JOURNAL READING

“Acute Tonsillitis and Bronchitis in Russian Primary Pediatric Care:

Prevailing Antibacterial Treatment Tactics and Their Optimization”

Vladimir Tatochenko, Eugenia Cherkasova, Tatjana Kuznetsova, Diana Sukhorukova, Maya Bakradze

Dokter Pembimbing :

dr. Primo, Sp. A

Disusun oleh :

Adeta Yuniza Mulia

2015730002

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA SUKAPURA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2019
ABSTRAK

Penggunaan antibiotik yang tidak tepat pada anak dengan tonsilitis akut (AT) dan
bronkitis adalah penyebab penting resistensi mikroba. Tujuan dari penelitian ini
adalah untuk mengetahui motif dokter anak dalam meresepkan antibiotik dan sejauh
mana penggunaannya yang tidak tepat dalam kasus-kasus ini, serta sikap ibu terhadap
penggunaan antibiotik pada infeksi saluran pernapasan akut (ARI). Kami juga
mempelajari dalam konteks perawatan anak primer reguler yang dapat diterima oleh
orang tua dari penggunaan antibiotik yang bijaksana. Dokter anak (n = 97) sikap
terhadap antibiotik dan praktik mereka dipelajari oleh kuesioner di 4 kota di Rusia,
sikap ibu terhadap antibiotik (n = 107) dan frekuensi penggunaan antibiotik dipelajari
dalam poliklinik Oryol. Optimalisasi studi pengobatan (tonsilitis akut 1577 anak-
tahun, pengamatan bronkitis akut 3303 anak-tahun) dilakukan oleh dua co-penulis
dalam kapasitas mereka dari penyedia pediatrik primer (masing-masing sekitar 1000
anak) di poliklinik Oryol.

Antibiotik diberikan hanya pada kasus-kasus AT yang ditemukan positif untuk

streptokokus hemolitik (GABHS) melalui tes ekspres. Pasien dengan bronkitis akut
dan bronkiolitis diobati dengan menghirup larutan saline 0,9% atau 3%. Sebagian
besar (95-100%) dokter anak menganggap tonsilitis (tanpa bukti bakteriologis yang
diperoleh di tempat perawatan) berasal dari bakteri dan mengobatinya dengan
antibiotik - karena takut komplikasi GABHS, perlindungan diri atau sebagai tradisi.
Sekitar setengah dari ibu akan menambahkan antibiotik untuk apa pun yang
diresepkan dokter anak untuk ISPA, 1/3 ibu lebih suka pengobatan sendiri dengan
antibiotik jika tubuh suhu lebih dari 38°C. Pasien tonsilitis 80,5% dan bronkitis lebih
dari 70% - dirawat di pengaturan rawat jalan dengan antibiotik. Insiden tonsilitis
adalah 80 per 1.000 anak dari semua usia, proporsi GABHS-tonsilitis - 27% - hanya
pada anak-anak di atas 4 tahun (insiden populasi 7,5 per 1000). 87% ibu dari anak-
anak GABHS negatif diterima pengobatan tanpa antibiotik. Demikian pula, 88,5%
orang tua dari anak-anak dengan bronkiolitis (kejadian 113 per 1000 0-2 tahun) dan
bronkitis akut (61 per 1000 0-18 tahun) setuju untuk hanya menggunakan inhalasi
salin. Kami menyimpulkan bahwa perhatian tambahan untuk para ibu (menjelaskan
hasil tes kilat, atau mengajarkan cara melakukan inhalasi) mengatasi ketakutan
mereka akan pemotongan antibiotik.
PENDAHULUAN

Pengembangan resistensi antibiotik oleh penyebab patogen infeksi yang

didapat masyarakat sampai taraf tertentu terkait dengan penggunaan antibiotik yang
tidak tepat dalam praktik pediatric. Yang paling penting adalah penggunaan antibiotik
yang berlebihan untuk pengobatan infeksi saluran pernapasan akut (ISPA), dan di
antaranya adalah tonsilitis akut (AT), akut bronkitis dan bronkiolitis - terlepas dari
rekomendasi di pedoman internasional dan nasional untuk membatasi penggunaan
antibiotik. Ini mencerminkan ketakutan beberapa dokter anak untuk kehilangan kasus
AT disebabkan oleh streptokokus ß-hemolitik kelompok A (GABHS) bahwa jika
tidak ditangani dapat menyebabkan nanah lokal dan komplikasi seperti demam
rematik akut, chorea minor, glomerulonephritis dll. Resep yang berlebihan pada
antibiotik dapat mencerminkan keinginan untuk memulai perawatan sebelum hasil
kultur tenggorokan (jika ada) diketahui.

