas bagian atas telah
terjadi sampai gejala dari edema laring berkembang beberapa jam kemudian atau pasien gagal
ekstubasi setelah operasi sukses pada situs anatomi lain. Sebaliknya, pasien lain mungkin
memiliki gejala yang mencolok, seperti stridor di lokasi trauma, dan akan membutuhkan upaya
yang cepat, tegas, dan seringkali berani oleh spesialis non-jalan napas untuk mengamankan jalan
napas sebagai masalah yang mendesak. Setelah jalan napas diamankan dan cedera anatomi telah
dinilai dan ditangani, pasien ini masih dapat memiliki morbiditas seumur hidup dalam
pengaturan pribadi, sosial dan pekerjaan dari mengharuskan trakeostomi jangka panjang atau
gangguan suara. Bahaya akut dan potensi morbiditas yang hebat dari cedera tersebut
memerlukan pendekatan tim oleh praktisi berpengalaman dengan pemahaman yang baik tentang
diagnosis dan perawatan cedera laringaringeal. Perawatan dini terdiri dari mengamankan jalan
napas dan mempertimbangkan suara. Intervensi awal yang tepat umumnya direkomendasikan
untuk meminimalkan sekuele merugikan jangka panjang termasuk jaringan parut laring dan
stenosis subglotis.
Ballenger
BLUNT DAN PENETRATING
TRAUMA LARYNGEAL
Trauma eksternal akut ke laring adalah kejadian yang jarang terjadi karena perlindungan yang
diberikan oleh fleksi refleksif leher bersama dengan perlindungan tulang yang ditawarkan oleh
lengkung mandibula dan tulang dada di anterior dan tulang belakang leher rahim yang kaku di
belakang. Insiden trauma laring akut yang dilaporkan adalah 1 per 5.000 hingga 137.000
kunjungan gawat darurat per tahun di Amerika Serikat, dengan peningkatan prevalensi pada
populasi yang lebih muda.1,2 Meskipun insiden trauma laringotrakeal rendah, <1% trauma
tumpul dan <5% dari trauma tembus, akibat dari penganiayaan dapat diatasi. Dengan
kedekatannya dengan struktur vital pembuluh darah, saraf, dan tulang, cedera laring dapat
diabaikan.
Kecurigaan klinis yang tinggi diperlukan dalam pengaturan trauma leher. Selain itu, karena
peningkatan insiden intubasi endotrakeal jangka panjang, cedera laring iatrogenik menjadi lebih
umum.
Laring memiliki beberapa fungsi fisiologis dan mekanis yang bergantung pada integritas
arsitektur kerangka yang kaku dan sangat fungsional.3
 Aparat yang kaku terdiri dari tulang hyoid dan tulang rawan utama laring: tiroid, krikoid,
epiglotis, dan berpasangan
tulang rawan arytenoid. Arsitektur jaringan lunaknya terdiri dari tiga lipatan penting: lipatan
aryepiglottic, lipatan vestibular, dan lipatan vokal yang sebenarnya. Ketiga lipatan ini,
berhubungan dengan otot-otot mereka, membentuk sfingter tiga tingkat yang memungkinkan
pertukaran udara, sambil mencegah lewatnya air liur dan bahan yang tertelan ke dalam saluran
napas bawah. Fungsi laring lainnya seperti vokalisasi, meskipun penting, adalah sekunder untuk
respirasi dan perlindungan jalan nafas dari sudut pandang evolusi. Fraktur laring yang sembuh
secara tidak benar dapat menyebabkan stenosis jalan napas kronis dan penurunan fungsi
sphincteric dan fonatori laring. Secara historis, perbaikan bedah fraktur laring telah melibatkan
penggunaan jahitan atau fiksasi kawat fragmen, bersama dengan cangkok tulang rawan
autologous untuk cacat besar. Stent internal telah dianjurkan sebagai teknik untuk
mempertahankan ukuran dan bentuk yang tepat
dari jalan nafas ketika perbaikan ekstraluminal tidak dapat memastikan pemulihan segera
kerangka kerja laring yang stabil.4-6 Meskipun teknik-teknik ini mungkin cukup menyelaraskan
fragmen fraktur, mereka tidak selalu mengembalikan arsitektur fungsional laring. Asimetri atau
hilangnya dimensi laring nteroposterior atau lateral dapat menyebabkan disfonia posttraumatic,
disfagia, atau jalan napas yang tidak adekuat. Bahkan fraktur yang tergeser minimal
menyebabkan perubahan glottal
tingkat resistensi dan tekanan suara, menghasilkan penggantian fonatory. Beban mekanis
diterapkan oleh otot ekstralaringeal dan intralaringeal selama menelan dan pergerakan leher
dapat menekuk fiksasi kawat, menyebabkan angulasi fragmen dengan hilangnya reduksi
berikutnya.
