Anatomi

Apendiks adalah organ midgut dan pertama kali diidentifikasi pada usia kehamilan 8 minggu sebagai
outpouching kecil dari sekum. Saat kehamilan berlangsung, usus buntu menjadi lebih memanjang dan
berbentuk tabung saat sekum berputar ke arah medial dan menjadi tetap di kuadran kanan bawah
perut. Mukosa apendiks merupakan tipe kolon, dengan epitel kolumnar, sel neuroendokrin, dan sel piala
penghasil musin yang melapisi struktur tubularnya.

Jaringan limfoid ditemukan di submukosa apendiks, membuat beberapa orang berhipotesis bahwa
apendiks mungkin berperan dalam sistem kekebalan. Selain itu, bukti menunjukkan bahwa usus buntu
dapat berfungsi sebagai reservoir bakteri usus "baik" dan dapat membantu rekolonisasi dan
pemeliharaan flora kolon normal. Namun, konsensus tentang hal ini belum tercapai. Pengangkatan
apendiks yang berhasil belum secara definitif terbukti memiliki gejala sisa yang merugikan.

Sebagai organ usus tengah, suplai darah dari usus buntu berasal dari arteri mesenterika superior. Arteri
ileokolika, salah satu cabang utama dari arteri mesenterika superior, memunculkan arteri apendiks, yang
mengalir melalui mesoappendiks.

Mesoappendix juga mengandung limfatik dari usus buntu, yang mengalir ke kelenjar ileocecal,
sepanjang suplai darah dari arteri mesenterika superior.

Apendiks berukuran bervariasi (panjang 5 sampai 35 cm) tetapi rata-rata panjangnya 9 cm pada orang
dewasa. Basisnya dapat diidentifikasi dengan andal dengan menentukan area konvergensi taeniae di
ujung sekum dan kemudian mengangkat dasar apendiks untuk menentukan arah dan posisi ujung
apendiks, yang lokasinya bervariasi. Ujung apendiks dapat ditemukan di berbagai lokasi, dengan yang
paling umum adalah retrocecal (tetapi intraperitoneal) pada sekitar 60% individu, panggul pada 30%,
dan retroperitoneal pada 7% sampai 10%. Agenesis apendiks telah dilaporkan, begitu juga duplikasi dan
bahkan triplikasi. Pengetahuan tentang variasi anatomi ini penting bagi ahli bedah karena posisi variabel
dari ujung appendiks dapat menjelaskan perbedaan presentasi klinis dan lokasi dari ketidaknyamanan
perut yang terkait. Misalnya, pasien dengan apendiks retroperitoneal mungkin datang dengan nyeri
punggung atau panggul, seperti pasien dengan ujung apendiks di panggul garis tengah mungkin datang
dengan nyeri suprapubik. Kedua presentasi ini dapat mengakibatkan diagnosis tertunda karena
gejalanya sangat berbeda dari nyeri perut kuadran kanan bawah anterior yang dijelaskan secara klasik
yang terkait dengan penyakit apendiks.

Patofisiologi dan Bakteriologi

Apendisitis disebabkan oleh obstruksi luminal. Apendiks rentan terhadap fenomena ini karena diameter
luminalnya yang kecil

dalam kaitannya dengan panjangnya. Obstruksi lumen proksimal apendiks menyebabkan peningkatan
tekanan di bagian distal karena sekresi mukus yang sedang berlangsung dan produksi gas oleh bakteri di
dalam lumen. Dengan distensi apendiks yang progresif, drainase vena menjadi terganggu, menyebabkan
iskemia mukosa.
Dengan obstruksi berlanjut, terjadi iskemia ketebalan penuh, yang akhirnya menyebabkan perforasi.
Pertumbuhan bakteri yang berlebihan di dalam usus buntu terjadi akibat stasis bakteri di distal
obstruksi. Hal ini signifikan karena pertumbuhan berlebih ini menghasilkan pelepasan inokulum bakteri
yang lebih besar pada kasus apendisitis perforasi (Tabel 50-1).

Waktu mulai dari terjadinya obstruksi hingga perforasi bervariasi dan dapat berkisar dari beberapa jam
hingga beberapa hari. Presentasi setelah perforasi juga bervariasi. Sekuel yang paling umum adalah
terbentuknya abses di regio periappendiks atau pelvis.

Namun, kadang-kadang terjadi perforasi bebas yang menyebabkan peritonitis difus.

Karena usus buntu adalah kantung keluar dari sekum, flora di dalam usus buntu mirip dengan yang
ditemukan di dalam usus besar.

Infeksi yang terkait dengan apendisitis harus dianggap polimikroba, dan cakupan antibiotik harus
mencakup agen yang mengatasi keberadaan bakteri gram negatif dan anaerob.

Isolat yang umum antara lain Escherichia coli, Bacteroides fragilis, enterococci, Pseudomonas
aeruginosa, dan lain-lain. Pilihan dan durasi cakupan antibiotik dan kontroversi seputar kebutuhan
kultur dibahas nanti dalam bab ini.

Penyebab obstruksi luminal banyak dan beragam. Ini paling sering termasuk stasis tinja dan fecaliths
tetapi mungkin juga termasuk hiperplasia limfoid, neoplasma, bahan buah dan sayuran, barium tertelan,
dan parasit seperti ascarids. Nyeri apendisitis memiliki komponen viseral dan somatik. Distensi apendiks
bertanggung jawab atas nyeri perut samar awal (viseral) yang sering dialami oleh pasien yang terkena.
Nyeri biasanya tidak terlokalisasi di kuadran kanan bawah sampai ujungnya meradang dan mengiritasi
peritoneum parietal yang berdekatan (somatik) atau terjadi perforasi, yang mengakibatkan peritonitis
terlokalisasi.

Perbedaan diagnosa

Apendisitis harus dipertimbangkan pada setiap pasien (yang belum menjalani operasi usus buntu) yang
datang dengan nyeri perut akut.

Pengetahuan tentang proses penyakit yang mungkin memiliki gejala dan tanda yang sama penting untuk
menghindari operasi yang tidak perlu atau salah. Pertimbangan usia dan jenis kelamin pasien dapat
membantu mempersempit daftar kemungkinan diagnosis. Pada anak-anak, pertimbangan lain termasuk
tetapi tidak terbatas pada adenitis mesenterika (sering terlihat setelah penyakit virus baru-baru ini),
gastroenteritis akut, intususepsi, divertikulitis Meckel, penyakit radang usus, dan (pada pria) torsio
testis. Nefrolitiasis dan infeksi saluran kemih dapat dimanifestasikan dengan nyeri kuadran kanan bawah
pada kedua jenis kelamin.