Tingginya kejadian bronkitis (di Rusia 75-200, di AS 56 per 1.000 anak per
tahun) menyebabkan 25-40% dari semua kunjungan perawatan primer anak.
Manifestasi menakutkan banyak orang tua (demam, batuk, mengi) meningkatkan
permintaan antibiotik meskipun secara praktis semuanya disebabkan oleh virus
pernapasan. Bakteri menyebabkan bronkitis pada anak-anak di sekitar 5% kasus
(kebanyakan di usia sekolah), mereka terutama Mycoplasma pneumoniae dan
Chlamydia pneumoniae. Karenanya antibiotik tidak memiliki tempat di sebagian
besar kasus bronkitis dan bronkiolitis, dan memang demikian dibuktikan oleh
sejumlah studi konklusif dan rekomendasi untuk efek ini ditemukan di internasional
dan pedoman nasional. Meskipun demikian antibiotic banyak digunakan pada
bronkitis di Eropa pada 40 - 67,5%. Di AS hingga 1/3-1/2 antibiotik dalam infeksi
saluran pernapasan bagian bawah dianggap digunakan secara tidak tepat.

Di Rusia kami memiliki gambaran serupa. Studi pharmaco-ekonomi di rumah

sakit anak daerah menunjukkan bahwa 85% anak-anak dengan bronkitis akan
mendapatkan antibiotik dalam 30% - 2 kursus; antibiotik mengambil bagian terbesar
dari total biaya. Program audit modalitas pengobatan di 21 anak rumah sakit di 4
wilayah Rusia telah menunjukkan bahwa 64-77% dari semua anak-anak dengan
demam (kebanyakan dari mereka dengan ISPA) dirawat dengan antibiotik (pada 85%
yang parenteral). Praktis semua anak yang menderita bronkitis dan bronkiolitis
antibiotik, pada 95% dari mereka sefalosporin generasi 3d, sisanya - aminoglikosida,
karbopenem, cefepim. Situasi serupa ditemukan di 7 rumah sakit anak di 2 daerah
tambahan yang diaudit oleh salah satu penulis bersama (MB - menjadi diterbitkan).

Tujuan kami adalah untuk mempelajari praktik yang berlaku dari penggunaan
antibiotik pada tonsilitis akut dan bronkitis oleh dokter anak, serta sikap orang tua
terhadap antibiotik untuk ISPA. Kami juga mempelajari penerimaan penggunaan
bijaksana yang direkomendasikan oleh antibiotik untuk kondisi ini oleh orang tua
dalam konteks praktik reguler perawatan primer oleh (E. C. dan D. S.) sebagai dokter
anak ouchastok yang bekerja di kota Oryol polyclinic.

BAHAN DAN METODE

Untuk mempelajari pengetahuan dokter anak tentang antibiotik perawatan AT

yang kami lakukan dengan kuesioner ke 97 dokter anak di kota Oryol, Archangelsk,
Vladivostok dan Petropavlovsk-Kamchatsky. Kami juga melakukan survei sikap dan
praktik sehubungan dengan antibiotik di 107 ibu dalam poliklinik Oryol.

Dalam studi pengobatan AT dimasukkan semua anak dalam satu ouchastok

dari poliklinik pediatrik Oryol dirawat oleh satu penulis bersama (EC) selama 2 tahun
(1577 anak-tahun pengamatan). Semua 140 kasus AT didiagnosis diuji dengan ibu
mereka hadir dengan tes kilat untuk GABHS tes sebelumnya telah dibandingkan
dengan kultur dan ditemukan oleh kami untuk menjadi 99% sesuai. Antibiotik hanya
diberikan untuk pasien dengan tes positif, orang tua dari anak negatif untuk GABHS
dibujuk untuk hanya menerima gejala perawatan untuk anak-anak mereka.