Fraktur garis tengah atau paramedian yang distabilkan dengan fiksasi kawat cenderung sembuh
dalam posisi datar dengan hilangnya dimensi anteroposterior.
Teknik pelapisan logam paduan, yang biasa digunakan untuk memperbaiki fraktur maksilofasial,
telah diadaptasi untuk mengobati fraktur kerangka laring. Keuntungan dari pelat plat untuk
trauma maksilofasial sama-sama berlaku untuk trauma laring, dan termasuk stabilisasi melintasi
garis fraktur dan restorasi arsitektur premorbid dengan restorasi fungsi yang segera atau
dipercepat.
Mekanisme cedera laring eksternal secara konseptual dibagi menjadi trauma tumpul dan
penetrasi. Cedera tumpul paling sering terjadi
hasil dari kecelakaan kendaraan bermotor, olahraga dan penyerangan dan termasuk "jemuran,"
penghancuran, dan cedera pencekikan. Di Amerika Serikat, insiden cedera jenis ini menurun. Ini
mungkin karena peningkatan penggunaan sabuk pengaman dan kantong udara kursi depan.
Dengan tidak adanya sabuk pengikat dada yang aman, pengemudi didorong ke depan selama
perlambatan cepat sementara leher hiperekstensi. Dalam posisi ini, perlindungan tulang yang
diberikan oleh mandibula hilang,
mengekspos laring untuk menghancurkan kekuatan dalam sumbu anterioposterior. Dalam situasi
ini laring dapat dikompresi antara benda tumpul dan tulang belakang leher.
Cedera jemuran terjadi ketika seorang pasien menemukan benda horizontal tetap, seperti garis,
tali, kabel, atau cabang pohon dengan kecepatan tinggi di
tingkat leher. Jenis cedera ini memberikan sejumlah besar energi pada area yang relatif kecil,
yang mengakibatkan trauma parah.7,8 Banyak dari cedera ini menyebabkan kematian segera
karena cedera tumbukan laring atau pemisahan tulang rawan krikoid dari laring atau trakea.
Cidera tercekik disebabkan oleh kompresi manual, garroting, atau dengan cara digantung.
Temuan klinis mungkin awalnya termasuk suara serak atau lecet pada kulit leher. Kemudian,
dalam waktu 12 hingga 24 jam, cedera dapat berkembang menjadi edema laring yang ditandai
dan hilangnya jalan napas selanjutnya.
Untuk menghindari perkembangan dalam komplikasi jalan nafas ini, keputusan manajemen awal
sebagian besar didasarkan pada besarnya kekuatan yang dipertahankan pada leher anterior.
Sayangnya, di Amerika Serikat dan negara-negara lain, insiden trauma tembus meningkat karena
meningkatnya serangan pribadi.
Trauma penetrasi ke Laring termasuk cedera seperti luka tikaman, luka tembak, dan penusukan.
Tingkat keparahan cedera akibat luka tembak tergantung pada jangkauan cincin dan jenis senjata
yang digunakan. Tembakan jarak dekat seringkali berakibat fatal karena energi yang kuat
diberikan pada jaringan lunak. Dari jarak jauh, kerusakan mungkin kurang kritis. Pistol
berkecepatan rendah diimpor cedera efek ledakan sedang pada jaringan di sekitarnya. Peluru
yang tidak menentu di jaringan lunak membuat penilaian awal dari luka sulit.