Pada wanita usia subur, diagnosis banding diperluas lebih jauh. Masalah ginekologi dapat disalahartikan
sebagai apendisitis dan mengakibatkan tingkat apendektomi negatif yang lebih tinggi dibandingkan pada
pasien pria dengan usia yang sebanding. Ini termasuk kista ovarium yang pecah, mittelschmerz (nyeri
pertengahan siklus yang terjadi dengan ovulasi), endometriosis, torsio ovarium, kehamilan ektopik, dan
penyakit radang panggul.
Dua populasi pasien lainnya perlu disebutkan. Pada manula, pertimbangan harus diberikan pada
divertikulitis akut dan ganas

penyakit sebagai kemungkinan penyebab sakit perut bagian bawah. Pada pasien neutropenik, tiflitis
(juga dikenal sebagai enterokolitis neutropenik) juga harus dipertimbangkan dalam diagnosis banding.
Apendisitis pada populasi khusus ini dibahas nanti di bab ini.

Presentasi

Sejarah

Pasien dengan apendisitis akut biasanya mengeluhkan nyeri perut samar yang paling sering berasal dari
periumbilikalis dan mencerminkan rangsangan jalur aferen viseral melalui distensi progresif apendiks.
Anoreksia sering muncul, seperti mual dengan atau tanpa disertai muntah.

Bisa jadi diare atau sembelit juga. Ketika kondisi berkembang dan ujung apendiks menjadi meradang,
mengakibatkan iritasi peritoneum, nyeri terlokalisasi ke lokasi klasiknya di kuadran kanan bawah.
Fenomena ini tetap menjadi gejala apendisitis yang dapat diandalkan dan harus berfungsi untuk lebih
meningkatkan indeks kecurigaan dokter untuk apendisitis (Gbr. 50-1).

Sementara gejala-gejala ini mewakili presentasi “klasik” dari apendisitis, dokter harus menyadari bahwa
penyakit ini dapat dimanifestasikan dengan cara yang tidak biasa.

Misalnya, pasien dengan apendiks retroperitoneal dapat muncul dengan cara yang lebih subakut,
dengan nyeri pinggang atau punggung, sedangkan pasien dengan ujung apendiks di panggul mungkin
mengalami nyeri suprapubik yang menandakan infeksi saluran kemih. Kami kadang-kadang menemukan
pasien dengan gejala obstruksi usus halus yang ditemukan terhalang oleh beberapa abses interloop
sebagai akibat dari perforasi appendiks yang tidak diketahui.

Meskipun kasus-kasus seperti ini kurang umum daripada presentasi tipikal, pengetahuan tentang variasi
ini penting untuk mempertahankan indeks kecurigaan yang diperlukan untuk memungkinkan diagnosis
yang cepat dan akurat.

Pemeriksaan fisik

Penderita apendisitis biasanya tampak sakit. Mereka sering berbaring diam karena adanya peritonitis
lokal, yang membuat setiap gerakan terasa nyeri. Takikardia dan dehidrasi ringan sering muncul dalam
berbagai derajat. Demam sering muncul, BAB 50 Apendiks 1299 Foto polos sering diperoleh di unit
gawat darurat untuk evaluasi nyeri perut akut tetapi tidak memiliki sensitivitas dan spesifisitas untuk
diagnosis apendisitis dan jarang membantu. Temuan yang mungkin mendukung diagnosis termasuk
adanya kotoran kalsifikasi di kanan bawah

kuadran, meskipun temuan ini harus ditempatkan dalam konteks klinis yang sesuai dan biasanya hanya
ditemukan pada 5% kasus.

Pneumoperitoneum, jika ada, harus mengingatkan dokter akan penyebab lain dari viskus berlubang
(seperti ulkus perforasi atau divertikulitis), karena hal ini biasanya tidak diamati pada kasus apendisitis,
bahkan dengan perforasi.

CT scan adalah studi pencitraan yang paling umum untuk mendiagnosis apendisitis dan sangat efektif
dan akurat. Pemindaian CT heliks modern memiliki keunggulan karena tidak tergantung operator dan
mudah ditafsirkan. CT telah terbukti memiliki sensitivitas 90% hingga 100%, spesifisitas 91% hingga 99%,
nilai prediksi positif 92% hingga 98%, dan nilai prediksi negatif 95% hingga 100%. Protokol pencitraan
yang direkomendasikan dari Infectious Diseases Society of America (IDSA) dan Surgical Infection Society
hanya mencakup pemberian bahan kontras intravena. Pemberian bahan kontras oral dan rektal tidak
dianjurkan.

Diagnosis apendisitis pada CT didasarkan pada munculnya apendiks yang menebal dan meradang
dengan sekitarnya "terdampar" yang menandakan peradangan. Apendiks biasanya berdiameter lebih
dari 7 mm dengan dinding yang menebal dan meradang serta peningkatan mural atau "tanda target"
(Gbr. 50-2). Cairan atau udara periappendiks juga sangat mengarah ke apendisitis dan menunjukkan
perforasi.

Dalam kasus di mana apendiks tidak divisualisasikan, tidak adanya temuan inflamasi pada CT
menunjukkan bahwa apendisitis tidak ada. Meskipun kami tidak merekomendasikan CT dalam kasus di
mana apendisitis diduga kuat atas dasar klinis berdasarkan riwayat pendukung dan temuan fisik dan
laboratorium, data yang diterbitkan menunjukkan bahwa penggunaan CT dalam kasus samar-samar
memang mengurangi tingkat apendektomi negatif.

AS telah digunakan untuk diagnosis apendisitis sejak 1980-an. Karena teknologi AS telah menjadi lebih
maju, begitu pula kemampuannya untuk memvisualisasikan apendiks. US probe diterapkan ke area nyeri
di kuadran kanan bawah, dan kompresi bertingkat digunakan untuk mengecilkan usus di sekitarnya yang
normal dan untuk mengurangi gangguan yang dihadapi dengan gas usus di atasnya. Apendiks yang
meradang biasanya membesar, tidak bisa bergerak, dan tidak dapat dimampatkan (Gbr. 50-3). Jika usus
buntu tidak dapat divisualisasikan, penelitiannya tidak meyakinkan dan tidak dapat diandalkan untuk
memandu pengobatan. Meskipun AS memberikan keuntungan untuk menghindari radiasi pengion,
teknologinya sangat bergantung pada operator. Sensitivitas dilaporkan berkisar dari 78% hingga 83%,
sedangkan spesifisitas berkisar dari 83% hingga 93%. Kegunaan terbesarnya tampaknya dalam evaluasi
pasien anak atau hamil, di mana paparan radiasi terkait dari CT tidak diinginkan.9

MRI biasanya disediakan untuk digunakan pada pasien hamil; penelitian dilakukan tanpa agen kontras.
Jika diperoleh pada wanita hamil, penelitian harus tidak dikontraskan. MRI menawarkan resolusi yang
sangat baik dan akurat dalam mendiagnosis apendisitis.

