Epidemiologi

Obstruksi usus halus mekanis adalah gangguan bedah yang paling sering ditemui pada usus
kecil.
Meskipun terdapat banyak etiologi untuk kondisi ini, lesi yang menghalangi dapat
dikonseptualisasikan menurut hubungan anatominya dengan dinding usus sebagai:
1. Intraluminal (misalnya benda asing, batu empedu, atau mekonium)
2. Intramural (misalnya tumor, striktur inflamasi terkait penyakit Crohn)
3. Ekstrinsik (misalnya adhesi, hernia, atau karsinomatosis)
Adhesi intraabdomen yang berhubungan dengan operasi abdominal sebelumnya terjadi pada
75% kasus obstruksi usus halus.
Lebih dari 300.000 pasien diperkirakan menjalani operasi untuk mengobati obstruksi usus halus
akibat perlengketan di Amerika Serikat setiap tahunnya. Analisis tren 20 tahun antara 1988 dan
2007 telah mendokumentasikan tidak ada penurunan tingkat ini selama periode waktu ini,
menyoroti masalah yang sedang berlangsung dengan penyakit "lama" ini.
Etiologi yang kurang umum untuk obstruksi usus halus termasuk hernia, obstruksi usus ganas,
dan penyakit Crohn. Frekuensi gangguan yang terkait dengan kondisi ini ditemui bervariasi
sesuai dengan populasi pasien dan pengaturan praktik. Obstruksi usus halus terkait kanker
biasanya karena kompresi ekstrinsik atau invasi oleh keganasan lanjut yang timbul di organ
selain usus halus; hanya sedikit yang disebabkan oleh tumor usus halus primer. Etiologi
obstruksi usus halus yang paling sering ditemui dirangkum dalam Tabel 28-3. Meskipun
kelainan bawaan yang dapat menyebabkan obstruksi usus halus biasanya menjadi bukti selama
masa kanak-kanak, kelainan ini terkadang luput dari deteksi dan didiagnosis untuk pertama kali
pada pasien dewasa dengan gejala perut.
Misalnya, malrotasi usus dan volvulus usus tengah tidak boleh dilupakan saat
mempertimbangkan diagnosis banding pasien dewasa dengan gejala obstruksi usus halus akut
atau kronis, terutama mereka yang tidak memiliki riwayat operasi perut sebelumnya. Etiologi
obstruksi yang jarang terjadi adalah sindrom arteri mesenterika superior, yang ditandai dengan
kompresi bagian ketiga duodenum oleh arteri mesenterika superior saat arteri tersebut melintasi
bagian duodenum ini.
Kondisi ini harus dipertimbangkan pada individu asthenic muda yang memiliki gejala kronis
yang menunjukkan obstruksi usus halus proksimal.

Patofisiologi
Dengan onset obstruksi, gas dan cairan menumpuk di dalam lumen usus proksimal ke tempat
obstruksi. Aktivitas usus meningkat sebagai upaya untuk mengatasi obstruksi, termasuk nyeri
kolik dan diare yang dialami beberapa orang bahkan dengan adanya obstruksi usus total.
Sebagian besar gas yang terakumulasi berasal dari udara yang tertelan, meskipun sebagian
diproduksi di dalam usus.
Cairan terdiri dari cairan yang tertelan dan sekresi gastrointestinal (obstruksi merangsang sekresi
air epitel usus). Dengan akumulasi gas dan cairan yang berkelanjutan, usus membengkak dan
tekanan intraluminal dan intramural meningkat. Motilitas usus akhirnya berkurang dengan
kontraksi yang lebih sedikit. Dengan obstruksi, flora luminal dari usus halus, yang biasanya
steril, berubah, dan berbagai organisme telah dibiakkan dari isinya. Translokasi bakteri ini ke
kelenjar getah bening regional telah dibuktikan, meskipun signifikansi dari proses ini belum
dipahami dengan baik.
Jika tekanan intramural menjadi cukup tinggi, perfusi mikrovaskuler usus terganggu,
menyebabkan iskemia usus dan, akhirnya, nekrosis. Kondisi ini disebut strangulasi
sumbatan usus. Dengan obstruksi usus halus parsial, hanya sebagian dari lumen usus yang
tersumbat, memungkinkan keluarnya beberapa gas dan cairan. Perkembangan peristiwa
patofisiologis yang dijelaskan sebelumnya cenderung terjadi lebih lambat dibandingkan dengan
obstruksi usus halus lengkap, dan perkembangan strangulasi lebih kecil kemungkinannya.
Bentuk obstruksi usus yang sangat berbahaya adalah obstruksi loop tertutup di mana segmen
usus terhalang baik secara proksimal dan distal (misalnya dengan volvulus). Dalam kasus seperti
itu, akumulasi gas dan fluida tidak dapat keluar baik secara proksimal atau distal dari segmen
yang terhalang, yang menyebabkan peningkatan tekanan luminal yang cepat dan perkembangan
yang cepat menjadi strangulasi.

Presentasi klinis
Gejala obstruksi usus halus adalah sakit perut kolik, mual, muntah, dan obstipasi. Muntah adalah
gejala yang lebih menonjol dengan obstruksi proksimal daripada distal.
Karakter muntah penting karena dengan pertumbuhan bakteri yang berlebihan, muntah menjadi
lebih fekulen, menunjukkan adanya obstruksi yang lebih mapan. Kentut dan / atau feses yang
terus mengalir setelah 6 sampai 12 jam setelah onset gejala merupakan karakteristik obstruksi
parsial daripada obstruksi total. Tanda-tanda obstruksi usus halus termasuk distensi abdomen,
yang paling jelas terlihat jika lokasi obstruksi berada di ileum distal dan mungkin tidak ada jika
lokasi obstruksi berada di usus halus bagian proksimal. Bunyi usus mungkin awalnya hiperaktif,
tetapi pada tahap akhir obstruksi usus, bising usus minimal mungkin terdengar. Temuan
laboratorium mencerminkan penurunan volume intravaskular dan terdiri dari kelainan
hemokonsentrasi dan elektrolit. NLukaositosis ringan sering terjadi.
Gambaran obstruksi tercekik meliputi nyeri perut yang sering tidak proporsional dengan derajat
temuan abdomen, yang menunjukkan adanya iskemia usus. Pasien sering mengalami takikardia,
nyeri perut terlokalisasi, demam, leukositosis yang nyata, dan asidosis. Setiap temuan ini harus
mengingatkan dokter akan kemungkinan tercekik dan perlunya intervensi bedah dini.