Studi bronkitis dan bronkiolitis juga dilakukan dalam satu poliklinik

ouchastok di Oryol dirawat oleh salah satu co- penulis (DS) selama 3 tahun (3303
anak-tahun pengamatan). Semua anak dengan bronkiolitis (51) dan bronkitis akut
(142 dengan 202 episode) dimasukkan. Rejimen pengobatan mereka termasuk larutan
natrium klorida (0,9 atau 3%) inhalasi tanpa antibiotik. Semua orang tua
diinstruksikan bagaimana caranya melakukan inhalasi salin pada saat diagnosis oleh
dokter anak atau perawat; mereka diperingatkan tentang kemungkinan peningkatan
batuk setelah inhalasi pertama saline 3%. Hasil pengobatan dibandingkan dengan
mereka dalam 3 kelompok pasien serupa di ouchastok yang berdekatan diobati
dengan antibiotik sistemik dan / atau bronkolitik (fenoterol + inhalasi ipratropium
bromide yang diencerkan dengan normal saline).

HASIL

3.1. Sikap Dokter Spesialis Anak terhadap AT

Sebuah survei yang dilakukan di 4 kota di Rusia menunjukkan kekosongan

yang cukup pada dokter anak dalam pengetahuan etologi AT dan indikasi untuk
antibiotik. Independen dari wilayah, tempat kerja rawat inap atau rawat jalan dan
lamanya berlatih 85 hingga 100% dokter anak akan mengobati AT antibiotik -
menganggap infeksi bakteri sebagai elemen wajib dari etiologi AT. Demikian pula
mayoritas dokter anak menjawab bahwa mereka akan memberikan antibiotik untuk
“tujuan preventif ”(artinya, proteksi diri yang berlebihan - "Berada di sisi yang
aman"). Sebagai motif yang menarik bagi tradisi lembaga medis lebih khas (93%)
untuk dokter anak dengan kurang dari 5 tahun dalam pelayanan karena mereka relatif
kurang mandiri; bagi mereka yang berusia di atas 15 tahun dalam pelayanan (88%)
praktik seperti itu berarti hanya mengikuti sebuah stereotip yang stabil.

Responden telah ditanya tentang gejala yang ditanyakan mereka untuk

meresepkan antibiotik. Hasilnya ditunjukkan pada tabel 1. Dokter anak dari setiap
praktek dianggap AT sebagai bakteri jika pasien memiliki:
1. tenggorokan merah dengan folikel, eksudat atau amandel ditambah T 39°C
(praktis semua dokter);

2. AT dengan suhu di atas 37,5°C (lebih dari setengah);

3. AT dengan konjungtivitis (sekitar sepertiga);

4. AT dengan stomatitis aphthous (71% - 100% responden).

Satu-satunya perbedaan signifikan ditemukan pada pasien dengan 1-2 hari

suhu subfebrile panjang - di rumah sakit mereka dua kali lebih mungkin diberikan
antibiotik. Ada beberapa perbedaan regional sehubungan dengan konjungtivitis – itu
dianggap sebagai tanda infeksi bakteri sebesar 78% dari Archangelsk dan kota-kota
Timur Jauh dan hanya sebesar 7,5% pada tahun Oryol (P = 0,001).

Studi ini jelas menunjukkan bahwa dokter anak tidak mengikuti pedoman
yang berulang kali diterbitkan di Rusia dan luar negeri - tampaknya karena tanpa
bukti bakteriologis dari etiologi AT yang diperoleh pada titik perawatan, mayoritas
pasien AT akan mulai menggunakan antibiotik sebagaimana diketahui yang takut
akan komplikasi GABHS-AT dan / atau teguran dari administrasi, atau oleh tradisi
lembaga.