Di sisi lain, senjata berkecepatan tinggi diberikan sejumlah besar energi kinetik. Pada cedera
highvelocity, luas total area yang terluka mungkin tidak jelas secara klinis pada awalnya.
Debridement yang bijaksana dari jaringan di sekitarnya disarankan pada saat perbaikan bedah.
Cidera pisau tidak menghancurkan jaringan yang jauh ke jalur cedera, dan tentu saja dapat
diperkirakan secara akurat dari luka masuk dan keluar.
Diagnosa
Evaluasi otolaringologis sangat penting untuk setiap pasien yang dicurigai menderita trauma
laring. Tanda dan gejala eksternal
Trauma laring bervariasi dari fraktur terbuka yang jelas hingga penyimpangan fungsi laring yang
halus.
Temuan klinis dapat mencakup perubahan suara, disfagia, odinofagia, krepitus subkutan, saliva
yang bocor melalui luka terbuka, memar pada leher anterior, kehilangan
tulang rawan tiroid menonjol, dan kelembutan untuk palpasi. Temuan dapat membantu
menjelaskan mekanisme cedera ketika riwayat yang memadai tidak tersedia.
Pemeriksaan eksternal leher dapat mengungkapkan hilangnya keunggulan tiroid, fraktur terbuka,
atau fi lula laryngocutaneous. Laring harus dipalpasi untuk segala kemungkinan.9
 Kelembutan untuk palpasi, meskipun tidak spesifik, sering hadir pada cedera yang signifikan.
Kulit leher dapat mengungkapkan luka memar atau lecet akibat trauma tumpul atau pola garis
yang mengindikasikan cedera strangulasi.10 Keparahan gejala tidak selalu
berkorelasi dengan tingkat keparahan cedera; pasien dengan cedera parah mungkin memiliki
temuan klinis minimal atau tidak ada. Untuk alasan ini, evaluasi menyeluruh sangat penting.
Karena setiap kekuatan pada leher yang cukup untuk menyebabkan cedera pada kerangka laring
memiliki potensi untuk melukai tulang belakang leher dan struktur kritis lainnya yang
berdekatan, manajemen awal harus mengikuti protokol dukungan trauma hidup akut (ATLS) saat
ini untuk pasien dengan beberapa trauma. Prioritas pertama adalah membangun jalan napas yang
aman. Ini seringkali sulit pada seorang yang terluka
laring yang dapat menyebabkan edema, laserasi, dan perdarahan. Kesulitan ini diperparah oleh
fakta bahwa setiap fleksion atau ekstensi leher harus dihindari sampai cedera tulang belakang
leher telah dikeluarkan. Jika jalan napas belum diamankan dan pasien dalam kesulitan
pernapasan, trakeostomi lebih disukai daripada intubasi endotrakeal buta. Intubasi fi beroptik
fleksibel yang dapat dilakukan merupakan alternatif yang memungkinkan ketika personel dan
peralatan terampil tersedia. Jika jalan nafas stabil, intervensi pertama haruslah menjadi
diagnostik laringoskopi fleksibel (FFL) untuk mengevaluasi tingkat cedera intraluminal dan
kecukupan jalan nafas.
Status mukosa laring dan cedera submukosa dicatat, termasuk hematoma. Jika memungkinkan,
fonatory dan pernapasan
Pemeriksaan dilakukan untuk menilai kisaran gerakan kartilago arytenoid. Mobilitas parsial
dapat membantu membedakan antara kerusakan struktural seperti dislokasi versus cedera saraf.