Kriteria diagnosis MRI meliputi pembesaran apendiks (> 7 mm), penebalan (> 2 mm), dan adanya
inflamasi. Sensitivitas MRI dilaporkan 100%, spesifisitas 98%, nilai prediksi positif 98%, dan nilai prediksi
negatif 100%. MRI juga tidak tergantung operator dan menawarkan hasil yang sangat dapat
direproduksi.

Kelemahan yang terkait dengan penggunaan MRI termasuk biayanya yang lebih tinggi, artefak gerak,
kesulitan yang lebih besar dalam interpretasi oleh nonradiologis yang mungkin memiliki pengalaman
terbatas dengan teknologi, dan ketersediaan terbatas (terutama dalam pengaturan darurat setelah jam
kerja).
PERAWATAN LAMPIRAN

Apendisitis Tanpa Komplikasi Akut

Pengobatan yang tepat untuk apendisitis akut tanpa komplikasi adalah apendektomi segera. Pasien
harus menjalani resusitasi cairan sesuai indikasi, dan pemberian antibiotik spektrum luas intravena yang
ditujukan untuk melawan organisme gram negatif dan anaerobik harus segera dimulai. Operasi harus
dilanjutkan tanpa penundaan yang tidak semestinya. Untuk apendektomi terbuka, pasien ditempatkan
dalam posisi terlentang. Pilihan sayatan tergantung pada preferensi ahli bedah, apakah itu sayatan
oblique otot-split (McArthur-McBurney; Gbr. 50-4), sayatan melintang (Rockey-Davis), atau sayatan garis
tengah konservatif. Sekum dipegang oleh taeniae dan dimasukkan ke dalam luka, memungkinkan
visualisasi dasar apendiks dan ujung apendiks. Mesoappendiks dibagi, dan usus buntu dihancurkan tepat
di atas alasnya, diikat dengan ligatur yang dapat diserap, dan dibagi. Tunggul tersebut kemudian
diauterisasi atau dibalik dengan teknik jahitan purse-string atau Z. Akhirnya, perut diirigasi secara
menyeluruh dan luka ditutup berlapis-lapis.

Untuk laparoskopi apendektomi, pasien ditempatkan dalam posisi terlentang. Kandung kemih
dikosongkan dengan kateter lurus atau pasien segera buang air sebelum prosedur. Abdomen
dimasukkan di umbilikus, dan diagnosis ditegakkan dengan memasukkan laparoskop (Gbr. 50-5). Dua
lubang kerja tambahan kemudian ditempatkan, biasanya di kuadran kiri bawah dan di area suprapubik
atau garis tengah supraumbilikalis, berdasarkan preferensi ahli bedah. Kami menemukan bahwa akan
menguntungkan bagi ahli bedah dan asisten untuk berdiri di sisi kiri pasien dengan lengan kiri terselip.
Ini memungkinkan triangulasi optimal kamera dan instrumen kerja. Alat penggenggam atraumatik
digunakan untuk mengangkat usus buntu, dan meso apendiks secara hati-hati dibagi menggunakan
pisau bedah harmonik. Basis kemudian diamankan dengan endoloops dan apendiks dibagi. Sebagai
alternatif, apendiks dapat dibagi dengan stapler endoskopi. Kami lebih menyukai teknik ini dalam kasus
di mana seluruh apendiks rapuh karena memungkinkan garis stapel ditempatkan sedikit lebih proksimal,
di tepi sekum yang sehat, sehingga mengurangi risiko kebocoran dari kerusakan tunggul apendiks yang
lemah.

Pengambilan usus buntu dilakukan dengan menggunakan kantong pengambilan plastik. Panggul
diirigasi, trocar diangkat, dan luka ditutup. Apendektomi laparoskopi juga dapat dilakukan dengan teknik
bedah laparoskopi satu tempat, meskipun teknik ini lebih jarang dilakukan daripada pendekatan
multitrokar tradisional.

Pemberian antibiotik tidak dilanjutkan melebihi dosis tunggal sebelum operasi. Makanan oral dimulai
segera dan ditingkatkan sesuai toleransi. Debit biasanya dapat dilakukan pada hari berikutnya

operasi.

Apendisitis Perforasi

Strategi operasi untuk apendisitis perforasi mirip dengan apendisitis tanpa komplikasi dengan beberapa
pengecualian.
Pertama-tama, pasien mungkin memerlukan resusitasi yang lebih agresif sebelum melanjutkan ke ruang
operasi. Seperti pada apendisitis tanpa komplikasi, terapi antibiotik harus dimulai segera setelah
diagnosis.

Baik pendekatan terbuka maupun laparoskopi dapat diterima untuk pengobatan apendisitis perforasi.
Meskipun teknik apendektomi untuk perforasi sama dengan apendisitis sederhana, tingkat kesulitan
yang dihadapi dalam menghilangkan apendiks yang rapuh, gangren, dan berlubang dapat menjadi
tantangan bagi ahli bedah yang paling berpengalaman dan membutuhkan penanganan apendiks yang
gembur dan periappendiks yang meradang dengan hati-hati. jaringan untuk menghindari cedera
jaringan. Kultur tidak wajib kecuali pasien pernah terpajan pada lingkungan perawatan kesehatan atau
baru-baru ini terpapar dengan terapi antibiotik karena faktor-faktor ini meningkatkan kemungkinan
bertemu dengan bakteri resisten. Namun, kami secara rutin mendapatkannya karena terkadang bakteri
tersebut menghasilkan bakteri resisten dan membantu menyesuaikan peralihan ke terapi oral saat
keluar.

Setelah usus buntu berhasil diangkat, perhatian yang cermat harus diberikan pada pembersihan bahan
infeksi, termasuk kotoran atau kotoran yang tumpah, dari perut.

Tugas ini dapat diselesaikan dengan irigasi volume besar, dengan perhatian khusus diberikan pada
kuadran kanan bawah dan panggul.

Pengurasan tidak dilakukan secara rutin kecuali terdapat rongga abses yang terpisah. Jika terdapat
rongga abses, drain Jackson-Pratt tunggal yang tertutup ditempatkan di dalam alasnya dan dibiarkan
selama beberapa hari. Jika teknik terbuka digunakan, kulit dan jaringan subkutan dibiarkan terbuka
selama 3 atau 4 hari untuk mencegah berkembangnya infeksi luka, di mana luka dapat ditutup di
samping tempat tidur dengan jahitan, klip, atau Steri-Strip, tergantung pada preferensi ahli bedah.

Pasca operasi, antibiotik spektrum luas dilanjutkan selama 4 sampai 7 hari sesuai dengan pedoman
IDSA. Jika spesimen kultur diperoleh, terapi antibiotik harus dimodifikasi sesuai dengan hasil. Pengisapan
nasogastrik tidak dilakukan secara rutin tetapi mungkin diperlukan jika terjadi ileus pasca operasi.

Makanan oral dimulai setelah kembalinya bising usus dan keluarnya flatus dan berlanjut seperti yang
ditoleransi. Setelah pasien mentolerir diet, demam, dan jumlah sel darah putih normal, pasien dapat
dipulangkan.

