HARAP

PENGISIAN HARUS MEMUAT DAN MEMBAHAS TENTANG DIBACA

JADWAL TERLEBH
KEGIATAN, DAHULC
SASARAN,
DENGAN KAK DAN SOP
DIBUAT SETIAP BULAN SESUAI DENGAN RPK MASIN
 MONITORING KEGIATAN PROGRAM UKM

Bulan : Januari 2023

PPS
NO PROGRAM KEGIATAN MASALAH ANALISIS PENYEBAB MASALAH
M

Tidak ada masalah kegiatan terlaksana Tidak ada masalah kegiatan

sesuai RPK terlaksana sesuai RPK
Pengambilan Sampel Air Limbah

Tidak ada masalah kegiatan terlaksana Tidak ada masalah kegiatan

IKL dan pembinaan Tempat sesuai RPK terlaksana sesuai RPK
tempat umum

1 Kesehatan Lingkungan
1 Kesehatan Lingkungan

Tidak ada masalah kegiatan terlaksana Tidak ada masalah kegiatan

IKL dan pembinaan Sarana Air sesuai RPK terlaksana sesuai RPK
Minum

Tidak ada masalah kegiatan terlaksana Tidak ada masalah kegiatan

sesuai RPK terlaksana sesuai RPK
IKL dan Pembinaaan TPM

Mengetahui,
Kasatpel UKM
Puskesmas Kec .......................

(..........................................)
(..........................................)
 MONITORING KEGIATAN PROGRAM UKM

Bulan : Februari 2023

NO PROGRAM KEGIATAN MASALAH ANALISIS PENYEBAB MASALAH

Tidak ada masalah kegiatan terlaksana Tidak ada masalah kegiatan

sesuai RPK terlaksana sesuai RPK
Pengambilan Sampel Air Limbah

Tidak ada masalah kegiatan terlaksana Tidak ada masalah kegiatan

IKL dan pembinaan Tempat sesuai RPK terlaksana sesuai RPK
tempat umum
 Tidak ada masalah kegiatan terlaksana Tidak ada masalah kegiatan
IKL dan pembinaan Sarana Air sesuai RPK terlaksana sesuai RPK
Minum

1 Kesehatan Lingkungan

Tidak ada masalah kegiatan terlaksana Tidak ada masalah kegiatan

sesuai RPK terlaksana sesuai RPK
IKL dan Pembinaaan TPM
 Tidak ada masalah kegiatan terlaksana Tidak ada masalah kegiatan
Sosialisasi dan Pelatihan Duta sesuai RPK terlaksana sesuai RPK
Pangan

Tidak ada masalah kegiatan terlaksana Tidak ada masalah kegiatan

Sosialisasi dan Pelatihan Duta sesuai RPK terlaksana sesuai RPK
Pedagang

Pemeriksaan/Analisis Makanan Tidak ada masalah kegiatan terlaksana Tidak ada masalah kegiatan
terlaksana sesuai RPK dan hasil
Jajanan Di sekolah secara Kimia sesuai RPK dan hasil memenuhi syarat memenuhi syarat pada seluruh
dan mikrobiologi pada seluruh sampel yang di periksa
sampel yang di periksa

Mengetahui,
Kasatpel UKM
Puskesmas Kec .......................
(..........................................)
(..........................................)
 MONITORING KEGIATAN PROGRAM UKM

Bulan : Maret 2023

NO PROGRAM KEGIATAN MASALAH ANALISIS PENYEBAB MASALAH

Tidak ada masalah kegiatan terlaksana Tidak ada masalah kegiatan

sesuai RPK terlaksana sesuai RPK
Pengambilan Sampel Air Limbah

Tidak ada masalah kegiatan terlaksana Tidak ada masalah kegiatan

IKL dan pembinaan Tempat sesuai RPK terlaksana sesuai RPK
tempat umum

1 Kesehatan Lingkungan
1 Kesehatan Lingkungan

Tidak ada masalah kegiatan terlaksana Tidak ada masalah kegiatan

IKL dan pembinaan Sarana Air sesuai RPK terlaksana sesuai RPK
Minum

Tidak ada masalah kegiatan terlaksana Tidak ada masalah kegiatan

sesuai RPK terlaksana sesuai RPK
IKL dan Pembinaaan TPM

Mengetahui,
Kasatpel UKM
Puskesmas Kec .......................