Diagnosa
Evaluasi diagnostik harus fokus pada tujuan berikut:
(a) membedakan obstruksi mekanis dari ileus, (b) menentukan etiologi obstruksi, (c)
membedakan sebagian dari obstruksi lengkap, dan (d) membedakan sederhana dari pencekikan
halangan.
Unsur-unsur penting untuk mendapatkan sejarah termasuk operasi perut sebelumnya
(menunjukkan adanya perlengketan) dan adanya gangguan perut (misalnya, kanker intra-
abdominal atau penyakit radang usus) yang dapat memberikan wawasan tentang etiologi
obstruksi. Setelah pemeriksaan, pencarian hernia yang cermat (terutama di daerah inguinal dan
femoralis) harus dilakukan.
Diagnosis obstruksi usus halus biasanya dikonfirmasi dengan pemeriksaan radiografi. Rangkaian
foto abdomen terdiri dari (a) radiografi abdomen dengan pasien dalam posisi terlentang, (b)
radiograf abdomen dengan pasien dalam posisi tegak, dan (c) radiografi dada dengan pasien
dalam keadaan posisi tegak. Penemuan yang paling spesifik untuk obstruksi usus halus adalah
tiga serangkai dari loop usus halus yang melebar (diameter> 3 cm), tingkat cairan udara terlihat
pada film tegak, dan kurangnya udara di usus besar. Sensitivitas radiografi abdomen dalam
mendeteksi obstruksi usus halus berkisar 70% sampai 80% .15 Spesifisitasnya rendah, karena
obstruksi ileus dan kolon dapat dikaitkan dengan temuan yang mirip dengan yang diamati
dengan obstruksi usus halus. Temuan negatif palsu pada radiograf dapat terjadi jika lokasi
obstruksi terletak di usus halus bagian proksimal dan ketika lumen usus terisi dengan cairan
tetapi tidak ada gas, sehingga mencegah visualisasi kadar cairan udara atau distensi usus. Situasi
terakhir dikaitkan dengan obstruksi loop tertutup. Terlepas dari keterbatasan ini, radiografi
abdomen tetap menjadi studi penting pada pasien dengan dugaan obstruksi usus halus karena
ketersediaannya yang luas dan biaya yang rendah (Gbr. 28-12).
Pemindaian tomografi komputer (CT) 80% sampai 90% sensitif dan 70% sampai 90% spesifik
untuk mendeteksi obstruksi usus halus. Temuan obstruksi usus halus termasuk zona transisi
diskrit dengan dilatasi usus proksimal, dekompresi usus distal, kontras intraluminal yang tidak
melewati zona transisi, dan usus besar yang mengandung sedikit gas atau cairan (Gbr. 28-13 dan
28- 14). Pemindaian CT juga dapat memberikan bukti adanya obstruksi loop tertutup dan
strangulasi. Obstruksi loop tertutup ditunjukkan dengan adanya loop usus melebar berbentuk U
atau berbentuk C yang terkait dengan distribusi radial pembuluh mesenterika yang berkumpul.
menuju titik torsi. Strangulasi ditunjukkan oleh penebalan dinding usus, pneumatosis intestinalis
(udara di dinding usus), gas vena portal, kekaburan mesenterika, dan serapan kontras intravena
yang buruk ke dinding usus yang terkena (Gbr. 28-15). CT scan juga menawarkan evaluasi
abdomen secara global dan karena itu dapat mengungkapkan etiologi obstruksi.
Gambaran ini penting dalam keadaan akut ketika obstruksi usus hanya mewakili satu dari banyak
diagnosis pada pasien dengan kondisi abdomen akut.
CT scan biasanya dilakukan setelah pemberian kontras oral yang larut dalam air atau barium
encer. Kontras yang larut dalam air telah terbukti memiliki nilai prognostik dan terapeutik juga.
Beberapa penelitian dan meta-analisis selanjutnya telah menunjukkan bahwa munculnya kontras
di usus besar dalam waktu 24 jam merupakan prediksi resolusi obstruksi usus non-bedah.
Meskipun penggunaan kontras oral tidak mengubah tingkat intervensi bedah, hal itu mengurangi
lama rawat inap secara keseluruhan pada mereka yang mengalami obstruksi usus halus.
Keterbatasan CT scan adalah sensitivitasnya yang rendah (<50%) dalam mendeteksi obstruksi
usus halus derajat rendah atau parsial.
Zona transisi halus mungkin sulit untuk diidentifikasi dalam gambar aksial yang diperoleh
selama CT scan. Dalam kasus seperti itu, pemeriksaan kontras pada usus halus, baik seri usus
halus (follow-through usus halus) atau enteroclysis, dapat membantu.
Untuk seri usus halus standar, kontras ditelan atau ditanamkan ke dalam perut melalui selang
nasogastrik. Radiografi abdomen kemudian diambil secara serial saat kontras bergerak ke distal
di usus. Meskipun barium dapat digunakan, agen kontras yang larut dalam air, seperti
Gastrografin, harus digunakan jika kemungkinan perforasi usus ada. Pemeriksaan ini lebih padat
karya dan kurang cepat dilakukan dibandingkan CT scan tetapi mungkin menawarkan
sensitivitas yang lebih besar dalam mendeteksi etiologi luminal dan mural dari obstruksi, seperti
tumor usus primer. Untuk enterokrolisis, 200 sampai 250 mL barium diikuti dengan 1 sampai 2
L larutan metilselulosa dalam air dimasukkan ke dalam jejunum proksimal melalui kateter
nasoenterik yang panjang. Teknik kontras ganda yang digunakan dalam enteroclysis
memungkinkan penilaian yang lebih baik dari permukaan mukosa dan deteksi lesi yang relatif
kecil, bahkan melalui loop usus kecil yang tumpang tindih. Enteroclysis jarang dilakukan dalam
keadaan akut tetapi menawarkan sensitivitas yang lebih besar daripada seri usus halus dalam
mendeteksi lesi yang dapat menyebabkan obstruksi usus halus parsial.
Baru-baru ini, CT enteroclysis telah digunakan dan dilaporkan lebih unggul daripada studi
kontras usus halus dengan sinar-X.