Jika pasien mengalami demam, leukositosis, nyeri, dan keterlambatan kembalinya fungsi usus,
kemungkinan abses pasca operasi harus diatasi. Abses mempersulit apendisitis perforasi pada 10%
sampai 20% kasus dan merupakan sumber utama morbiditas terkait perforasi. CT scan dengan
pemberian agen kontras intravena adalah diagnostik dan juga memungkinkan penempatan drain
perkutan secara simultan di dalam rongga abses. Jika drainase CT tidak memungkinkan secara teknis
karena lokasi abses, drainase laparoskopi, transrektal, atau transvaginal merupakan alternatif.

Laparoskopi versus Apendektomi Terbuka

Perdebatan tentang pilihan apendektomi terbuka versus laparoskopi untuk pengobatan apendisitis
tetap menjadi kontroversi utama di kalangan ahli bedah. Meskipun tidak ada data tingkat I untuk
mendukung satu pendekatan di atas yang lain, sebuah penelitian yang diterbitkan pada tahun 2010
meneliti masalah ini secara rinci. Ingraham dan rekannya menganalisis hasil dari 222 rumah sakit yang
membandingkan laparoskopi versus apendektomi terbuka menggunakan Program Peningkatan Kualitas
Bedah Nasional American College of Surgeons. Secara keseluruhan, 24.969 laparoskopi dan 7714
prosedur terbuka dimasukkan dalam analisis.

Meskipun data dibatasi oleh sifat retrospektif, para peneliti mengamati bahwa laparoskopi apendektomi
dikaitkan dengan risiko yang lebih rendah dari komplikasi luka dan infeksi situs bedah dalam pada
apendisitis tanpa komplikasi. Pada apendisitis yang rumit, apendektomi laparoskopi dikaitkan dengan
komplikasi luka yang lebih sedikit tetapi insiden abses intra-abdominal sedikit lebih tinggi. Kesimpulan
keseluruhan, bagaimanapun, adalah bahwa pendekatan laparoskopi dikaitkan dengan insiden
komplikasi yang lebih rendah secara keseluruhan daripada prosedur terbuka. Kesimpulan yang terbukti
dari sejumlah penelitian menunjukkan bahwa kedua pendekatan dapat diterima dan keuntungan
dengan laparoskopi, meskipun kecil, adalah morbiditas keseluruhan yang lebih rendah, komplikasi luka
yang berkurang, nyeri pasca operasi berkurang, dan mungkin waktu pemulihan yang sedikit lebih
pendek. Risiko yang sedikit lebih tinggi dari pembentukan abses intraabdominal setelah laparoskopi
apendektomi dalam kasus apendisitis yang rumit adalah aspek negatif dari apendektomi laparoskopi,
meskipun penulis mengakui bahwa hal ini belum diamati pada semua penelitian.

Kami lebih memilih pendekatan laparoskopi karena beberapa alasan. Laparoskopi memungkinkan
pemeriksaan seluruh ruang peritoneum, sehingga sangat berguna untuk menyingkirkan penyakit intra-
abdominal lainnya yang mungkin bermanifestasi dengan cara yang sama, seperti divertikulitis atau abses
tubo-ovarium, sedangkan visualisasi struktur ini tidak dapat dilakukan melalui sayatan kuadran bawah.

Kami merasa secara teknis lebih sederhana pada kebanyakan pasien, terutama yang gemuk, dan sangat
terkesan dengan kemampuan kami untuk mengeluarkan pasien dalam beberapa jam setelah operasi.

Perdebatan tentang keunggulan laparoskopi versus apendektomi terbuka kemungkinan akan berlanjut
karena pilihan yang jelas lebih unggul belum ditunjukkan secara meyakinkan. Apa yang tampak jelas,
bagaimanapun, adalah bahwa terlepas dari pendekatan yang disukai ahli bedah, aspek terpenting dari
apendektomi adalah bahwa hal itu dilakukan dengan segera dan aman.

Presentasi Apendisitis Tertunda

Pasien kadang-kadang dapat muncul beberapa hari bahkan berminggu-minggu setelah timbulnya
apendisitis. Dalam kasus ini, pengobatan harus dilakukan secara individual berdasarkan sifat presentasi
(Gbr. 50-6). Meskipun jarang, pasien mungkin datang dengan peritonitis difus. Lebih umum,
bagaimanapun, pasien datang dengan nyeri dan demam kuadran kanan bawah terlokalisasi, dengan
riwayat yang kompatibel dengan apendisitis. Massa dapat teraba pada anak-anak atau pasien kurus.
Eksplorasi segera dan percobaan apendektomi pada pasien ini dapat mengakibatkan morbiditas yang
substansial, termasuk kegagalan untuk mengidentifikasi apendiks, abses atau fistula pasca operasi, dan
perpanjangan operasi yang tidak perlu untuk memasukkan ileocecectomy, semua karena indurasi
ekstrim dan kerapuhan jaringan yang terlibat. Untuk alasan ini, secara umum, pengobatan untuk pasien
ini awalnya dilakukan tanpa operasi. Resusitasi cairan dimulai, dan terapi antibiotik spektrum luas
dimulai. CT scan diperoleh, dan apendisitis perforasi dengan abses lokal atau phlegmon dikonfirmasi
(Gbr. 50-7). Jika abses lokal teridentifikasi, drainase perkutan yang dipandu CT dilakukan untuk kontrol
sumber. Kateter drainase biasanya dibiarkan selama 4 sampai 7 hari, selama itu pasien dirawat dengan
terapi antibiotik dan setelah itu dilepas. Jika drainase yang dipandu CT tidak memungkinkan secara
teknis, drainase operatif dapat dilakukan melalui pendekatan transrektal atau transvaginal. Drainase
laparoskopi adalah pilihan lain yang menurut kami sangat berguna. Teknik ini dilakukan dengan
memvisualisasikan massa inflamasi dengan laparoskop dan kemudian memasuki abses dengan ujung
hisap laparoskopi, mengeluarkan bahan purulen, dan menempatkan drain di dalam rongga abses sisa.
Manajemen pasca operasi identik dengan pasien yang berhasil dikeringkan secara perkutan. Jika ada
phlegmon periappendiks atau jika jumlah cairan yang ada tidak cukup untuk dikeluarkan, pasien dapat
diobati dengan antibiotik saja, biasanya selama 4 sampai 7 hari juga, seperti yang direkomendasikan
oleh pedoman IDSA untuk pengobatan infeksi intra-abdominal.

Secara tradisional, setelah pengobatan nonoperatif yang berhasil untuk apendisitis yang rumit, pasien
disarankan untuk menjalani pengangkatan apendiks, prosedur yang dikenal sebagai apendektomi
interval, beberapa minggu hingga beberapa bulan kemudian. Praktik ini telah diperiksa ulang.