(..........................................)
(..........................................)
 MONITORING KEGIATAN PROGRAM UKM

Bulan : April 2023

NO PROGRAM KEGIATAN MASALAH ANALISIS PENYEBAB MASALAH

Tidak ada masalah kegiatan terlaksana Tidak ada masalah kegiatan

sesuai RPK terlaksana sesuai RPK
Pengambilan Sampel Air Limbah

Tidak ada masalah kegiatan terlaksana Tidak ada masalah kegiatan

IKL dan pembinaan Tempat sesuai RPK terlaksana sesuai RPK
tempat umum

1 Kesehatan Lingkungan
1 Kesehatan Lingkungan
IKL dan pembinaan Sarana Air
Minum
IKL dan Pembinaaan TPM
Pemeriksaan / pembelian
makanan takjil ramadhan
Mengetahui,
Kasatpel UKM
Tidak ada masalah kegiatan terlaksana Tidak ada masalah kegiatan
sesuai RPK terlaksana sesuai RPK
Tidak ada masalah kegiatan terlaksana Tidak ada masalah kegiatan
sesuai RPK terlaksana sesuai RPK
Tidak ada masalah kegiatan
Tidak ada masalah kegiatan terlaksana
terlaksana sesuai RPK dan hasil
sesuai RPK dan hasil memenuhi syarat
pada seluruh sampel yang di periksa
memenuhi syarat pada seluruh
sampel yang di periksa
Puskesmas Kec .......................

(..........................................)
(..........................................)
 MONITORING KEGIATAN PROGRAM UKM

Bulan : Mei 2023

NO PROGRAM KEGIATAN MASALAH ANALISIS PENYEBAB MASALAH

Tidak ada masalah kegiatan terlaksana Tidak ada masalah kegiatan

sesuai RPK terlaksana sesuai RPK
Pengambilan Sampel Air Limbah

Tidak ada masalah kegiatan terlaksana Tidak ada masalah kegiatan

IKL dan pembinaan Tempat sesuai RPK terlaksana sesuai RPK
tempat umum

1 Kesehatan Lingkungan
1 Kesehatan Lingkungan

Tidak ada masalah kegiatan terlaksana Tidak ada masalah kegiatan

IKL dan pembinaan Sarana Air sesuai RPK terlaksana sesuai RPK
Minum

Tidak ada masalah kegiatan terlaksana Tidak ada masalah kegiatan

sesuai RPK terlaksana sesuai RPK
IKL dan Pembinaaan TPM

Mengetahui,
Kasatpel UKM
Puskesmas Kec .......................

(..........................................)
(..........................................)
 MONITORING KEGIATAN PROGRAM UKM

Bulan : Juni 2023

NO PROGRAM KEGIATAN MASALAH ANALISIS PENYEBAB MASALAH

Tidak ada masalah kegiatan terlaksana Tidak ada masalah kegiatan

sesuai RPK terlaksana sesuai RPK
Pengambilan Sampel Air Limbah

Tidak ada masalah kegiatan terlaksana Tidak ada masalah kegiatan

IKL dan pembinaan Tempat sesuai RPK terlaksana sesuai RPK
tempat umum

1 Kesehatan Lingkungan
 Tidak ada masalah kegiatan terlaksana Tidak ada masalah kegiatan
IKL dan pembinaan Sarana Air sesuai RPK terlaksana sesuai RPK
Minum
1 Kesehatan Lingkungan

Tidak ada masalah kegiatan terlaksana Tidak ada masalah kegiatan

Pemeriksaan/ analisis air sesuai RPK terlaksana sesuai RPK
minum/DAM
 Tidak ada masalah kegiatan terlaksana Tidak ada masalah kegiatan
sesuai RPK terlaksana sesuai RPK
IKL dan Pembinaaan TPM

Mengetahui,
Kasatpel UKM
Puskesmas Kec .......................

(..........................................)
(..........................................)
 MONITORING KEGIATAN PROGRAM UKM

Bulan : Juli 2023

NO PROGRAM KEGIATAN MASALAH ANALISIS PENYEBAB MASALAH

Tidak ada masalah kegiatan terlaksana Tidak ada masalah kegiatan

sesuai RPK terlaksana sesuai RPK
Pengambilan Sampel Air Limbah

Tidak ada masalah kegiatan terlaksana Tidak ada masalah kegiatan

IKL dan pembinaan Tempat sesuai RPK terlaksana sesuai RPK
tempat umum

1 Kesehatan Lingkungan
 Tidak ada masalah kegiatan terlaksana Tidak ada masalah kegiatan
IKL dan pembinaan Sarana Air sesuai RPK terlaksana sesuai RPK
1 Kesehatan Lingkungan
Minum

tanggal 24 Juli 2023 petugas

ditugaskan untuk diklat sehingga
kegiatan terhambat

Petugas puskesmas kelurahan belum

Pemeriksaan/ analisis air mampu untuk dilepas tanpa arahan
tidak terlaksana sesuai jadwal
minum/DAM serta komando dari puskesmas
kecamatan

Kurangnya petugas dipuskesmas

kecamatan dan memegang peran
ganda di program lain

Tidak ada masalah kegiatan terlaksana Tidak ada masalah kegiatan

sesuai RPK terlaksana sesuai RPK
IKL dan Pembinaaan TPM
TERLEBH DAHULU
TAN, SASARAN, CARA ATAU METODE KEGIATAN : HARUS DISESUAIKAN
AK DAN SOP
ENGAN RPK MASING2 KEGIATAN