Terapi
Obstruksi usus halus biasanya berhubungan dengan penurunan volume intravaskuler akibat
penurunan asupan oral, muntah, dan sekuestrasi cairan di lumen dan dinding usus.
Oleh karena itu, resusitasi cairan merupakan bagian integral dari pengobatan. Cairan isotonik
harus diberikan secara intravena, dan kateter kandung kemih dapat dipasang untuk memantau
keluaran urin. Pemantauan kateter vena atau arteri pulmonalis sentral mungkin diperlukan untuk
membantu manajemen cairan pada pasien dengan penyakit jantung yang mendasari dan dehidrasi
berat. Antibiotik spektrum luas diberikan oleh beberapa karena kekhawatiran bahwa translokasi
bakteri dapat terjadi dalam pengaturan obstruksi usus halus; Namun, tidak ada data untuk
mendukung pendekatan ini.
Perut harus terus menerus dievakuasi dari udara dan cairan menggunakan selang nasogastrik
(NG). Dekompresi lambung yang efektif mengurangi mual, distensi, dan risiko muntah dan
aspirasi. Tabung nasoenterika yang lebih panjang, dengan ujung yang ditempatkan ke dalam
jejunum atau ileum, lebih disukai di masa lalu tetapi jarang digunakan saat ini, karena dikaitkan
dengan tingkat komplikasi yang lebih tinggi daripada tabung NG, tanpa efektivitas yang terbukti
lebih besar dalam beberapa penelitian.
Terapi standar untuk obstruksi usus halus lengkap umumnya adalah operasi cepat, dengan
pernyataan bahwa "matahari tidak boleh terbit dan terbenam pada obstruksi usus lengkap". Baru-
baru ini, bagaimanapun, beberapa telah menganjurkan pendekatan nonoperatif dalam manajemen
pasien ini, asalkan obstruksi loop tertutup disingkirkan dan tidak ada bukti iskemia usus. Pasien
seperti itu perlu diamati dengan cermat dan menjalani pemeriksaan serial. Alasan bagi mereka
yang menyukai intervensi bedah dini adalah untuk meminimalkan risiko tercekiknya usus, yang
terkait dengan peningkatan risiko morbiditas dan mortalitas. Tanda-tanda klinis dan pemeriksaan
laboratorium serta studi pencitraan yang tersedia saat ini tidak memungkinkan untuk
membedakan antara pasien dengan obstruksi sederhana dan pasien dengan obstruksi tercekik
sebelum onset iskemia ireversibel.
Oleh karena itu, tujuannya adalah untuk melakukan operasi sebelum timbulnya iskemia
ireversibel. Yang lain mencatat, bagaimanapun, bahwa periode observasi dan dekompresi
nasogastrik, asalkan tidak ada takikardia, nyeri tekan, atau peningkatan jumlah sel darah putih
yang dicatat, adalah tepat (lihat Gambar 28-16 untuk algoritma manajemen yang diusulkan).
Namun, terapi konservatif, dalam bentuk dekompresi NG dan resusitasi cairan, umumnya
direkomendasikan dalam rekomendasi awal untuk:
1. Obstruksi usus halus parsial
2. Obstruksi yang terjadi pada periode awal pasca operasi
3. Obstruksi usus akibat penyakit Crohn
4. Karsinomatosis
Dalam obstruksi parsial, perkembangan menjadi pencekikan tidak mungkin terjadi, dan upaya
resolusi nonoperatif diperlukan. Penatalaksanaan nonoperatif telah didokumentasikan berhasil
pada 65% hingga 81% pasien dengan obstruksi usus halus parsial. Dari mereka yang berhasil
diobati secara nonoperatif, hanya 5% sampai 15% telah dilaporkan memiliki gejala yang tidak
membaik secara substansial dalam waktu 48 jam setelah dimulainya terapi. Oleh karena itu,
kebanyakan pasien dengan obstruksi usus halus parsial yang gejalanya tidak membaik dalam
waktu 48 jam setelah dimulainya terapi nonoperatif harus menjalani operasi.
Dalam studi terbaru, menggunakan Sampel Rawat Inap Nasional, prinsip ini lebih ditekankan.
Para penulis menyimpulkan bahwa batas waktu menunggu selama 2 hari sebelum operasi tidak
terkait dengan peningkatan mortalitas atau morbiditas pasca operasi, meskipun biaya rawat inap
lebih tinggi.
Pasien yang menjalani terapi nonoperatif harus diawasi secara ketat untuk tanda-tanda yang
menunjukkan peritonitis, yang perkembangannya memerlukan pembedahan segera. Seperti yang
dinyatakan sebelumnya, pemberian agen kontras hipertonik yang larut dalam air, seperti
Gastrografin yang digunakan pada pemeriksaan gastrointestinal bagian atas (GI) dan usus halus,
menyebabkan pergeseran cairan ke dalam lumen usus, sehingga meningkatkan gradien tekanan
di seluruh area. obstruksi. Efek ini dapat mempercepat resolusi obstruksi usus halus parsial;
Namun, ada sedikit bukti bahwa pemberian agen kontras yang larut dalam air meningkatkan
kemungkinan episode obstruksi usus berhasil ditangani nonoperatif.
Obstruksi yang muncul pada periode awal pasca operasi telah dilaporkan terjadi pada 0,7%
pasien yang menjalani laparotomi.
Pasien yang menjalani operasi panggul, terutama prosedur kolorektal, memiliki risiko terbesar
untuk mengalami obstruksi usus kecil pasca operasi. Adanya obstruksi harus dipertimbangkan
jika gejala obstruksi usus terjadi setelah kembalinya fungsi usus awal atau jika fungsi usus gagal
kembali dalam 3 sampai 5 hari yang diharapkan setelah operasi perut. Radiografi polos dapat
menunjukkan loop usus kecil yang melebar dengan kadar cairan udara tetapi ditafsirkan sebagai
normal atau tidak spesifik pada sepertiga pasien dengan obstruksi pasca operasi dini. CT scan
atau seri usus kecil seringkali diperlukan untuk membuat diagnosis. Obstruksi yang terjadi pada
periode awal pasca operasi biasanya parsial dan jarang berhubungan dengan pencekikan. Oleh
karena itu, periode terapi nonoperatif diperpanjang (2-3 minggu) terdiri dari istirahat usus,
hidrasi, dan administrasi nutrisi orang tua total (TPN) biasanya diperlukan. Namun, jika
obstruksi lengkap terlihat atau jika tanda-tanda peritonitis terdeteksi, operasi ulang segera harus
dilakukan tanpa penundaan.
Penyakit Crohn sebagai penyebab obstruksi usus halus akan dibahas lebih rinci nanti di bagian
Penyakit Crohn.
Dua puluh lima hingga tiga puluh tiga persen pasien dengan riwayat kanker yang datang dengan
obstruksi usus halus memiliki perlekatan sebagai etiologi obstruksi mereka dan oleh karena itu
tidak boleh ditolak untuk mendapatkan terapi yang tepat. Bahkan dalam kasus di mana obstruksi
terkait dengan keganasan berulang, reseksi paliatif atau bypass dapat dilakukan. Pasien dengan
karsinomatosis yang jelas merupakan tantangan yang sulit, mengingat prognosis mereka yang
terbatas. Penatalaksanaan harus disesuaikan dengan prognosis dan keinginan masing-masing
pasien, dan penyembuhan obstruksi mungkin paling baik dicapai dengan prosedur bypass,
menghindari reseksi usus yang berpotensi sulit.
Prosedur operasi yang dilakukan untuk obstruksi usus halus bervariasi sesuai dengan etiologi
obstruksi.
Misalnya, adhesi dilisis, tumor direseksi, dan hernia dikurangi dan diperbaiki. Terlepas dari
etiologi, usus yang terkena harus diperiksa, dan usus yang tidak dapat hidup direseksi. Kriteria
yang menunjukkan viabilitas adalah warna normal, peristaltik, dan pulsasi arteri marginal.
Biasanya, inspeksi visual saja sudah cukup untuk menilai kelangsungan hidup. Dalam kasus
garis batas, probe Doppler dapat digunakan untuk memeriksa aliran pulsatil ke usus, dan perfusi
arteri dapat diverifikasi dengan memvisualisasikan pewarna fluorescein yang diberikan secara
intravena di usus.
dinding di bawah iluminasi ultraviolet. Namun, tidak ada teknik yang terbukti lebih unggul
daripada penilaian klinis. Secara umum, jika pasien stabil secara hemodinamik, usus pendek
dengan viabilitas yang dipertanyakan harus direseksi dan dilakukan anastomosis primer pada sisa
usus. Namun, jika viabilitas sebagian besar usus dipertanyakan, upaya bersama untuk
memelihara jaringan usus harus dilakukan. Dalam situasi seperti itu, usus dengan viabilitas yang
tidak pasti harus dibiarkan utuh dan pasien dieksplorasi kembali dalam 24 sampai 48 jam dalam
operasi "pandangan kedua". Pada saat itu, reseksi definitif usus nonviable selesai.
Operasi laparoskopi yang berhasil untuk obstruksi usus dilaporkan dengan frekuensi yang lebih
besar. Mereka yang berhasil menjalani prosedur laparoskopi memiliki pemulihan lebih cepat,
komplikasi lebih sedikit, dan biaya lebih rendah. Karena lengkung usus yang membengkak dapat
mengganggu visualisasi yang memadai, kasus awal obstruksi usus halus proksimal yang
mungkin disebabkan oleh pita perekat tunggal paling cocok untuk pendekatan ini. Adanya
distensi usus dan beberapa adhesi dapat menyebabkan prosedur ini menjadi sulit dan berpotensi
berbahaya. Tingkat konversi ke operasi terbuka adalah antara 17% dan 33%.