Alasan untuk apendektomi interval didasarkan pada potensi perkembangan apendisitis berulang dan
risiko berikutnya yang terkait dengan pengangkatan atau reperforasi apendiks yang muncul. Namun,
risiko sebenarnya dari apendisitis berulang tampaknya kecil, 8% pada 8 tahun dalam satu penelitian
terhadap 6400 pasien anak. Temuan dalam penelitian ini serta hasil serupa yang dilaporkan oleh orang
lain telah membuat mereka menyimpulkan bahwa apendektomi interval harus dilakukan hanya untuk
pasien yang datang dengan gejala apendisitis berulang. Selain itu, adanya apendikolit pada CT juga telah
terbukti dapat memprediksi risiko apendisitis rekuren yang lebih tinggi dan telah digunakan sebagai
pembenaran untuk melanjutkan dengan apendektomi interval pada subkelompok pasien tersebut.
Pendekatan selektif pada apendektomi interval juga telah dibuktikan lebih hemat biaya daripada kinerja
rutinnya pada semua pasien yang terkena.

Sebuah tinjauan sistematis yang diterbitkan oleh Hall dan rekannya yang meneliti peran apendektomi
interval menemukan bahwa risiko keseluruhan dari apendisitis berulang adalah 20,5%. Semua
kekambuhan terlihat dalam 3 tahun, dan 80% terjadi dalam 6 bulan. Selain itu, morbiditas apendektomi
interval signifikan, dengan komplikasi yang dilaporkan dalam 23 penelitian, dengan tingkat keseluruhan
3,4%. Penulis lain telah melaporkan morbiditas terkait yang signifikan dengan apendektomi interval
juga, dengan tingkat setinggi 18%.

Salah satu argumen yang mendukung apendektomi interval pada orang dewasa telah diamati oleh
beberapa peneliti tentang insiden yang lebih tinggi dari neoplasma apendiks yang ditemukan pada
spesimen apendektomi interval.

Juga, tumor sekum perforasi dapat dimanifestasikan dengan cara yang sama seperti apendisitis
perforasi. Untuk alasan ini, kolonoskopi dianjurkan pada semua pasien dewasa sebagai tindak lanjut
rutin setelah penanganan apendisitis komplikasi nonoperatif. Sampai saat ini, tidak ada uji coba
terkontrol acak berskala besar yang memeriksa hasil pasien yang menjalani atau tidak menjalani
apendektomi interval setelah pengobatan nonoperatif yang berhasil telah dilakukan. Karena alasan ini,
masalah ini sepertinya akan tetap kontroversial untuk beberapa waktu.
Apendiks yang Tampil Normal Saat Pengoperasian

Dalam kasus "usus buntu negatif", di mana usus buntu normal diidentifikasi saat operasi, ada
kontroversi mengenai apakah apendiks harus diangkat.

Sebelum masalah tertentu diperiksa, penting untuk menekankan perlunya mengevaluasi perut secara
menyeluruh untuk penyebab nyeri lain yang cukup parah untuk menjamin operasi. Organ perut dan
panggul harus dinilai untuk setiap kelainan. Menurut pengalaman kami, ini paling mudah dilakukan
melalui pendekatan laparoskopi, yang menurut kami merupakan keuntungan utama laparoskopi
dibandingkan pendekatan terbuka. Catatan harus dibuat untuk cairan bebas karena temuan seperti itu
mungkin menyarankan perforasi. Terminal 60 cm ileum harus diperiksa untuk mengetahui adanya
divertikulum Meckel dan serosa usus halus untuk setiap stigmata penyakit Crohn, seperti peradangan,
pembentukan striktur, atau karakteristik penampilan mesenterium "lemak merayap".

Pemeriksaan mesenterium ileum dapat menunjukkan pembesaran kelenjar getah bening yang
menunjukkan adanya adenitis mesenterika. Adneksa uterus harus diperiksa untuk menemukan bukti
penyakit tubo-ovarium atau salpingeal, seperti torsio ovarium, abses tubo-ovarium, endometriosis, atau
ruptur kista ovarium. Kolon sigmoid harus diperiksa untuk mencari bukti divertikulitis akut, terutama
dalam kasus di mana kolon sigmoid redundan ditemukan di kuadran kanan bawah. Jika semuanya
normal, perhatian harus dialihkan ke perut bagian atas untuk pemeriksaan kandung empedu dan
duodenum.

Ketidakmampuan untuk melakukan evaluasi yang memadai pada organ intraabdominal atau
menunjukkan penyakit pada organ lain yang membutuhkan intervensi mungkin memerlukan konversi ke
laparotomi garis tengah jika perlu.

Kami secara rutin menghapus apendiks normal karena beberapa alasan. Pertama, banyak penyebab
nyeri kuadran kanan bawah yang dibahas sebelumnya mungkin berulang, seperti nyeri akibat kista
ovarium yang pecah atau adenitis mesenterika. Apendektomi juga dianjurkan pada kasus penyakit Crohn
jika ditemukan temuan saat operasi, kecuali dasar apendiks dan sekum terlibat. Dalam skenario ini,
operasi usus buntu ditangguhkan untuk menghindari kerusakan tunggul yang meradang dan
pembentukan fistula selanjutnya. Pada apendisitis klinis ini dari diagnosis banding ketika pasien datang
dengan nyeri kuadran kanan bawah berulang. Selain itu, kelainan apendiks yang tidak terlihat pada
pemeriksaan kasar pada saat operasi kadang-kadang teridentifikasi pada pemeriksaan patologis.

Pengobatan Nonoperatif dari Apendisitis Tanpa Komplikasi

Meskipun apendektomi cepat adalah standar perawatan, sejumlah penelitian telah menantang konsep
ini dan telah mendukung terapi antibiotik saja sebagai pengobatan definitif untuk apendisitis akut tanpa
komplikasi. Dua meta-analisis yang menganalisis hasil uji coba terkontrol secara acak yang memeriksa
masalah ini menyimpulkan bahwa pengobatan nonoperatif dikaitkan dengan risiko komplikasi yang lebih
rendah (12% pada kelompok nonoperatif versus 18% pada kelompok usus buntu; P = 0,001) .32,33
Apendektomi, bagaimanapun, mengungguli kelompok nonoperatif dalam tingkat kegagalan pengobatan
secara keseluruhan (40% nonoperatif versus 9% pada kelompok apendektomi; P <0,001). Para penulis
menyimpulkan bahwa terapi antibiotik aman sebagai pengobatan untuk apendisitis tanpa komplikasi
tetapi dikaitkan dengan tingkat kegagalan yang signifikan, mungkin sangat tinggi dibandingkan dengan
apendektomi. Untuk alasan ini, praktik kami adalah mencadangkan terapi nonoperatif hanya untuk
apendisitis akut tanpa komplikasi bagi pasien yang risiko operasinya tinggi.