TAN PROGRAM UKM
PERENCANAAN (PLAN); RTL PELAKSANAAN (DO)
Kegiatan pengambilan sampel
air limbah terlaksana di tanggal
06 Januari 2023
Sasaran tidak mengalami
Akan dilakukan kegiatan sesuai
masalah
dengan RPK kegiatan
Pengambilan sampel dilakukan
oleh petugas kesling dan
dilakukan pemeriksaan oleh
labkesda
Kegiatan IKL dan Pembinaan
TFU terlaksana di tanggal
17,19,24,26 Januari 2023
Sasaran tidak melakukan
penolakan
Akan dilakukan kegiatan sesuai
dengan RPK kegiatan
kegiatan yang dilakukan adalah tempat ibadah dan hotel
penilaian, observasi dan
wawancara dengan
menggunakan form sesuai
dengan jenis TFU
KJ/FM/UKM-08
No. revisi : 0
MONITORING (CHEK) EVALUASI (ACTION)
Melihat hasil IPAL ; jika
dilakukan pengambilan
TMS harus dilakukan
sampel dengan jumlah 5
treatment
sampel kimia dan 5 sampel
mikrobiologi
melakukan pemeriksaan
IPAL dibulan selanjutnya
dengan sasaran output air
untuk mengetahui
limbah dari IPAL PKM yang
keberhasilan treatment dan
memiliki IPAL
mengetahui kualitas air
limbah yang di buang di
Sampel sudah dikirim ke
badan air
labkesda tgl 06 Januari 2023
terlaporkannya laporan
kegiatan IKL dan pembinaan
TFU setiap bulan
Akan melakukan kegiatan
sesuai RPK
sasaran TFu yang dilakukan
IKL bulan ini : sekolah, FKTP,
pemantauan laporan
bulanan dan capaian
indikator kinerja
hasil IKL dari 10 sarana yang
terlaporkan semuanya
Memenuhi Syarat (MS)
 Kegiatan IKL dan Pembinaan terlaporkannya laporan
sarana air minum terlaksana di kegiatan IKL dan pembinaan
tanggal 13, 20, 27 Januari 2023 sarana air minum setiap bulan
Akan melakukan kegiatan
Sasaran tidak melakukan sasaran air minum yang sesuai RPK
penolakan dilakukan IKL bulan ini :
Akan dilakukan kegiatan sesuai
PDAM, sumur gali dan lain pemantauan laporan
dengan RPK kegiatan
kegiatan yang dilakukan adalah sarana air minum bulanan dan capaian
penilaian, observasi dan indikator kinerja
wawancara dengan hasil IKL dari 6 sarana yang
menggunakan form sesuai terlaporkan didapat semua
dengan jenis sarana air minum sarana masuk kedalam resiko
rendah

Kegiatan IKL dan Pembinaan terlaporkannya laporan

TPP terlaksana di tanggal
16,18,23,25 Januari 2023
Sasaran tidak melakukan
penolakan
Akan dilakukan kegiatan sesuai
dengan RPK kegiatan
kegiatan yang dilakukan adalah ulang, kantin sekolah
penilaian, observasi dan
wawancara dengan
menggunakan form sesuai
dengan jenis TPP
Akan melakukan kegiatan
kegiatan IKL dan pembinaan
sesuai RPK
TPP setiap bulan
pemantauan laporan
sasaran TPP yang dilakukan
bulanan dan capaian
IKL bulan ini : Rumah makan/
indikator kinerja
restoran, depot air minum isi
Feedback perbaikan TPP
ke pkm dari rekomendasi
hasil IKL dari 16 sarana yang
yang diberikan oleh
terlaporkan didapat 11
puskesmas dalam bentuk
memenuhi syarat dan 5 tidak
berita acara
memenuhi syarat

PJ Program Kesling
Puskesmas Kec .......................

(..........................................)
(..........................................)