Hasil
Prognosis berhubungan dengan etiologi obstruksi. Mayoritas pasien yang dirawat secara
konservatif untuk obstruksi usus halus berperekat tidak memerlukan kunjungan ulang di masa
mendatang; kurang dari 20% pasien tersebut akan masuk kembali selama 5 tahun berikutnya
dengan episode obstruksi usus lainnya.
Angka kematian perioperatif yang terkait dengan operasi untuk obstruksi usus halus yang tidak
mencekik kurang dari 5%, dengan sebagian besar kematian terjadi pada pasien usia lanjut dengan
komorbiditas yang signifikan. Tingkat mortalitas yang terkait dengan pembedahan untuk
obstruksi strangulasi berkisar dari 8% sampai 25%.
Mengingat frekuensi obstruksi usus halus dan tingkat keparahan klinis dan presentasi yang
bervariasi, seringkali tidak ada konsistensi mengenai apakah pasien dirawat di layanan medis
atau bedah, dan variabilitas lebih lanjut dalam apakah dan kapan pembedahan dikonsultasikan.
Penelitian terbaru menunjukkan bahwa kebijakan standar rumah sakit yang luas dapat membantu
meningkatkan perawatan pasien dengan obstruksi usus, mengurangi waktu mereka untuk operasi
dan memperpendek lama tinggal di rumah sakit.