Setelah jalan nafas distabilkan, pemindaian computed tomography (CT) resolusi tinggi pada
laring dapat diperoleh untuk menilai integritas pasien.
kerangka kerja laring.10 Sistem yang disukai untuk klasifikasi cedera laring diusulkan oleh
Trone dan kolega11 dan kemudian dimodifikasi oleh Fuhrman dan kolega12 (Tabel 1). Pasien di
kelas I diamati dalam pengaturan yang dipantau selama setidaknya 24 jam dengan pemeriksaan
berulang beroptik fleksibel saluran napas setiap 8 jam. Jika jalan napas tetap stabil, pasien dapat
dipulangkan keesokan harinya tanpa intervensi lebih lanjut. Pasien di kelas II sampai kelas 5
dirawat dengan pembedahan.

Pengelolaan
Pemeriksaan klinis dan radiologis yang komprehensif menentukan kebutuhan untuk manajemen
bedah atau medis trauma laring. Manajemen medis dicadangkan untuk pasien dengan jalan nafas
yang stabil seperti mereka yang mengalami laserasi mukosa minor, hematoma nonxpanding
minor atau fraktur nondisplaced tunggal dari kartilago tiroid dengan mukosa utuh yang masih
melekat.13,14 Manajemen non-bedah meliputi observasi dekat dengan oksimetri nadi kontinu,
administrasi udara lembab, dan ketinggian kepala tempat tidur lebih dari 45º. Penggunaan heliox
(campuran helium dan 30 hingga 40% oksigen) kontroversial karena dapat menutupi stridor,
tanda klinis penting dari kerusakan saluran napas. Heliox, bagaimanapun, dapat digunakan
sebagai tindakan sementara sementara mengamankan jalan napas. Administrasi awal
kortikosteroid sistemik mungkin menguntungkan meskipun onset aksi mereka mungkin
memakan waktu berjam-jam. Cidera lebih lanjut atau penyembuhan yang dikompromikan yang
disebabkan oleh refluks asam laringofaringeal dapat diminimalkan dengan inhibitor pompa
proton atau H2 blocker dosis tinggi.
Indikasi untuk perbaikan terbuka fraktur laring termasuk adanya fraktur comminuted atau
displaced, fraktur median atau bagian paramedian dari tiroid alae, dan cricoid
fraktur tulang rawan. Fraktur tulang rawan tiroid median atau paramedian dapat menyebabkan
hilangnya dimensi anterioposterior laring; dengan demikian, perbaikan terbuka diindikasikan.
Setiap cedera yang mengakibatkan kelumpuhan pita suara, gangguan jalan napas yang
membutuhkan intubasi atau trakeostomi, atau yang terkait dengan cedera penting pada pada area
leher lainnya juga paling baik ditangani dengan eksplorasi bedah.

Anatomi
Tulang rawan laring
Tulang rawan tiroid. Tulang rawan tiroid adalah struktur berbentuk perisai yang berfungsi
melindungi anatomi internal laring. Ini adalah
tulang rawan terbesar dari laring dan terdiri dari dua sayap, alae atau laminae. Alae tersebut
menyatu di garis tengah dan terbuka di posterior. Pada pria, alae menyatu sekitar 90º, membuat
laring menonjol atau jakun. Pada wanita, ketenaran ini tidak ada karena
sudut fusi yang lebih miring 120º. Lebih baik lagi, fusi alae kurang, yang menyebabkan takik
tiroid. Secara posterior, masing-masing ala memiliki tanduk atau cornu superior dan inferior.
Kornu inferior berartikulasi dengan faset pada tulang rawan krikoid untuk membentuk sendi
krikotiroid.
Ini adalah sendi sinovial yang memungkinkan rotasi tulang rawan krikoid. Rotasi ini
memvariasikan ketegangan yang ditempatkan pada pita suara. Kornu superior menempel pada
kornu mayor tulang hyoid melalui ligamentum tirohyoid lateral.
Ligamen ini terkadang mengandung tulang rawan triticeal kecil.