TAN PROGRAM UKM
PERENCANAAN (PLAN); RTL PELAKSANAAN (DO)
Kegiatan pengambilan sampel
air limbah terlaksana di tanggal
07 Februari 2023
Sasaran tidak mengalami
Akan dilakukan kegiatan sesuai
masalah
dengan RPK kegiatan
Pengambilan sampel dilakukan
oleh petugas kesling dan
dilakukan pemeriksaan oleh
labkesda
Kegiatan IKL dan Pembinaan
TFU terlaksana di tanggal
14,16,21,23 Februari 2023
Sasaran tidak melakukan
penolakan
Akan dilakukan kegiatan sesuai
dengan RPK kegiatan
kegiatan yang dilakukan adalah
penilaian, observasi dan
wawancara dengan
menggunakan form sesuai
dengan jenis TFU
KJ/FM/UKM-08
No. revisi : 0
PEMERIKSAAN HASIL TINDAK LANJUT
(CHEK) (ACTION)
Melihat hasil IPAL ; jika
dilakukan pengambilan
TMS harus dilakukan
sampel dengan jumlah 5
treatment
sampel kimia dan 5 sampel
mikrobiologi
melakukan pemeriksaan
IPAL dibulan selanjutnya
dengan sasaran output air
untuk mengetahui
limbah dari IPAL PKM yang
keberhasilan treatment dan
memiliki IPAL
mengetahui kualitas air
limbah yang di buang di
Sampel sudah dikirim ke
badan air
labkesda tgl 07 Februari 2023
terlaporkannya laporan
kegiatan IKL dan pembinaan
TFU setiap bulan Akan melakukan kegiatan
sesuai RPK
sasaran TFu yang dilakukan
IKL bulan ini : sekolah, tempat pemantauan laporan
ibadah bulanan dan capaian
hasil IKL dari 16 sarana yang indikator kinerja
terlaporkan semuanya
Memenuhi Syarat (MS)
 Kegiatan IKL dan Pembinaan terlaporkannya laporan
sarana air minum terlaksana di kegiatan IKL dan pembinaan
tanggal 17,24 Februari 2023 sarana air minum setiap bulan
Akan melakukan kegiatan
Sasaran tidak melakukan sasaran air minum yang sesuai RPK
penolakan dilakukan IKL bulan ini :
Akan dilakukan kegiatan sesuai
PDAM dan lain sarana air pemantauan laporan
dengan RPK kegiatan
kegiatan yang dilakukan adalah minum bulanan dan capaian
penilaian, observasi dan indikator kinerja
wawancara dengan hasil IKL dari 6 sarana yang
menggunakan form sesuai terlaporkan didapat semua
dengan jenis sarana air minum sarana masuk kedalam resiko
rendah

terlaporkannya laporan
Kegiatan IKL dan Pembinaan
kegiatan IKL dan pembinaan Akan melakukan kegiatan
TPP terlaksana di tanggal
TPP setiap bulan sesuai RPK
13,15,20,22 februari 2023
sasaran TPP yang dilakukan pemantauan laporan
Sasaran tidak melakukan
IKL bulan ini : Rumah makan/ bulanan dan capaian
penolakan
Akan dilakukan kegiatan sesuai restoran, depot air minum isi indikator kinerja
dengan RPK kegiatan ulang, kantin sekolah, sentra
kegiatan yang dilakukan adalah
makanan jajanan Feedback perbaikan TPP
penilaian, observasi dan
ke pkm dari rekomendasi
wawancara dengan
hasil IKL dari 21 sarana yang yang diberikan oleh
menggunakan form sesuai
terlaporkan didapat 12 puskesmas dalam bentuk
dengan jenis TPP
memenuhi syarat dan 9 tidak berita acara
memenuhi syarat

akan dilakukan kegiatan
pengambilan sampel di kantin
sekolahnya sesuai RPK
akan dilakukan kegiatan
pengambilan sampel di kantin
sekolahnya
menginformasikan hasil ke
sekolah dan akan melaporkan Pada seluruh sekolah yang
hasil kegiatan mengikuti WS
Kegiatan Ws terlaksana di
tanggal 13 februari 2023; akan
dilakukan pengambilan sampel Pelaksanaan kegiatan
sesuai RPK' Terlaksannya pengambilan yang sesuai RPK
sampel makanan
Sasaran tidak melakukan
penolakan Hasil Pemeriksaan
pemberian sertifikat ws makanan yang
kegiatan terlaksana melalui memenuhi syarat
Zoommeeting dengan metode
workshop
Kegiatan Ws terlaksana di
tanggal 13 februari 2023; akan
dilakukan pengambilan sampel Pelaksanaan kegiatan
sesuai RPK' Terlaksannya pengambilan yang sesuai RPK
sampel makanan
Sasaran tidak melakukan
penolakan Hasil Pemeriksaan
pemberian sertifikat ws makanan yang
kegiatan terlaksana melalui memenuhi syarat
Zoommeeting dengan metode
workshop
Kegiatan terlaksana di tanggal
15,16,17 Februari 2023
Laporan kantin sehat telah Laporan kantin sehat telah
terupdate terupdate dan lengkap
update data kantin sehat
PJ Program Kesling
Puskesmas Kec .......................
(..........................................)
(..........................................)