Kegagalan terapi nonoperatif pada pasien berisiko tinggi ini kemudian ditangani dengan tindakan
pengobatan tambahan, seperti drainase abses periappendiceal yang dipandu CT.

Apendisitis “Kronis” sebagai Penyebab Sakit Perut

Kadang-kadang, pasien akan datang dengan riwayat nyeri kuadran kanan bawah berulang, dan pendapat
bedah akan dicari untuk manfaat apendektomi elektif untuk pengobatan kondisi ini.

Data epidemiologi sederhana menunjukkan bahwa apendisitis dapat sembuh secara spontan, sehingga
dapat dibayangkan bahwa apendisitis dapat bertambah dan berkurang pada beberapa pasien. Selain itu,
beberapa pasien dengan nyeri ditemukan memiliki apendiks yang menebal atau apendikolit pada CT
tetapi tidak memiliki bukti adanya penyakit sistemik atau peradangan periappendiks akut. Dalam
beberapa kasus, usus buntu akan meredakan gejala, dan dalam kasus ini, pemeriksaan usus buntu
kadang-kadang akan mengungkapkan temuan yang konsisten dengan peradangan kronis. Kami akan
mempertimbangkan, berdasarkan kasus per kasus, apendektomi elektif dalam kasus-kasus di mana
riwayat penyakit usus buntu konsisten dan ada bukti radiografi (CT) penyakit apendiks.

Yang lebih mengganggu, bagaimanapun, adalah pasien dengan nyeri tanpa adanya bukti radiografi
penyakit appendiks. Kami biasanya mengejar pemeriksaan multidisiplin pada pasien ini yang melibatkan
masukan dari spesialis di gastroenterologi dan ginekologi serta pembedahan. Apendektomi biasanya
tidak ditawarkan kecuali penyakit ditunjukkan secara radiografi; Namun, jika laparoskopi diagnostik
dilakukan untuk menyelidiki atau untuk menyingkirkan penyakit lain (biasanya oleh ginekolog), kami
biasanya akan melakukan operasi usus buntu, pendekatan yang dianjurkan oleh orang lain.35 Kami telah
menemukan bahwa seperti pengelolaan sindrom nyeri kronis, penatalaksanaan Harapan sangat penting
dalam merawat kelompok pasien yang sangat sulit ini.

Apendektomi Insidental

Apendektomi insidental adalah istilah yang diterapkan ketika apendiks yang sangat normal diangkat
pada saat prosedur yang tidak terkait, seperti histerektomi, kolesistektomi, atau kolektomi sigmoid.

Setelah umum dilakukan, operasi usus buntu insidental telah menjadi prosedur yang kontroversial.
Manfaat teoritisnya adalah menghilangkan risiko pasien untuk berkembangnya apendisitis di masa
depan, sebuah konsep yang dianggap paling bermanfaat pada pasien yang berusia kurang dari 35 tahun
karena risiko seumur hidup yang lebih besar untuk berkembangnya penyakit dibandingkan dengan
pasien yang lebih tua.

Data yang menunjukkan bahwa apendektomi insidental dapat dilakukan tanpa morbiditas tambahan
telah dikritik karena risiko tidak disesuaikan dengan benar. Ketika data ini diteliti lebih lanjut, Wen dan
rekan kerjanya benar-benar menunjukkan bahwa apendektomi insidental dikaitkan dengan peningkatan
morbiditas dan mortalitas. Peneliti lain telah menunjukkan bahwa usus buntu insidental tampaknya
tidak hemat biaya sebagai tindakan pencegahan. Akhirnya, temuan baru-baru ini bahwa apendiks
sebenarnya memiliki peran dalam pemeliharaan flora kolon yang sehat membuat praktik apendektomi
insidental menjadi lebih kontroversial. Untuk alasan ini, kami menganjurkan pemeriksaan apendiks yang
cermat untuk kelainan selama operasi perut sebagai bagian dari eksplorasi menyeluruh tetapi tidak
menganjurkan apendektomi kecuali kelainan terdeteksi.