3.2. Sikap Ibu Terhadap Antibiotik untuk ISPA

Survei sikap ibu terhadap antibiotik untuk anak-anak mereka dilakukan oleh
kami sejajar dengan studi AT. Sekitar setengah dari 107 ibu yang diwawancarai
mengakui bahwa mereka akan menambahkan antibiotik pada resep dokter anak lain
untuk ISPA, 1/3 ibu lebih suka pemberian antibiotik secara mandiri berdasarkan
pengalaman mereka sendiri atau atas saran kerabat dan tetangga. Suhu di atas 38°C
dianggap sebagai indikasi untuk antibiotik oleh 33% ibu yang diwawancarai.
3.3. Mengurangi Antibiotik untuk Tonsilitis Akut

Analisis yang kami lakukan pada ouchastok kami yang lain poliklinik yang
mengikuti tradisi lama pengobatan AT menunjukkan bahwa dari 135 kasus AT
antibiotik diberikan kepada 108 (80,5%).

Kami termasuk dalam penelitian kami semua anak-anak dengan AT dari satu
ouchastok selama 2 tahun dilihat secara pribadi oleh salah satu co-penulis (EC)
(Tabel 2). Untuk mendiagnosis GABHS-AT kami menyatakan diuji semua anak
didiagnosis dengan AT.

AT didiagnosis pada 9,7% anak dengan ISPA pengambilan musiman pada

bulan Februari - Maret dan September di kedua tahun pengamatan ketika sebagian
besar kasus GABHS-AT terjadi. GABHS-AT tidak ditemukan pada anak di bawah 4
tahun tahun, 13 kasus didiagnosis pada anak-anak 4-18 tahun usia - yaitu 27% (95%
СI: 14,5-41,5%) dari AT dalam hal ini kelompok usia. (Dari AT di semua kelompok
umur GABHS-AT ditemukan di 9,2% (95% СI: 7,8-41,5%) dengan insiden populasi
7,5 per 1000 (95% СI: 3.2-11.6).

Dari anak-anak yang dites negatif untuk GABHS menular mononukleosis

didiagnosis pada 6 (oleh PCR untuk EBV), adenovirus (oleh RIF) - di 21 dari 56 anak
yang diuji.

Kami menggunakan data kami untuk menguji nilai diagnostik W. Skala

McIsaac, Semua anak GABHS-AT memiliki skor di atas 2 yang memberikan
sensitivitas 100%. Namun hanya 8% dari anak-anak dengan virus AT mendapat skor
0-1, 12% mendapat skor 2-3 dan 80% - ≥4 - sesuai dengan spesifisitas hanya 7,7%.
Semua 13 anak-anak dengan GABHS-AT berhasil diobati dengan amoksisilin selama
10 hari. Di antara 127 anak dengan virus antibiotik AT diberikan oleh kami kepada 5
dengan fitur otoscopic otitis media dan kepada orang yang baru-baru ini menjalani
operasi jantung. Atas desakan orang tua, 8 anak mulai menggunakan antibiotik, tetapi
setelah 48 jam tidak melihat efeknya, mereka menyerah pada saran dokter anak untuk
menghentikannya. Orang tua dari tiga pasien (dua dari mereka dengan mononukleosis
menular) diminta menjadi dirujuk ke rumah sakit di mana mereka secara tradisional
diberikan antibiotik. Dengan demikian, dari 127 pasien dalam kelompok virus AT
kami dapat menahan antibiotik pada 111 (87%). Secara keseluruhan antibiotik
diberikan kepada 29 pasien dari 140 (21%) - 4 kali kurang dari 80,5% ditemukan
dalam survei kami terhadap ouchastoks lainnya di poliklinik yang sama.

Sejumlah kecil ibu yang ragu-ragu untuk tidak menggunakan antibiotik untuk
anak-anak mereka dengan tes ekspres negatif tidak terduga mengingat hasil survei
kami. Rupanya pada diagnosis non-GABHS-AT meyakinkan untuk mayoritas, dan
mereka yang ragu-ragu untuk menerimanya segera menemukan bahwa antibiotik
tidak efektif dan sepakat untuk menghentikannya.