TAN PROGRAM UKM
PERENCANAAN (PLAN); RTL PELAKSANAAN (DO)
Kegiatan pengambilan sampel
air limbah terlaksana di tanggal
28 Maret 2023
Sasaran tidak mengalami
Akan dilakukan kegiatan sesuai
masalah
dengan RPK kegiatan
Pengambilan sampel dilakukan
oleh petugas kesling dan
dilakukan pemeriksaan oleh
labkesda
Kegiatan IKL dan Pembinaan
TFU terlaksana di tanggal
14,16,21,23 Maret 2023
Sasaran tidak melakukan
penolakan
Akan dilakukan kegiatan sesuai
dengan RPK kegiatan
kegiatan yang dilakukan adalah
penilaian, observasi dan
wawancara dengan
menggunakan form sesuai
dengan jenis TFU
KJ/FM/UKM-08
No. revisi : 0
PEMERIKSAAN HASIL TINDAK LANJUT
(CHEK) (ACTION)
Melihat hasil IPAL ; jika
dilakukan pengambilan
TMS harus dilakukan
sampel dengan jumlah 5
treatment
sampel kimia dan 5 sampel
mikrobiologi
melakukan pemeriksaan
IPAL dibulan selanjutnya
dengan sasaran output air
untuk mengetahui
limbah dari IPAL PKM yang
keberhasilan treatment dan
memiliki IPAL
mengetahui kualitas air
limbah yang di buang di
Sampel sudah dikirim ke
badan air
labkesda tgl 28 Maret 2023
terlaporkannya laporan
kegiatan IKL dan pembinaan
TFU setiap bulan Akan melakukan kegiatan
sesuai RPK
sasaran TFu yang dilakukan
IKL bulan ini : sekolah, tempat pemantauan laporan
ibadah, FKTP bulanan dan capaian
hasil IKL dari 12 sarana yang indikator kinerja
terlaporkan semuanya
Memenuhi Syarat (MS)
 Kegiatan IKL dan Pembinaan terlaporkannya laporan
sarana air minum terlaksana di kegiatan IKL dan pembinaan
tanggal 17,24 Maret 2023 sarana air minum setiap bulan
Akan melakukan kegiatan
Sasaran tidak melakukan sasaran air minum yang sesuai RPK
penolakan dilakukan IKL bulan ini :
Akan dilakukan kegiatan sesuai
PDAM, sumur gali, , mobil pemantauan laporan
dengan RPK kegiatan
kegiatan yang dilakukan adalah tangki bulanan dan capaian
penilaian, observasi dan indikator kinerja
wawancara dengan hasil IKL dari 10 sarana yang
menggunakan form sesuai terlaporkan didapat semua
dengan jenis sarana air minum sarana masuk kedalam resiko
rendah

Kegiatan IKL dan Pembinaan terlaporkannya laporan

TPP terlaksana di tanggal
13,15,20,22 Maret 2023
Sasaran tidak melakukan
penolakan
Akan dilakukan kegiatan sesuai
dengan RPK kegiatan
kegiatan yang dilakukan adalah ulang, kantin sekolah
penilaian, observasi dan
wawancara dengan
menggunakan form sesuai
dengan jenis TPP
Akan melakukan kegiatan
kegiatan IKL dan pembinaan
sesuai RPK
TPP setiap bulan
pemantauan laporan
sasaran TPP yang dilakukan
bulanan dan capaian
IKL bulan ini : Rumah makan/
indikator kinerja
restoran, depot air minum isi
Feedback perbaikan TPP
ke pkm dari rekomendasi
hasil IKL dari 47 sarana yang
yang diberikan oleh
terlaporkan didapat 39
puskesmas dalam bentuk
memenuhi syarat dan 8 tidak
berita acara
memenuhi syarat

PJ Program Kesling
Puskesmas Kec .......................

(..........................................)
(..........................................)

TAN PROGRAM UKM
PERENCANAAN (PLAN); RTL PELAKSANAAN (DO)
Kegiatan pengambilan sampel
air limbah terlaksana di tanggal
26 April 2023
Sasaran tidak mengalami
Akan dilakukan kegiatan sesuai
masalah
dengan RPK kegiatan
Pengambilan sampel dilakukan
oleh petugas kesling dan
dilakukan pemeriksaan oleh
labkesda
Kegiatan IKL dan Pembinaan
TFU terlaksana di tanggal 11,13
April 2023
Sasaran tidak melakukan
penolakan
Akan dilakukan kegiatan sesuai
dengan RPK kegiatan
kegiatan yang dilakukan adalah
penilaian, observasi dan
wawancara dengan
menggunakan form sesuai
dengan jenis TFU
KJ/FM/UKM-08
No. revisi : 0
PEMERIKSAAN HASIL TINDAK LANJUT
(CHEK) (ACTION)
Melihat hasil IPAL ; jika
dilakukan pengambilan
TMS harus dilakukan
sampel dengan jumlah 5
treatment
sampel kimia dan 5 sampel
mikrobiologi
melakukan pemeriksaan
IPAL dibulan selanjutnya
dengan sasaran output air
untuk mengetahui
limbah dari IPAL PKM yang
keberhasilan treatment dan
memiliki IPAL
mengetahui kualitas air
limbah yang di buang di
Sampel sudah dikirim ke
badan air
labkesda tgl 26 April 2023
terlaporkannya laporan
kegiatan IKL dan pembinaan
TFU setiap bulan Akan melakukan kegiatan
sesuai RPK
sasaran TFu yang dilakukan
IKL bulan ini : sekolah, tempat pemantauan laporan
ibadah, FKTP bulanan dan capaian
hasil IKL dari 16 sarana yang indikator kinerja
terlaporkan semuanya
Memenuhi Syarat (MS)
 Kegiatan IKL dan Pembinaan
sarana air minum terlaksana di
tanggal 7, 14 April 2023
Sasaran tidak melakukan
penolakan
Akan dilakukan kegiatan sesuai
dengan RPK kegiatan
kegiatan yang dilakukan adalah
penilaian, observasi dan
wawancara dengan
menggunakan form sesuai
dengan jenis sarana air minum
Kegiatan IKL dan Pembinaan
TPP terlaksana di tanggal 5, 12 kegiatan IKL dan pembinaan
April 2023
Sasaran tidak melakukan
penolakan
Akan dilakukan kegiatan sesuai
dengan RPK kegiatan
kegiatan yang dilakukan adalah ulang
penilaian, observasi dan
wawancara dengan
menggunakan form sesuai
dengan jenis TPP
Kegiatan terlaksana di tanggal
5,4 April 2023
menginformasikan hasil ke
sasaran adalah pedagang takjil
sekolah dan akan melaporkan wilayah kecamatan penjaringan
hasil kegiatan
pemeriksaan menggunakan
rapid food test kit
PJ Program Kesling
terlaporkannya laporan
kegiatan IKL dan pembinaan
sarana air minum setiap bulan
Akan melakukan kegiatan
sesuai RPK
sasaran air minum yang
dilakukan IKL bulan ini :
pemantauan laporan
PDAM, sarana air lainnya
bulanan dan capaian
indikator kinerja
hasil IKL dari 5 sarana yang
terlaporkan didapat semua
sarana masuk kedalam resiko
rendah
terlaporkannya laporan
Akan melakukan kegiatan
sesuai RPK
TPP setiap bulan
pemantauan laporan
sasaran TPP yang dilakukan
bulanan dan capaian
IKL bulan ini : Rumah makan/
indikator kinerja
restoran, depot air minum isi
Feedback perbaikan TPP
ke pkm dari rekomendasi
hasil IKL dari 13 sarana yang
yang diberikan oleh
terlaporkan didapat 12
puskesmas dalam bentuk
memenuhi syarat dan 1 tidak
berita acara
memenuhi syarat
Sampel yang di periksa 25
Pelaporan hasil
sampel dan hasil negatif pada
indikator pemeriksaan
pemeriksaan sampel
makanan takjil ke dinkes
keamanan makanan
Puskesmas Kec .......................