Pencegahan
Dengan obstruksi usus halus adhesif yang menunjukkan beban terapeutik yang besar,
pencegahan adhesi pasca operasi telah menjadi area yang menarik. Teknik pembedahan yang
baik, penanganan jaringan yang hati-hati, dan penggunaan minimal serta pemaparan peritoneum
ke benda asing membentuk landasan pencegahan adhesi. Langkah-langkah ini saja seringkali
tidak memadai. Pada pasien yang menjalani pembedahan kolorektal atau pelvis, tingkat masuk
kembali ke rumah sakit lebih dari 30% selama 10 tahun berikutnya telah dilaporkan untuk
obstruksi usus halus berperekat.
Penggunaan operasi laparoskopi, jika memungkinkan, sangat dianjurkan. Sebuah studi baru-baru
ini menggunakan Swedish Inpatient Register telah menunjukkan bahwa, dibandingkan dengan
laparoskopi, operasi terbuka dikaitkan dengan peningkatan empat kali lipat risiko obstruksi usus
halus dalam 5 tahun prosedur indeks bahkan setelah memperhitungkan faktor risiko lain seperti
usia, komorbiditas, dan operasi perut sebelumnya.
Pada mereka yang menjalani operasi terbuka, beberapa strategi pencegahan adhesi telah dicoba;
namun, satu-satunya terapi yang menunjukkan beberapa keberhasilan adalah penggunaan agen
berbasis hyaluronan, seperti Seprafilm. Penggunaan penghalang ini telah terbukti mengurangi
insiden perlekatan usus pasca operasi; Namun, efeknya dalam mengurangi kejadian obstruksi
usus halus masih kurang jelas. Penggunaan produk ini seringkali bergantung pada kebijaksanaan
ahli bedah dan konteks klinis. Membungkus anastomosis usus dengan bahan dapat dikaitkan
dengan peningkatan laju kebocoran dan umumnya tidak dianjurkan.

ILEUS DAN GANGGUAN MOTILITAS INTESTINAL LAINNYA

Ileus dan pseudo-obstruksi usus menunjukkan sindrom klinis yang disebabkan oleh gangguan
motilitas usus dan ditandai dengan gejala dan tanda obstruksi usus tanpa adanya obstruksi
mekanis penyebab lesi. Ileus merupakan penyebab utama morbiditas pada pasien rawat inap.
Ileus pasca operasi adalah penyebab paling sering dari pelepasan tertunda setelah operasi perut;
dampak ekonominya diperkirakan antara $ 750 juta dan $ 1 miliar per tahun di Amerika Serikat.
Ileus adalah gangguan motilitas sementara yang dibalik seiring waktu karena faktor pemicu
dikoreksi. Sebaliknya, pseudo-obstruksi usus kronis terdiri dari spektrum gangguan spesifik yang
berhubungan dengan dysmotility usus ireversibel.
Patofisiologi
Banyak faktor yang mampu mengganggu motilitas usus, dan dengan demikian memicu ileus,
telah dijelaskan (Tabel 28-4). Faktor yang paling sering ditemui adalah operasi perut, infeksi dan
inflamasi, kelainan elektrolit, dan obat-obatan.
Setelah sebagian besar operasi atau cedera abdomen, motilitas saluran GI terganggu sementara.
Di antara mekanisme yang diusulkan yang bertanggung jawab untuk dysmotility ini adalah
refleks simpatis akibat stres bedah, pelepasan mediator respons inflamasi, dan efek samping
anestesi / analgesik, yang masing-masing dapat menghambat motilitas usus. Kembalinya
motilitas normal umumnya mengikuti urutan temporal yang khas, dengan motilitas usus halus
kembali normal dalam 24 jam pertama setelah laparotomi dan motilitas lambung dan kolon
kembali normal masing-masing dalam 48 jam dan 3 hingga 5 hari.
Karena motilitas usus halus kembali sebelum motilitas kolon dan lambung, mendengarkan bising
usus bukanlah indikator yang dapat diandalkan bahwa ileus telah sembuh sepenuhnya. Bukti
fungsional dari motilitas GI yang terkoordinasi dalam bentuk kentut yang lewat atau buang air
besar adalah indikator yang lebih berguna. Resolusi ileus mungkin tertunda dengan adanya
faktor lain yang mampu memicu ileus seperti adanya abses intraabdomen atau kelainan
elektrolit.
Pseudo-obstruksi usus kronis dapat disebabkan oleh sejumlah besar kelainan spesifik yang
mempengaruhi otot polos usus, pleksus mienterika, atau sistem saraf ekstraintestinal (Tabel 28-
5). Miopati viseral merupakan sekelompok penyakit yang ditandai dengan degenerasi dan
fibrosis muskularis propria usus. Neuropati viseral mencakup berbagai gangguan degeneratif
pada pleksus mienterika dan submukosa. Baik bentuk sporadis maupun familial dari miopati
viseral dan neuropati ada. Gangguan sistemik yang melibatkan otot polos, seperti sklerosis
sistemik progresif dan distrofi otot progresif, dan penyakit neurologis, seperti penyakit
Parkinson, juga dapat dipersulit oleh obstruksi semu usus kronis. Selain itu, viral
infeksi, seperti yang terkait dengan cytomegalovirus dan virus Epstein-Barr, dapat menyebabkan
obstruksi semu usus.