3.4. Mengurangi Antibiotik untuk Bronkitis Akut dan Bronkiolitis

Studi 3 tahun ini bertujuan untuk meminimalkan penggunaan antibiotik untuk

bronkiolitis dan bronkitis akut dengan memberikan pengobatan simtomatik yang
termasuk inhalasi natrium klorida 0,9% atau 3% larutan di rumah. Inhalasi pertama
dilakukan di bawah instruksi dokter anak pada saat diagnosis. Selama 3 tahun kita
mendiagnosis 51 kasus bronkiolitis - insiden populasi 108 (95% CI: 80-136) per 1000
anak berusia 0-2 tahun, Kami juga mendiagnosis 202 episode bronkitis pada 142 anak
(61(95% CI: 53-69) per 1000 0-18 tahun) di mana 75 anak-anak memiliki 108
episode mengi 33 (95% CI: 27-39) per 1000. Di antara pasien dengan bronkitis 75%
adalah anak-anak di bawah usia 5 tahun, dan di antara yang mengi 60%.

Dari 51 pasien dengan bronkiolitis 10 dengan SaO2 <93% dan / atau dispnoe
parah dikirim ke rumah sakit, 41 dirawat di rumah dibagi secara acak untuk
menerima inhalasi normal larutan salin (19) atau 3% natrium klorida (21). Hasil
(diterbitkan sebelumnya) dibandingkan dengan kelompok yang sama diobati dengan
antibiotik dan / atau bromcholytic menunjukkan hal antibiotik lebih rendah daripada
inhalasi:
1. dari saline 3% berkaitan dengan durasi takipnea dan dispnea, desaturasi O2 dan
waktu rales izin pada auskultasi

2. inhalasi saline 0,9% - hingga durasi dispnea.

3. inhalasi bronkolitik - dengan durasi takipnea dan dispnea.

Inhalasi bronkolitik tidak memiliki keuntungan statistik yang valid untuk

inhalasi salin pada semua jumlah di atas.

Dari 202 episode bronkitis akut yang kami berikan antibiotik 10 anak dengan
otitis media dan ISK; pada 17 anak sekolah kami mencurigai infeksi M. pneumonia
(dikonfirmasi dalam 5 kasus oleh PCR) dan memberikan makrolida dengan efek
klinis cepat. Orang tua dari 3 anak yang mengi minta dirujuk ke rumah sakit tempat
mereka diberi antibiotik. Demikian antibiotik diberikan kepada 15% pasien, secara
tidak tepat - pada 3 dari 175 episode - sekitar 1,5%).

Sisa dari 172 episode bronkitis dirawat di rumah; episode non-mengi (78)
diobati dengan inhalasi normal saline, mereka yang mengi (94) - dengan natrium 3%
larutan klorida. Hasilnya dibandingkan dengan yang di berdekatan ouchastok di
mana antibiotik diberikan kepada 70 pasien (pada usia 21 dengan mengi - plus
bronkodilator) sedangkan 23 pasien dengan suhu normal hanya diberikan inhalasi
bronkodilator. Kami menemukan bahwa persentase anak-anak dengan bronkitis
diobati dengan antibiotik dalam hal ini ouchastok (sekitar 70%) mewakili poliklinik
dokter anak yang akan menahan antibiotik hanya untuk pasien dengan suhu normal.

Analisis statistik menunjukkan bahwa antibiotik tidak memberikan

keuntungan dibandingkan dengan inhalasi larutan garam tidak tergantung pada
kriteria yang digunakan (durasi demam, takipnea dan waktu rales clearance pada
auskultasi). Inhalasi 3% saline saja lebih unggul daripada bronkodilator (dengan
antibiotik atau bronkodilator saja) ketika dievaluasi untuk kecepatan izin rales.
DISKUSI