(..........................................)
(..........................................)

TAN PROGRAM UKM
PERENCANAAN (PLAN); RTL PELAKSANAAN (DO)
Kegiatan pengambilan sampel
air limbah terlaksana di tanggal
05 Mei 2023
Sasaran tidak mengalami
Akan dilakukan kegiatan sesuai
masalah
dengan RPK kegiatan
Pengambilan sampel dilakukan
oleh petugas kesling dan
dilakukan pemeriksaan oleh
labkesda
Kegiatan IKL dan Pembinaan
TFU terlaksana di tanggal
09,16,25 mei 2023
Sasaran tidak melakukan
penolakan
Akan dilakukan kegiatan sesuai
dengan RPK kegiatan
kegiatan yang dilakukan adalah
penilaian, observasi dan
wawancara dengan
menggunakan form sesuai
dengan jenis TFU
KJ/FM/UKM-08
No. revisi : 0
PEMERIKSAAN HASIL TINDAK LANJUT
(CHEK) (ACTION)
Melihat hasil IPAL ; jika
dilakukan pengambilan
TMS harus dilakukan
sampel dengan jumlah 5
treatment
sampel kimia dan 5 sampel
mikrobiologi
melakukan pemeriksaan
IPAL dibulan selanjutnya
dengan sasaran output air
untuk mengetahui
limbah dari IPAL PKM yang
keberhasilan treatment dan
memiliki IPAL
mengetahui kualitas air
limbah yang di buang di
Sampel sudah dikirim ke
badan air
labkesda tgl 05 Mei 2023
terlaporkannya laporan
kegiatan IKL dan pembinaan
TFU setiap bulan Akan melakukan kegiatan
sesuai RPK
sasaran TFu yang dilakukan
IKL bulan ini : sekolah, tempat pemantauan laporan
ibadah, FKTP bulanan dan capaian
hasil IKL dari 16 sarana yang indikator kinerja
terlaporkan semuanya
Memenuhi Syarat (MS)
 Kegiatan IKL dan Pembinaan
sarana air minum terlaksana di
tanggal 8, 12,19 Mei 2023
Sasaran tidak melakukan
penolakan
Akan dilakukan kegiatan sesuai
dengan RPK kegiatan
kegiatan yang dilakukan adalah
penilaian, observasi dan
wawancara dengan
menggunakan form sesuai
dengan jenis sarana air minum
Kegiatan IKL dan Pembinaan
TPP terlaksana di tanggal 2,
10,15,17,22, 23 Mei 2023
Sasaran tidak melakukan
penolakan
Akan dilakukan kegiatan sesuai
dengan RPK kegiatan
kegiatan yang dilakukan adalah ulang
penilaian, observasi dan
wawancara dengan
menggunakan form sesuai
dengan jenis TPP
PJ Program Kesling
Puskesmas Kec .......................
(..........................................)
(..........................................)
terlaporkannya laporan
kegiatan IKL dan pembinaan
sarana air minum setiap bulan
Akan melakukan kegiatan
sesuai RPK
sasaran air minum yang
dilakukan IKL bulan ini :
pemantauan laporan
PDAM, sarana air lainnya
bulanan dan capaian
indikator kinerja
hasil IKL dari 5 sarana yang
terlaporkan didapat semua
sarana masuk kedalam resiko
rendah
terlaporkannya laporan
Akan melakukan kegiatan
kegiatan IKL dan pembinaan
sesuai RPK
TPP setiap bulan
pemantauan laporan
sasaran TPP yang dilakukan
bulanan dan capaian
IKL bulan ini : Rumah makan/
indikator kinerja
restoran, depot air minum isi
Feedback perbaikan TPP
ke pkm dari rekomendasi
hasil IKL dari 13 sarana yang
yang diberikan oleh
terlaporkan didapat 12
puskesmas dalam bentuk
memenuhi syarat dan 1 tidak
berita acara
memenuhi syarat