Presentasi klinis
Gambaran klinis ileus menyerupai obstruksi usus halus. Ketidakmampuan untuk mentolerir
cairan dan makanan padat melalui mulut, mual, dan kurang buang air besar atau buang air besar
adalah gejala yang paling umum. Bisa terjadi muntah dan perut kembung.
Bising usus secara khas berkurang atau tidak ada, berbeda dengan bising usus hiperaktif yang
biasanya menyertai obstruksi usus halus mekanis. Manifestasi klinis dari obstruksi semu usus
kronis meliputi mual dan muntah dengan derajat yang bervariasi serta nyeri dan kembung pada
perut.
Diagnosa
Ileus pasca operasi rutin harus diharapkan dan tidak memerlukan evaluasi diagnostik. Jika ileus
bertahan lebih dari 3 sampai 5 hari pasca operasi atau terjadi tanpa adanya operasi perut, evaluasi
diagnostik untuk mendeteksi faktor-faktor khusus yang mendasari yang mampu memicu ileus
dan untuk menyingkirkan adanya obstruksi mekanis diperlukan.
Daftar obat pasien harus ditinjau untuk mengetahui adanya obat, terutama opiat, yang diketahui
terkait dengan gangguan motilitas usus. Pengukuran elektrolit serum dapat menunjukkan
kelainan elektrolit yang umumnya berhubungan dengan ileus. Radiografi abdomen sering
diperoleh, tetapi perbedaan antara ileus dan obstruksi mekanis mungkin sulit berdasarkan tes ini
saja. Dalam pengaturan pasca operasi, CT scan adalah tes pilihan karena dapat menunjukkan
adanya abses intraabdomen atau bukti lain dari sepsis peritoneal yang mungkin menyebabkan
ileus dan dapat menyingkirkan adanya obstruksi mekanis lengkap. Perbedaan ileus pasca operasi
dari obstruksi pasca operasi awal bisa sulit tetapi membantu dalam mengembangkan rencana
manajemen yang tepat.
Diagnosis pseudo-obstruksi kronis ditunjukkan oleh gambaran klinis dan dikonfirmasi oleh studi
radiografi dan manometrik. Laparotomi diagnostik atau laparoskopi dengan biopsi ketebalan
penuh dari usus kecil mungkin diperlukan untuk menentukan penyebab spesifik yang mendasari.
Terapi
Penatalaksanaan ileus terdiri dari pembatasan asupan oral dan koreksi faktor pemicu yang
mendasarinya. Jika muntah atau perut kembung menonjol, perut harus didekompresi
menggunakan selang nasogastrik. Cairan dan elektrolit harus diberikan secara intravena sampai
ileus sembuh. Jika durasi ileus berkepanjangan, TPN mungkin diperlukan.
Mengingat frekuensi ileus pasca operasi dan dampak keuangannya, sejumlah besar investigasi
telah dilakukan untuk menentukan strategi untuk mengurangi durasinya. Meskipun sering
direkomendasikan, penggunaan ambulasi dini dan intubasi nasogastrik rutin belum terbukti
berhubungan dengan resolusi awal pasca operasi ileus. Ada beberapa bukti bahwa protokol
pemberian makan pasca operasi dini dan secara umum dapat ditoleransi dengan baik,
mengurangi ileus pasca operasi, dan dapat mengakibatkan masa tinggal di rumah sakit yang lebih
singkat. Pemberian obat antiinflamasi nonsteroid seperti ketorolac dan pengurangan dosis opioid
secara bersamaan telah terbukti mengurangi durasi ileus di sebagian besar kasus.
studi. Demikian pula, penggunaan anestesi / analgesia epidural toraks perioperatif dengan
rejimen yang mengandung anestesi lokal dikombinasikan dengan pembatasan atau eliminasi
opioid yang diberikan secara sistemik telah terbukti mengurangi durasi ileus pasca operasi,
meskipun tidak mengurangi lama rawat inap secara keseluruhan. Menariknya, data terbaru
menunjukkan bahwa membatasi pemberian cairan intra dan pasca operasi juga dapat
menyebabkan pengurangan ileus pasca operasi dan mempersingkat masa tinggal di rumah sakit.
Tabel 28-6 merangkum beberapa tindakan yang digunakan untuk meminimalkan ileus pasca
operasi.
Sebagian besar agen farmakologis lainnya, termasuk agen prokinetik, dikaitkan dengan profil
toksisitas khasiat yang terlalu tidak baik untuk menjamin penggunaan rutin. Baru-baru ini,
pemberian alvimopan, antagonis reseptor mu-opioid aktif perifer baru dengan absorpsi oral
terbatas, telah terbukti mengurangi durasi ileus pasca operasi, rawat inap, dan tingkat penerimaan
ulang dalam beberapa uji coba prospektif, acak, terkontrol plasebokontrol dan meta berikutnya.
analisis. Namun, penghematan biaya yang terkait dengan penggunaan obat ini di luar uji klinis
telah diperdebatkan.
Minat bedah dalam meminimalkan ileus pasca operasi telah mengarah pada eksplorasi jalan
potensial lainnya. Percobaan pada hewan pengerat menunjukkan berkurangnya ileus pasca
operasi dengan pemberian nutrisi kaya lemak secara enteral, yang diyakini bekerja melalui
refleks vagovagal yang bergantung pada CCK.
Terapi pasien dengan pseudoobstruksi usus kronis berfokus pada paliasi gejala serta manajemen
cairan, elektrolit, dan nutrisi. Pembedahan harus dihindari jika memungkinkan. Tidak ada terapi
standar yang menyembuhkan atau menunda riwayat alami gangguan tertentu yang menyebabkan
obstruksi semu usus. Agen prokinetik, seperti metoclopramide dan eritromisin, berhubungan
dengan efikasi yang buruk. Cisapride telah dikaitkan dengan gejala paliatif; namun, karena
toksisitas jantung dan kematian yang dilaporkan, agen ini dibatasi untuk penggunaan dengan
belas kasihan di Amerika Serikat.
Pasien dengan penyakit refrakter mungkin memerlukan pembatasan ketat asupan oral dan
pemberian TPN jangka panjang. Terlepas dari tindakan ini, beberapa pasien akan terus
mengalami sakit perut yang parah atau sekresi usus yang berlebihan sehingga muntah dan
kehilangan cairan dan elektrolit tetap substansial.
Pasien ini mungkin memerlukan gastrostomi dekompresi atau reseksi usus kecil yang
diperpanjang untuk mengangkat usus yang abnormal.
Transplantasi usus halus telah diterapkan pada pasien ini dengan frekuensi yang meningkat;
peran utama dari modalitas ini masih harus ditentukan.

