PEMERINTAH KABUPATEN SIJUNJUNG

DINAS KESEHATAN DAERAH

PUSKESMAS LUBUK TAROK

Jorong Tiga Korong Nagari Lubuk Tarok Kec.Lubuk Tarok Kode pos 27553

INSTRUMEN MONITORINGCAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR MASYARAKAT MISKIN

PELAKSANAAN HASIL MONITORING

N
WAKTU PROGRAM KEGIATAN MATERI
O
YA TIDAK
1 April 2018  Pelayanan Perawatan Cakupanpelayanankesehatandasarmasyarakatmiski Apakah pelaksana
Kesehatan Masyarakat n kegiatan melaksanakan
kegiatan sesuai dengan
peraturan yang berlaku
?
Apakah pelaksana
kegiatan melaksanakan
kegiatan sesuai dengan
pedoman yang ada ?
Apakah pelaksana
kegiatan melaksanakan
kegiatan sesuai dengan
 kerangka acuan
kegiatan ?
Apakah pelaksana
kegiatan melaksanakan
kegiatan sesuai dengan
rencana kegiatan ?
Apakah pelaksana
kegiatan melaksanakan
kegiatan sesuai dengan
prosedur pelaksanaan
kegiatan ?

Mengetahui
Kepala Puskesmas Lubuk Tarok Lubuk Tarok, April 2018
Penanggung Jawab UKM-Essensial

Desventy,S.Tr.Keb Astri Netti.S.ST

Nip.19681225 199012 2 001 Nip.19760718 200202 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN SIJUNJUNG

DINAS KESEHATAN DAERAH

 PUSKESMAS LUBUK TAROK

Jorong Tiga Korong Nagari Lubuk Tarok Kec.Lubuk Tarok Kode pos 27553

INSTRUMEN MONITORINGCAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR MASYARAKAT MISKIN

PELAKSANAAN HASIL MONITORING

N
WAKTU PROGRAM KEGIATAN MATERI
O
YA TIDAK
1 Juli 2018  Pelayanan Perawatan Cakupanpelayanankesehatandasarmasyarakatmiski Apakah pelaksana
Kesehatan Masyarakat n kegiatan melaksanakan
kegiatan sesuai dengan
peraturan yang berlaku
?
Apakah pelaksana
kegiatan melaksanakan
kegiatan sesuai dengan
pedoman yang ada ?
Apakah pelaksana
kegiatan melaksanakan
kegiatan sesuai dengan
kerangka acuan
kegiatan ?
Apakah pelaksana
 kegiatan melaksanakan
kegiatan sesuai dengan
rencana kegiatan ?
Apakah pelaksana
kegiatan melaksanakan
kegiatan sesuai dengan
prosedur pelaksanaan
kegiatan ?

Mengetahui
Kepala Puskesmas Lubuk Tarok Lubuk Tarok, Juli 2018
Penanggung Jawab UKM-Essensial

Desventy,S.Tr.Keb Astri Netti.S.ST

Nip.19681225 199012 2 001 Nip.19760718 200202 2 002
 PEMERINTAH KABUPATENSIJUNJUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG AMPALU
Jl.Raya Simpang Tiga – Pasar, Tanjung Ampalu Kode Pos 27562

HASIL MONITORINGCAKUPAN PELAYANAN PERKESMAS

PELAKSANAAN HASIL MONITORING

N
WAKTU PROGRAM KEGIATAN MATERI
O
YA TIDAK
1 Maret 2017  Pelayanan Perawatan Cakupanpelayananperkesmas Apakah pelaksana kegiatan melaksanakan
Kesehatan Masyarakat kegiatan sesuai dengan peraturan yang
berlaku ?
Apakah pelaksana kegiatan melaksanakan
kegiatan sesuai dengan pedoman yang ada ?
 Apakah pelaksana kegiatan melaksanakan
kegiatan sesuai dengan kerangka acuan
kegiatan ?
Apakah pelaksana kegiatan melaksanakan
kegiatan sesuai dengan rencana kegiatan ?
Apakah pelaksana kegiatan melaksanakan
kegiatan sesuai dengan prosedur
pelaksanaan kegiatan ?

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tanjung Ampalu Tanjung Ampalu, Maret 2017
Pengelola Program Perkesmas

Bahrizal,SKM Dona Gusti Wahyuni

NIP.19621231198787031103 NIP. 198508162009022009

 PEMERINTAH KABUPATENSIJUNJUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG AMPALU
Jl.Raya Simpang Tiga – Pasar, Tanjung Ampalu Kode Pos 27562

HASIL MONITORINGCAKUPAN PELAYANAN PERKESMAS

PELAKSANAAN HASIL MONITORING

N
WAKTU PROGRAM KEGIATAN MATERI
O
YA TIDAK
1 Juni 2017  Pelayanan Perawatan Cakupanpelayananperkesmas Apakah pelaksana kegiatan melaksanakan
Kesehatan Masyarakat kegiatan sesuai dengan peraturan yang
berlaku ?
Apakah pelaksana kegiatan melaksanakan
kegiatan sesuai dengan pedoman yang ada ?
Apakah pelaksana kegiatan melaksanakan
 kegiatan sesuai dengan kerangka acuan
kegiatan ?
Apakah pelaksana kegiatan melaksanakan
kegiatan sesuai dengan rencana kegiatan ?
Apakah pelaksana kegiatan melaksanakan
kegiatan sesuai dengan prosedur
pelaksanaan kegiatan ?

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tanjung Ampalu Tanjung Ampalu, Juni 2017
Pengelola Program Perkesmas

Bahrizal,SKM Dona Gusti Wahyuni

NIP.19621231198787031103 NIP. 198508162009022009