TAN PROGRAM UKM
PERENCANAAN (PLAN); RTL PELAKSANAAN (DO)
Kegiatan pengambilan sampel
air limbah terlaksana di tanggal
16 Juni 2023
Sasaran tidak mengalami
Akan dilakukan kegiatan sesuai
masalah
dengan RPK kegiatan
Pengambilan sampel dilakukan
oleh petugas kesling dan
dilakukan pemeriksaan oleh
labkesda
Kegiatan IKL dan Pembinaan
TFU terlaksana di tanggal
13,15,20,22 juni 2023
Sasaran tidak melakukan
penolakan
Akan dilakukan kegiatan sesuai
dengan RPK kegiatan
kegiatan yang dilakukan adalah
penilaian, observasi dan
wawancara dengan
menggunakan form sesuai
dengan jenis TFU
KJ/FM/UKM-08
No. revisi : 0
PEMERIKSAAN HASIL TINDAK LANJUT
(CHEK) (ACTION)
Melihat hasil IPAL ; jika
dilakukan pengambilan
TMS harus dilakukan
sampel dengan jumlah 5
treatment
sampel kimia dan 5 sampel
mikrobiologi
melakukan pemeriksaan
IPAL dibulan selanjutnya
dengan sasaran output air
untuk mengetahui
limbah dari IPAL PKM yang
keberhasilan treatment dan
memiliki IPAL
mengetahui kualitas air
limbah yang di buang di
Sampel sudah dikirim ke
badan air
labkesda tgl 16 Juni 2023
terlaporkannya laporan
kegiatan IKL dan pembinaan
TFU setiap bulan Akan melakukan kegiatan
sesuai RPK
sasaran TFu yang dilakukan
IKL bulan ini : sekolah, tempat pemantauan laporan
ibadah, FKTP, pasar bulanan dan capaian
hasil IKL dari 13 sarana yang indikator kinerja
terlaporkan semuanya
Memenuhi Syarat (MS)

Kegiatan IKL dan Pembinaan
sarana air minum terlaksana di
tanggal 16,23 Juni 2023
Sasaran : PDAM dan Depot Air
Akan dilakukan kegiatan sesuai
Minum isi ulang
dengan RPK kegiatan
Pengambilan sampel dilakukan
oleh petugas kesling dan
dilakukan pemeriksaan oleh
labkesda
terlaporkannya laporan
kegiatan IKL dan pembinaan
sarana air minum setiap bulan
Akan melakukan kegiatan
sesuai RPK
sasaran air minum yang
dilakukan IKL bulan ini :
pemantauan laporan
PDAM, mobil tangki
bulanan dan capaian
indikator kinerja
hasil IKL dari 15 sarana yang
terlaporkan didapat semua
sarana masuk kedalam resiko
rendah

Kegiatan pengambilan dan

Akan dilakukan kegiatan sesuai
dengan RPK kegiatan
pemeriksaan sarana air minum
terlaksana di tanggal 16 Juni
2023
Sasaran tidak melakukan
penolakan
kegiatan yang dilakukan adalah ulang dan 11 PDAM
penilaian, observasi dan
wawancara dengan
menggunakan form sesuai
dengan jenis sarana air minum
dilakukan pengambilan
sampel dengan jumlah 15
sampel kimia dan 15 sampel
mikrobiologi
dengan 4 depot air minum isi
Sampel sudah dikirim ke
labkesda tgl 16 Juni 2023
Akan melakukan kegiatan
sesuai RPK
menginformasikan kepada
pemilik depot isi ulang atau
sarana air terkait hasil
laboratorium
 Kegiatan IKL dan Pembinaan
TPP terlaksana di tanggal
12,13,14,19,20,21,26 Juni 2023 TPP setiap bulan
Sasaran tidak melakukan
penolakan
Akan dilakukan kegiatan sesuai
dengan RPK kegiatan
kegiatan yang dilakukan adalah ulang
penilaian, observasi dan
wawancara dengan
menggunakan form sesuai
dengan jenis TPP
terlaporkannya laporan
Akan melakukan kegiatan
kegiatan IKL dan pembinaan
sesuai RPK
pemantauan laporan
sasaran TPP yang dilakukan
bulanan dan capaian
IKL bulan ini : Rumah makan/
indikator kinerja
restoran, depot air minum isi
Feedback perbaikan TPP
ke pkm dari rekomendasi
hasil IKL dari 14 sarana yang
yang diberikan oleh
terlaporkan didapat 9
puskesmas dalam bentuk
memenuhi syarat dan 5 tidak
berita acara
memenuhi syarat

PJ Program Kesling
Puskesmas Kec .......................