Dua ligamen tirohyoid lateral, bersama dengan ligamentum tirohyoid median, adalah kondensasi
dari membran tirohyoid; struktur ini menempelkan tulang hyoid ke tulang rawan tiroid. Pada
perlekatan cornu superior dengan tulang rawan tiroid, ditemukan tonjolan yang disebut
tuberkulum superior. Tentang
1 cm anterior dan superior dari tuberkulum ini, arteri laring superior dan cabang internal saraf
laring superior dan limfatik terkait menembus membran untuk memasok bagian supraglotis
laring. Pada titik ini, anestesi transkutan pada cabang internal dapat dilakukan. Berjalan miring
dari tuberkulum superior ke tuberkulum inferior (di sepanjang margin inferior tulang rawan
tiroid) adalah punggung bukit yang disebut garis miring, yang berfungsi sebagai titik perlekatan
tirohyoid, sternotiroid,
dan otot konstriktor inferior.
Hubungan anatomi permukaan dengan anatomi laring internal perlu dipertimbangkan.
Yang terpenting adalah tingkat pita suara yang sebenarnya dalam kaitannya dengan tulang rawan
tiroid. Pemahaman tentang hubungan ini sangat penting untuk melakukan laringektomi
supraglotis dan bedah fon
(tiroplasti tipe I). Dalam hal ini, jarak vertikal garis tengah dari takik tiroid ke batas inferior
kisaran tulang rawan tiroid.
dari 20 hingga 47 mm pada pria dan dari 15,5 hingga 38 mm pada wanita.9,10 Commissure
anterior ditemukan di titik tengah antara landmark ini.
Luas lipatan posterior berada di anterior garis miring dan ditemukan di sepertiga tengah garis ini.
Tulang rawan tiroid dilapisi oleh lapisan tebal perikondrium di semua permukaan kecuali
permukaan bagian dalam di komisura anterior. Pada titik ini dipasang lima ligamen, yang
membentuk perancah
untuk lipatan laring yang sesuai.
Dari superior ke inferior, mereka adalah ligamentum tiroepiglotis median (lipatan tirohyoid
median), ligamen vestibular bilateral (vestibular
lipatan atau lipatan palsu), dan ligamen vokal bilateral (lipatan vokal).
Perlekatan ligamen ini menembus perikondrium bagian dalam, membentuk ligamen Broyle.
Ligamen ini mengandung pembuluh darah dan limfatik serta merupakan penghalang penting
untuk penyebaran neoplasma laring.
Tulang rawan krikoid. Tulang rawan krikoid adalah cincin lengkap. Ini adalah satu-satunya
struktur pendukung yang benar-benar mengelilingi jalan napas dan
berfungsi sebagai pendukung utama untuk laring yang berfungsi. Bentuknya secara klasik
digambarkan seperti cincin meterai, dengan lengkungan anterior berukuran tinggi 3 sampai 7
mm dan lamina posterior sekitar.
Tinggi 20 sampai 30 mm.5–7 Batas inferiornya hampir horizontal dan melekat pada tulang
rawan trakea pertama oleh ligamentum krikotrakeal.
Pada permukaan posterior krikoid, otot-otot krikaritenoid posterior melekat dalam lekukan, yang
dipisahkan oleh punggung vertikal garis tengah. Otot-otot ini adalah satu-satunya penculik
dari pita suara. Terlampir pada punggungan vertikal garis tengah ini adalah dua fasikuli dari serat
longitudinal esofagus.
Bertempat di permukaan superior lamina posterior krikoid adalah kartilago arytenoid
berpasangan. Posterior ke anterior, lamina krikoid miring ke bawah dengan tajam untuk
membentuk lengkung anterior krikoid. Di garis tengah, antara bagian superior dari lengkungan
dan batas inferior dari tulang rawan tiroid adalah membran krikotiroid. Struktur inilah yang harus
diiris dalam melakukan krikotirotomi emergensi.

Tulang rawan aritenoid.

arytenoid adalah kartilago berpasangan yang berartikulasi dengan bagian posterosuperior
kartilago krikoid.
Gerakan tulang rawan ini dan pita suara yang menempel terlibat dalam fungsi laring yang
beragam dan kompleks. Setiap arytenoid kira-kira berbentuk piramidal, memberinya basis,
puncak, dan tiga sisi.