LAMPIRAN PADA POPULASI KHUSUS

Apendisitis pada Pasien Hamil
Apendisitis tetap menjadi kegawatdaruratan non-obstetrik yang paling umum
pada kehamilan dan akibatnya merupakan alasan paling sering untuk intervensi
bedah umum pada kelompok pasien ini. Diagnosis apendisitis pada kehamilan
menghadirkan tantangan khusus bagi ahli bedah. Seperti semua kondisi
kehamilan, ahli bedah harus mempertimbangkan kesejahteraan dua pasien, ibu
dan janin, saat mempertimbangkan kemungkinan diagnosis, pemeriksaan, dan
pengobatan (Gbr. 50-8).
Pada kehamilan, apendisitis memiliki gambaran klinis yang khas hanya pada 50%
sampai 60% kasus.38 Gejala umum apendisitis awal, seperti mual dan muntah,
tidak spesifik dan juga sering dikaitkan dengan kehamilan normal. Respons
demam normal terhadap penyakit mungkin berkurang selama kehamilan. Selain
itu, pemeriksaan fisik pada pasien hamil sulit dan berubah karena pengaruh rahim
yang hamil dan perpindahan apendiks ke lokasi yang lebih sefalad di dalam perut.
Nyeri kuadran bawah pada trimester kedua yang disebabkan oleh traksi pada
ligamen suspensori uterus, sebuah fenomena yang dikenal sebagai nyeri ligamen
bundar, adalah kejadian yang umum dan semakin memperumit gambaran klinis
lebih lanjut karena 50% kasus apendisitis terjadi pada trimester kedua. Terakhir,
indikator biokimia dan laboratorium yang digunakan untuk mendukung diagnosis
apendisitis pada pasien tidak hamil tidak dapat diandalkan dalam kehamilan.
Misalnya, leukositosis fisiologis ringan pada kehamilan merupakan temuan
normal. Kadar protein C-reaktif juga dapat meningkat secara fisiologis selama
kehamilan. Selain itu, ahli bedah harus memperhatikan kemungkinan keadaan
darurat obstetrik sebagai penyebab sakit perut, seperti persalinan prematur,
solusio plasenta, atau ruptur uterus.38-40 Semua faktor ini berkontribusi pada
tingginya angka kejadian apendektomi negatif di hamil
pasien, setinggi 25% sampai 50%, bila itu hanya berdasarkan presentasi klinis.
Dampak apendisitis pada pasien hamil sangat parah. Risiko persalinan prematur
telah terbukti 11% dan kematian janin 6% dengan apendisitis rumit. Data ini
tampaknya mendukung pendekatan awal yang agresif untuk apendisitis pada
pasien hamil. Rumitnya pendekatan ini, bagaimanapun, adalah temuan dalam seri
yang sama bahwa usus buntu negatif juga dikaitkan dengan persalinan prematur
dan kematian janin (masing-masing 10% dan 4%).
Tingkat persalinan prematur dan kematian janin terendah (masing-masing 6% dan
2%) terlihat pada kasus apendisitis tanpa komplikasi.
Untuk alasan ini, akurasi diagnosis sebelum operasi sangat penting pada pasien
hamil dengan dugaan apendisitis.
Pencitraan rutin dianjurkan pada pasien hamil. Studi awal pilihan adalah AS
dengan kompresi bertingkat. Keuntungannya adalah aman, murah, dan mudah
didapat. Selain itu, US mungkin memberikan informasi tentang kesehatan janin
dan penyebab sakit perut kebidanan, seperti solusio plasenta.
Pemindaian pasien dalam posisi miring posterior kiri atau posisi dekubitus lateral
kiri daripada dalam posisi terlentang tradisional telah dianjurkan untuk
meningkatkan kemungkinan visualisasi apendiks.
Kriteria diagnosis USG sama seperti pada pasien tidak hamil dan telah
didiskusikan sebelumnya. Sayangnya, sensitivitas (78%) dan spesifisitas (83%) US
tampak berkurang pada kehamilan karena adanya rahim yang sedang hamil.
Jika temuan pemeriksaan US samar-samar, MRI tanpa kontras gadolinium,
dengan resolusi kontras jaringan lunak yang sangat baik dan kurangnya radiasi
pengion, tetap menjadi alternatif yang aman untuk konfirmasi atau pengecualian
apendisitis pada pasien hamil. Selain itu, sensitivitas dan spesifisitas yang sangat
baik dipertahankan pada pasien hamil (Gbr. 50-9). Seorang pasien dengan temuan
MRI normal kemungkinan tidak memerlukan operasi usus buntu. Penggunaan
rutin MRI pada pasien hamil telah terbukti mengurangi tingkat apendektomi
negatif sebesar 47% tanpa peningkatan yang signifikan pada tingkat perforasi, dan
telah terbukti sebagai studi yang hemat biaya. Untuk alasan ini, kami mendorong
penggunaan MRI secara liberal pada pasien hamil yang diduga menderita
apendisitis akut tanpa peritonitis yang jelas. Namun, MRI mungkin tidak tersedia
di beberapa institusi dan mungkin hanya tersedia secara terbatas atau selama
waktu terbatas di institusi lain. Keputusan tentang penundaan apendektomi
untuk mendapatkan studi MRI adalah hal yang kompleks dan harus dibuat dengan
menggunakan semua data klinis dan pencitraan yang tersedia karena ada
konsekuensi yang berpotensi parah terkait dengan apendektomi negatif dan
perforasi apendiks.
Jika USG tidak meyakinkan dan pemindaian MRI tidak segera tersedia, CT scan
untuk diagnosis apendisitis pada kehamilan telah dilaporkan. Sebuah studi yang
diterbitkan pada tahun 2008 menunjukkan bahwa penggunaan CT dikaitkan
dengan tingkat usus buntu negatif 8%, dibandingkan dengan 54% dengan
penilaian klinis saja dan 32% dengan penilaian klinis dikombinasikan dengan US.
Penulis menyimpulkan bahwa CT harus digunakan jika temuan pemeriksaan US
samar-samar dan berpendapat bahwa jumlah radiasi yang diberikan selama
pemeriksaan CT terbatas di bawah ambang batas yang diperlukan untuk
menginduksi malformasi janin dan sebagian besar kasus apendisitis pada
kehamilan terjadi pada kehamilan kedua atau ketiga. trimester, saat
organogenesis sudah selesai. Meskipun protokolnya berbeda-beda, jika CT
digunakan selama kehamilan untuk kasus-kasus yang samar-samar, perawatan
harus dilakukan untuk melakukan penelitian sebatas mungkin dengan
menghindari pemberian bahan kontras secara intravena. Studi lebih lanjut
diperlukan sebelum penggunaan CT secara rutin dapat diterima dalam skenario
klinis ini.
Pilihan teknik laparoskopi versus terbuka untuk apendektomi pada kehamilan
juga perlu dibahas. Pedoman Society of American Gastrointestinal and Endoscopic
Surgeons menyatakan bahwa laparoskopi apendektomi aman untuk kehamilan
dan merupakan standar perawatan pada pasien hamil. Dua penelitian, baik kecil
maupun retrospektif, menunjukkan tidak ada peningkatan kehilangan janin
dengan laparoskopi apendektomi dibandingkan dengan apendektomi terbuka.
Studi lain melaporkan persalinan prematur yang lebih tinggi dan tingkat
komplikasi keseluruhan pada kelompok terbuka dibandingkan dengan kelompok
laparoskopi. Orang lain telah melaporkan tingkat kematian janin yang lebih tinggi
dengan laparoskopi apendektomi (5,6% versus 3,1%) dibandingkan dengan
apendektomi terbuka. Jelas bahwa perdebatan ini akan diselesaikan paling baik
melalui uji coba terkontrol secara acak, yang hingga saat ini belum dilakukan.
Pengalaman institusional kami dengan apendektomi laparoskopi pada kehamilan
terbukti positif, menjadikannya pendekatan pilihan kami untuk pasien hamil. Di
tangan kami, kami percaya ini memungkinkan identifikasi yang lebih mudah dari
lokasi apendiks yang sangat bervariasi, pengangkatan yang lebih cepat, dan
peluang untuk evaluasi perut yang lebih menyeluruh untuk proses patologis
terkait.