Penelitian kami (seperti yang dilakukan oleh I. Dronov) menunjukkan hal itu
dokter anak di Rusia - muda atau berpengalaman, tidak peduli wilayah apa atau
dalam pengaturan rawat inap atau rawat jalan, akan memperlakukan 85% dan lebih
banyak kasus antibiotik yang dipertimbangkan bakteri sebagai agen wajib
etiologinya. Kebanyakan dari mereka pertimbangkan eksudat tonsil dan tenggorokan
merah dengan suhu tinggi sebagai tanda peradangan bakteri. Dalam situasi ini,
dokter anak mengklaim tidak mengikuti pedoman, jelas karena tidak tersedianya
hingga baru-baru ini dari tes ekspres yang mudah untuk GABHS. Laboratorium untuk
kultur tenggorokan, khususnya pada pasien rawat jalan pengaturan tidak mudah
diakses, dan bahkan jika demikian, hasilnya datang 1-2 hari kemudian dan antibiotik
sementara itu tampaknya menjadi praktik yang baik. Apalagi laboratorium bukannya
memberi Hasil "negatif untuk GABHS" sering menyebutkan komensal bakteri
tumbuh (seperti Staphylococci, Streptococcus viridnce) yang dapat mendukung
gagasan etiologi bakteri AT. Pengenalan tes kilat harus mengubah situasi.

Pengalaman kami dengan tes expres menunjukkan bahwa penerapannya di

tempat perawatan mempengaruhi keputusan dari ibu yang menerima pengobatan non-
antibiotik AT bertentangan dengan sikap mereka yang dilaporkan antibiotik.

Meskipun tes kilat untuk GABHS tidak terlalu mahal (masing-masing sekitar
$4) dengan insiden AT tinggi (84 per 1000) dan proporsi rendah (9,2%) dari
GABHS-AT di antara mereka total biaya pengujian pada 1 ouchastok 1000 anak per
tahun dapat mencapai $ 320. Data kami menunjukkan bahwa menguji anak-anak di
bawah 4 tahun tidak perlu, pada anak yang lebih tua itu dengan skor 0-1 pada skala
W. McIsaac juga bisa dikecualikan. Perhitungan kami menunjukkan bahwa dengan
pendekatan ekonomi ini antibiotik jauh melebihi biaya pengujian.

Sikap terhadap bronkitis dan bronkiolitis adalah infeksi bakteri yang

memerlukan antibiotik di Rusia berlaku di kalangan dokter anak seperti dalam kasus
AT. Dalam praktik nyata hanya 20-30% anak-anak dengan bronkitis – mereka dengan
suhu normal dapat luput dari resep antibiotik. Tidak ada tes cepat untuk memilih
kasus bronkitis yang berasal dari bakteri, radang tenggorokan dan biakan dahak yang
rutin sering kali menumbuhkan S. pneumoniae dan H. influenzae, itu tidak membantu
dokter anak untuk tidak menggunakan antibiotik. Gambaran klinis M. pneumonia
memungkinkan untuk mendiagnosis kasus-kasus ini (karena tingginya carriage rate
PCR dan serologi hanya dapat meningkatkan false kepositifan). Pengalaman kami
dengan menghirup larutan garam terapi diizinkan untuk membatasi antibiotik hingga
15% dari semua kasus. Selain itu kami menunjukkan keuntungan dari larutan garam
3% inhalasi untuk penggunaan bronkolitik pada bronkitis mengi.

Sukses membujuk para ibu untuk tidak menggunakan antibiotik (seperti

dalam kasus tidak ada antibiotik untuk non-GABHS AT) adalah untuk tingkat yang
cukup besar akibat lebih dekat daripada pada kunjungan rutin interaksi dengan dokter
anak dalam proses inhalasi instruksi. Hasil positif dari perawatan yang diberikan
dukungan untuk ibu dalam penerimaan "tidak ada antibiotik untuk bronkitis”
ditawarkan oleh dokter dengan penjelasan yang sesuai.

KESIMPULAN

Tingkat resep antibiotik yang tinggi (70-80%) untuk akut tonsilitis dan
bronkitis pada perawatan anak primer sering terjadi dari resep "untuk berada di sisi
yang aman", takut ditegur "Terapi tidak intensif" dan tradisi - digabungkan dengan
sikap ibu pro-antibiotik. Kami menunjukkan bahwa diagnostik (tes di tempat untuk
GABHS) dan perawatan (instruksi inhalasi salin) mengurangi ketidakpastian ibu
tentang sifat penyakit dan menghasilkan penurunan drastis penggunaan antibiotik.