Ostomi dan Perencanaan Stoma Preoperatif

Bergantung pada situasi klinis, stoma mungkin bersifat sementara atau permanen. Ini mungkin
end-on atau loop. Namun, terlepas dari indikasi stoma, penempatan dan konstruksi sangat
penting untuk fungsi.
Persiapan prabedah pasien yang diharapkan membutuhkan stoma harus mencakup konsultasi
dengan perawat terapi enterostomal (ET). Perawat ET secara khusus dilatih dan dipercaya oleh
Wound, Ostomy and Continence Nurses Society. Perencanaan pra operasi meliputi konseling,
pendidikan, dan penempatan stoma. Pasca operasi, perawat ET membantu perawatan dan
pembuatan kantong kulit setempat. Pertimbangan lain dalam perencanaan stoma termasuk
evaluasi kondisi medis lain yang dapat berdampak pada kemampuan pasien untuk mengelola
stoma (misalnya, penglihatan, ketangkasan manual).
Penempatan stoma sebelum operasi sangat penting untuk fungsi dan kualitas hidup pasien pasca
operasi. Stoma yang ditempatkan dengan buruk dapat menyebabkan kebocoran dan kerusakan
kulit. Idealnya, stoma harus ditempatkan di lokasi yang dapat dilihat dan dimanipulasi pasien
dengan mudah, di dalam otot rektus, dan di bawah garis sabuk (lihat Gambar 29-15). Karena
tanda perut pada pasien terlentang dan dibius mungkin sangat berbeda dari pada pasien dalam
keadaan bangun, berdiri, atau duduk, situs stoma harus selalu ditandai dengan tato, goresan kulit,
atau spidol permanen sebelum operasi, jika memungkinkan. Dalam operasi darurat di mana
lokasi stoma belum ditandai, upaya harus dilakukan untuk menempatkan stoma di dalam otot
rektus dan jauh dari margin kosta dan krista iliaka. Dalam keadaan darurat, penempatan tinggi di
dinding perut lebih disukai daripada tempat yang rendah.
Untuk semua stoma, dibuat sayatan kulit melingkar dan jaringan subkutan dibedah hingga
setinggi selubung rektus anterior. Selubung rektus anterior diinsisi secara menyilang, serat otot
dipisahkan secara blak-blakan, dan selubung posterior diidentifikasi dan diinsisi. Perhatian harus
diberikan untuk menghindari cedera dan menyebabkan perdarahan dari arteri dan vena
epigastrium inferior. Ukuran defek tergantung pada ukuran usus yang digunakan untuk membuat
stoma, tetapi harus sekecil mungkin tanpa mengganggu suplai darah usus (biasanya lebar dua
hingga tiga jari). Usus kemudian dibawa melalui kerusakan dan diamankan dengan jahitan.
Sayatan perut biasanya ditutup dan dibalut sebelum stoma matang untuk menghindari
kontaminasi pada luka. Untuk mempermudah penggunaan alat, puting yang menonjol dibuat
dengan mengeringkan usus. Tiga atau empat jahitan diserap terputus ditempatkan melalui tepi
usus, kemudian melalui serosa, kira-kira 2 cm proksimal ke tepi, dan kemudian melalui dermis
(teknik Brooke). Setelah stoma dibuka, sambungan mukokutan dijahit secara melingkar dengan
jahitan yang dapat diserap secara terputus (Gbr. 29-16).

Ileostomi
Ileostomi sementara. Ileostomi sementara sering digunakan untuk "melindungi" anastomosis
yang berisiko bocor (bagian bawah rektum, di bidang yang terkena radiasi, pada pasien yang
mengalami gangguan sistem imun atau kekurangan gizi, dan selama beberapa operasi darurat).
Dalam keadaan ini, stoma sering dibuat sebagai ileostomi loop (lihat Gambar 29-12). Segmen
ileum distal dibawa melalui defek di dinding perut sebagai satu lingkaran.
Enterotomi dibuat dan stoma menjadi matang seperti yang dijelaskan sebelumnya. Lingkaran
dapat diamankan dengan atau tanpa batang yang mendasari. Loop yang terbagi juga dapat dibuat
dengan menembakkan stapler / pemotongan linier di seluruh bagian distal loop dengan kulit
diikuti dengan pematangan ekstremitas proksimal loop. Teknik ini mencegah pengalihan tidak
lengkap yang kadang-kadang terjadi dengan ileostomi loop.
Keuntungan dari loop atau ileostomy loop terbagi adalah bahwa penutupan selanjutnya
seringkali dapat dilakukan tanpa laparotomi formal. Sayatan elips dibuat di sekitar stoma dan
usus dibedah dengan lembut dari jaringan subkutan dan fasia. Anastomosis yang dijahit dengan
tangan atau dijepit kemudian dapat dibuat dan usus kembali ke rongga peritoneum. Tindakan ini
untuk menghindari sayatan laparotomi yang lama dan umumnya dapat ditoleransi dengan baik.
Waktu penutupan ileostomi harus memperhitungkan penyembuhan anastomosis serta kondisi
pasien secara keseluruhan. Pemeriksaan endoskopi fleksibel dan kontras enema (Gastrografin)
disarankan sebelum penutupan untuk memastikan bahwa anastomosis tidak bocor dan paten.
Status gizi pasien harus dioptimalkan. Pada pasien kanker yang menerima kemoterapi adjuvan,
penutupan ileostomi harus ditunda sampai kemoterapi selesai.
Ileostomi Permanen. Sebuah ileostomy permanen kadang-kadang diperlukan setelah
proktokolektomi total atau pada pasien dengan obstruksi. Sebuah ileostomi ujung adalah
konfigurasi yang lebih disukai untuk ileostomi permanen karena puting yang menonjol simetris
dapat dibuat lebih mudah daripada dengan ileostomi loop (lihat Gambar 29-16).
Ujung usus kecil dibawa melalui cacat dinding perut dan dimatangkan. Jahitan sering digunakan
untuk mengamankan usus ke fasia posterior.
Komplikasi Ileostomi. Nekrosis stoma dapat terjadi pada periode awal pasca operasi dan
biasanya disebabkan oleh skeleton pada usus halus bagian distal dan / atau menciptakan defek
fasia yang terlalu ketat. Nekrosis mukosa yang terbatas di atas fasia dapat diobati dengan cepat,
tetapi nekrosis di bawah level fasia memerlukan revisi bedah. Retraksi stoma dapat terjadi lebih
awal atau terlambat dan dapat diperburuk oleh obesitas. Revisi lokal mungkin diperlukan.
Penciptaan ileostomi melewati kemampuan menyerap cairan usus besar, dan dehidrasi dengan
kelainan cairan dan elektrolit tidak jarang terjadi. Idealnya, keluaran ileostomi harus
dipertahankan pada kurang dari 1500 mL / hari untuk menghindari masalah ini. Agen curah dan
opioid (Lomotil, Imodium, tingtur opium) berguna. Analog somatostatin, oktreotida, telah
digunakan dengan berbagai keberhasilan dalam pengaturan ini.
Iritasi kulit juga dapat terjadi, terutama jika alat stoma kurang pas. Agen pelindung kulit dan
kantong khusus dapat membantu mengatasi masalah ini. Obstruksi dapat terjadi secara intra-
abdomen atau di tempat stoma keluar dari fasia. Hernia parastomal lebih jarang terjadi setelah
ileostomi dibandingkan setelah kolostomi tetapi dapat menyebabkan pemasangan alat yang
buruk, nyeri, obstruksi, atau pencekikan.
Secara umum, gejala hernia parastomal harus diperbaiki. Berbagai teknik untuk memperbaiki
hernia ini telah dijelaskan, termasuk perbaikan lokal (baik dengan atau tanpa jaring), perbaikan
laparoskopi, dan pemasangan kembali stoma. Prolaps jarang terjadi, komplikasi lanjut dan sering
dikaitkan dengan hernia parastomal.