Kami secara rutin menggunakan pendekatan akses terbuka (teknik Hasson) untuk
penempatan trocar awal untuk menghindari kemungkinan cedera pada rahim
yang sedang hamil.
Apendisitis pada Lansia
Meskipun ini bukan usia puncak untuk kejadiannya, apendisitis tidak jarang
terlihat pada pasien usia lanjut dan harus tetap menjadi diagnosis banding untuk
setiap pasien lanjut usia yang mengalami nyeri perut akut yang belum menjalani
operasi usus buntu. Aspek terpenting adalah mewujudkan diagnosis banding yang
diperluas yang harus diperhatikan pada lansia. Diagnosis lain yang mungkin
termasuk tetapi tidak terbatas pada divertikulitis akut (tidak rumit atau rumit),
penyakit keganasan, iskemia usus, kolitis iskemik, infeksi saluran kemih yang
rumit, dan ulkus perforasi.
Apendisitis juga dapat dimanifestasikan dengan cara atipikal, sehingga indeks
kecurigaan yang tinggi harus dipertahankan. Anamnesis dan pemeriksaan fisik
yang cermat dapat membantu dalam diagnosis, tetapi ini mungkin memiliki
sedikit nilai dalam keadaan tertentu, seperti pada pasien dengan demensia atau
perubahan status mental. Tingkat perforasi yang lebih tinggi pada populasi lansia,
setinggi 40% hingga 70%, dikombinasikan dengan komorbiditas yang sering terjadi
sehingga menyebabkan morbiditas yang lebih tinggi membuat diagnosis dan
pengobatan apendisitis pada lansia menjadi tantangan, untuk sedikitnya.
Saat dihadapkan pada pasien lanjut usia dengan peritonitis difus, laparotomi
segera harus dilakukan tanpa penundaan yang tidak perlu. Jika nyeri terlokalisasi
dan peritonitis tidak ada, CT scan abdomen harus dilakukan untuk memastikan
diagnosis dan mengevaluasi perubahan patologis lainnya. Apendektomi
laparoskopi aman dilakukan pada orang tua dan merupakan prosedur pilihan
kami pada kelompok pasien ini. Pengecualian termasuk pasien dengan
kardiomiopati berat, yang kami lebih memilih pendekatan terbuka untuk
menghindari efek merusak dari pneumoperitoneum pada pasien dengan fungsi
jantung marginal. Kami juga berhasil melakukan operasi apendektomi terbuka
dengan anestesi spinal pada pasien yang mengalami "kelainan paru" dan yang
berisiko untuk menjalani operasi umum dan cenderung menyebabkan
ketergantungan ventilator.
Apendisitis pada Pasien Immunocompromised
Apendisitis pada pasien immunocompromised ditangani dengan cara yang sama
seperti pada pasien imunokompeten, dengan apendektomi segera. Kunci dalam
evaluasi populasi ini terletak pada pemeliharaan indeks kecurigaan yang tinggi
karena kurangnya kemampuan untuk meningkatkan respons imun dapat
menyebabkan tidak adanya demam, leukositosis, dan peritonitis. Untuk alasan ini,
disarankan untuk menggunakan pencitraan CT sejak dini. Hal ini memungkinkan
konfirmasi diagnosis apendisitis serta pengecualian diagnosis, seperti enterokolitis
neutropenik (tiflitis), yang mungkin dapat menerima pengobatan nonoperatif.
NEOPLASMA LAMPIRAN
Neoplasma apendiks, meskipun jarang, membutuhkan pengobatan yang tepat.
Neoplasma apendiks yang tidak terduga dapat ditemukan pada setiap operasi
elektif atau darurat. Diperkirakan bahwa 50% dari neoplasma apendiks muncul
sebagai apendisitis dan didiagnosis pada pemeriksaan patologis pada spesimen
bedah, tetapi presentasi variabel telah dilaporkan. Dilaporkan bahwa neoplasma
apendiks diidentifikasi pada 0,7% hingga 1,7% dari spesimen patologi. Selain itu,
massa apendiks kadang-kadang dicatat sebagai temuan insidental pada CT
abdomen (Gbr. 50-10). Klasifikasi patologis dan perilaku biologis neoplasma
apendiks beragam, yang membuat klasifikasi, terminologi, dan rekomendasi
pengobatan menjadi lebih membingungkan.
Secara keseluruhan, neoplasma appendiks diperkirakan mencapai 0,4% hingga 1%
dari semua neoplasma ganas gastrointestinal.
Setelah apendektomi untuk dugaan apendisitis, kejadian temuan tak terduga
pada spesimen bedah rendah. Namun, jika teridentifikasi, konseling dan
pengobatan yang tepat tetap penting.
Tumor karsinoid adalah tumor primer yang paling umum diidentifikasi di
apendiks.16 Neoplasma ini muncul dari sel neuroendokrin dari dalam apendiks
dan terdeteksi pada 0,3% hingga 0,9% spesimen apendektomi.1 Ini biasanya kecil,
lesi berbatas tegas yang terletak di dalam aspek yang lebih distal dari apendiks.
Perilaku biologis tumor karsinoid sangat bervariasi.
Ukuran tampaknya menjadi prediktor terbaik untuk perilaku ganas dan potensi
metastasis, lebih dari gambaran histologis, termasuk invasi limfovaskular.
Karsinoid yang lebih kecil dari 1 cm biasanya dianggap berperilaku jinak dan
disembuhkan dengan operasi usus buntu. Namun, karsinoid yang lebih besar dari
2 cm diperlakukan lebih agresif. Pertimbangan lain termasuk apakah karsinoid
melibatkan dasar apendiks atau meluas ke meso apendiks. Pasien dengan
karsinoid yang lebih besar dari 2 cm, dengan keterlibatan dasar, atau dengan
ekstensi ke mesoappendix harus menjalani hemikolektomi kanan dengan
limfadenektomi regional.
Untuk lesi berukuran antara 1 dan 2 cm, rekomendasi harus dibuat setelah
mempertimbangkan karakteristik tumor secara cermat karena metastasis telah
dilaporkan.
Adenokarsinoma apendiks jarang terjadi dan terjadi pada frekuensi 0,08% hingga
0,1% dari semua apendektomi. Pengobatan identik dengan adenokarsinoma sekal
dan terdiri dari hemikolektomi kanan dengan limfadenektomi regional.
Kemoterapi juga identik dengan adenokarsinoma usus besar, dengan pemberian
adjuvan 5-fluorourasil, leucovorin, dan oxaliplatin (FOLFOX) untuk pasien
tertentu. FOLFOX juga telah digunakan dalam pengaturan neoadjuvan pada
pasien dengan adenokarsinoma musinosa sebelum operasi sitoreduktif
(debulking).
Tumor musinosa apendiks adalah tumor apendiks yang sebenarnya tidak ganas
tetapi, jika pecah, dapat menyebabkan penyebaran intraperitoneal dan
berkembangnya pseudomyxoma peritonei (PMP). Klasifikasi dan nomenklatur lesi
ini membingungkan dan tidak disetujui secara universal. Karena PMP dihasilkan
sebagai konsekuensi dari perforasi dan pembenihan peritoneal langsung dari isi
apendiks, ahli bedah harus sangat berhati-hati untuk menghindari pecahnya
apendiks yang utuh jika mukosil atau neoplasma musinosa dicurigai pada
pencitraan pra operasi atau didiagnosis saat operasi. Jika PMP terjadi,
pengobatan dengan operasi sitoreduktif ekstensif yang melibatkan pengangkatan
organ yang terlibat dikombinasikan dengan kemoterapi intraperitoneal panas
biasanya digunakan dan dikaitkan dengan kelangsungan hidup jangka panjang.
Meskipun banyak neoplasma apendiks didiagnosis pada pemeriksaan patologis
akhir, massa kadang-kadang akan terlihat pada saat apendektomi. Algoritme yang
sangat baik untuk pengelolaan massa apendiks yang diidentifikasi secara
kebetulan telah diusulkan oleh Wray dan rekannya, dan versi modifikasi
disediakan untuk ditinjau (Gbr. 50-11) .1 Algoritme ini berguna baik dalam kasus
apendisitis maupun dalam kasus di mana tumor usus buntu diidentifikasi secara
kebetulan. Ketersediaan diagnosis bagian beku dapat memberikan bantuan
tambahan dengan pengambilan keputusan intraoperatif.
SABISTON 1309