(..........................................)
(..........................................)

TAN PROGRAM UKM
PERENCANAAN (PLAN); RTL PELAKSANAAN (DO)
Kegiatan pengambilan sampel
air limbah terlaksana di tanggal
25 Juli 2023
Sasaran tidak mengalami
Akan dilakukan kegiatan sesuai
masalah
dengan RPK kegiatan
Pengambilan sampel dilakukan
oleh petugas kesling dan
dilakukan pemeriksaan oleh
labkesda
Kegiatan IKL dan Pembinaan
TFU terlaksana di tanggal 04, 06 terlaporkannya laporan
Juli 2023
Sasaran tidak melakukan
penolakan
Akan dilakukan kegiatan sesuai
dengan RPK kegiatan
kegiatan yang dilakukan adalah ibadah, FKTP, tempat hiburan
penilaian, observasi dan
wawancara dengan
menggunakan form sesuai
dengan jenis TFU
KJ/FM/UKM-08
No. revisi : 0
PEMERIKSAAN HASIL TINDAK LANJUT
(CHEK) (ACTION)
Melihat hasil IPAL ; jika
dilakukan pengambilan
TMS harus dilakukan
sampel dengan jumlah 5
treatment
sampel kimia dan 5 sampel
mikrobiologi
melakukan pemeriksaan
IPAL dibulan selanjutnya
dengan sasaran output air
untuk mengetahui
limbah dari IPAL PKM yang
keberhasilan treatment dan
memiliki IPAL
mengetahui kualitas air
limbah yang di buang di
Sampel sudah dikirim ke
badan air
labkesda tgl 25 Juli 2023
kegiatan IKL dan pembinaan
TFU setiap bulan
Akan melakukan kegiatan
sesuai RPK
sasaran TFu yang dilakukan
IKL bulan ini : sekolah, tempat
pemantauan laporan
bulanan dan capaian
dan rekreasi
indikator kinerja
hasil IKL dari 11 sarana yang
terlaporkan semuanya
Memenuhi Syarat (MS)
 Kegiatan IKL dan Pembinaan
terlaporkannya laporan
sarana air minum terlaksana di
kegiatan IKL dan pembinaan
tanggal 7,14 juli 2023
sarana air minum setiap bulan
Akan melakukan kegiatan
Sasaran tidak melakukan sesuai RPK
sasaran air minum yang
penolakan
Akan dilakukan kegiatan sesuai dilakukan IKL bulan ini :
pemantauan laporan
dengan RPK kegiatan PDAM, sarana air lainnya
kegiatan yang dilakukan adalah bulanan dan capaian
penilaian, observasi dan indikator kinerja
hasil IKL dari 13 sarana yang
wawancara dengan
terlaporkan didapat semua
menggunakan form sesuai
sarana masuk kedalam resiko
dengan jenis sarana air minum
rendah

kegiatan akan dilakukan sesuai

RPK bulan agustus terlaporakannya kegiatan Akan melakukan kegiatan
akan dilakukan penambahan
pengambilan dan pemeriksaan sesuai RPK
kouta jumlah sampel yang tidak
Koordinasi dengan petugas pkl sampel air minum sesuai RPK
tercapai di bulan juli ke kegiatan
melalui wa grup di bulan agustus pemantauan laporan
di bulan agustus
bulanan dan capaian
pengaktifan kembali sistem Terdapat tagihan pembayaran indikator kinerja
pencatatan pengambilan sampel pemeriksaan air minum
secara online

Kegiatan IKL dan Pembinaan

terlaporkannya laporan Akan melakukan kegiatan
TPP terlaksana di tanggal 5,
kegiatan IKL dan pembinaan sesuai RPK
10,12,17 Juli 2023
TPP setiap bulan
pemantauan laporan
Sasaran tidak melakukan
sasaran TPP yang dilakukan bulanan dan capaian
penolakan
Akan dilakukan kegiatan sesuai IKL bulan ini : Rumah makan/ indikator kinerja
dengan RPK kegiatan restoran, depot air minum isi
kegiatan yang dilakukan adalah
ulang Feedback perbaikan TPP
penilaian, observasi dan
ke pkm dari rekomendasi
wawancara dengan
hasil IKL dari 36 sarana yang yang diberikan oleh
menggunakan form sesuai
terlaporkan didapat 36 puskesmas dalam bentuk
dengan jenis TPP
memenuhi syarat berita acara