Kolostomi.
Kebanyakan kolostomi dibuat sebagai kolostomi ujung daripada kolostomi loop (Gbr. 29-17).
Ukuran usus besar yang besar membuat loop colostomy menjadi canggung untuk penggunaan
alat, dan prolaps lebih mungkin terjadi dengan konfigurasi ini. Kebanyakan kolostomi dibuat di
sisi kiri usus besar. Cacat dinding perut dibuat dan ujung usus besar dimobilisasi melalui itu.
Karena stoma yang menonjol jauh lebih mudah untuk dikantongi, kolostomi juga harus dibuat
matang dengan cara Brooke. Usus bagian distal dapat terbawa melalui dinding perut sebagai
fistula mukus atau dibiarkan secara intra-abdomen sebagai kantong Hartmann.
Menempel ujung distal usus besar ke dinding perut atau menandainya dengan jahitan permanen
dapat memudahkan identifikasi tunggul jika kolostomi ditutup di kemudian hari. Penutupan
kolostomi akhir secara tradisional membutuhkan laparotomi, tetapi teknik invasif yang semakin
minimal telah diadopsi.
Stoma dibedah bebas dari dinding perut dan usus bagian distal diidentifikasi. Anastomosis ujung
ke ujung kemudian dibuat.

Komplikasi Kolostomi.
Nekrosis kolostomi dapat terjadi pada periode awal pasca operasi dan disebabkan oleh suplai
vaskular yang terganggu (skeletonisasi kolon distal atau defek fasia yang ketat). Seperti nekrosis
ileostomi, nekrosis suprafascial terbatas dapat diikuti, tetapi nekrosis di bawah fasia
membutuhkan pembedahan. Retraksi juga dapat terjadi tetapi tidak terlalu bermasalah dengan
kolostomi dibandingkan dengan ileostomi karena tinja tidak terlalu mengiritasi kulit daripada
succus entericus. Obstruksi jarang terjadi, tetapi bisa juga terjadi. Hernia parastomal adalah
komplikasi akhir kolostomi yang paling umum dan membutuhkan perbaikan jika bergejala.
Prolaps jarang terjadi, tetapi lebih sering terjadi dengan kolostomi loop. Menariknya, hampir
selalu bagian eferen loop yang berkembang. Dehidrasi jarang terjadi setelah kolostomi, dan
iritasi kulit lebih jarang terjadi dibandingkan dengan ileostomi.

Obstruksi Pseudo Kolon (Sindrom Ogilvie)

Obstruksi semu kolon (sindrom Ogilvie) adalah gangguan fungsional di mana usus besar melebar
secara masif tanpa adanya obstruksi mekanis. Obstruksi semu paling sering terjadi pada pasien
rawat inap dan berhubungan dengan penggunaan narkotika, tirah baring, dan penyakit penyerta.
Pseudoobstruksi diduga akibat disfungsi otonom dan ileus adinamik yang parah. Diagnosis
dibuat berdasarkan adanya dilatasi besar-besaran dari kolon (biasanya terutama kolon kanan dan
transversal) dengan tidak adanya obstruksi mekanis. Perawatan awal terdiri dari penghentian
narkotika, antikolinergik, atau obat lain yang dapat menyebabkan ileus. Istirahat usus yang ketat
dan hidrasi intravena sangat penting.
Kebanyakan pasien akan merespons tindakan ini. Pada pasien yang gagal membaik, dekompresi
kolonoskopi seringkali efektif.
Namun, prosedur ini secara teknis menantang, dan kehati-hatian harus dilakukan untuk
menghindari terjadinya perforasi. Hingga 40% pasien kambuh. Neostigmin intravena
(penghambat asetilkolinesterase) juga sangat efektif dalam dekompresi kolon yang melebar dan
dikaitkan dengan tingkat kekambuhan yang rendah (20%). Namun, neostigmin dapat
menyebabkan bradikardia sementara tapi berat dan mungkin tidak sesuai pada pasien dengan
penyakit kardiopulmoner. Karena dilatasi kolon biasanya paling besar di kolon proksimal,
pemasangan selang rektal jarang efektif. Sangat penting untuk menyingkirkan obstruksi mekanis
(biasanya dengan enema Gastrografin) sebelum perawatan medis atau endoskopi.