PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH
JL. Kalibutuh 26 Surabaya 60174 Telp : 5343410

MONITORING DAN EVALUASI JADWAL DAN PELAKSANAAN PROGRAM UKM

DISIPLIN KEGIATAN PROGRAM

NO. NAMA JABATAN ANALISIS RTL TL EVALUASI
BAIK CUKUP KURANG BAIK CUKUP KURANG
1. Renny Herwati Perawat Gigi Kedisiplinan Akan 1. Dilakukan 1. Sudah
dan dilakukan kesepakatan disepakati
kegiatan konfirmasi tentang kedisiplinan
program tentang kedisiplinan 2. Sudah
dengan kedisiplinan 2. Dilakukan dilakukan
hasil cukup dan monitoring monitoring
pelaksanaan dengan jadwal
kegiatan perssetujuan kegiatan
program setiap bulan setiap bulan
sesuai jadwal
2. Yuniar tri Bidan Kedisiplinan Akan 1. Dilakukan 1. Sudah
siswanti dan dilakukan kesepakatan disepakati
kegiatan konfirmasi tentang kedisiplina
program tentang kedisiplina 2. Sudah
dengan kedisiplinan 2. Dilakukan dilakukan
hasil cukup dan monitoring monitoring
pelaksanaan dengan jadwal
kegiatan perssetujuan kegiatan
program setiap bulan setiap bulan
sesuai jadwal
3. Nunung Sanitarian Kedisiplinan Perlu
Puspitowati, dan dipertahankan
S.ST program kedisiplinan dan
sudah baik, pelaksanaan
perlu program, bila
ditingkatkan perlu
 lagi. ditingkatkan.
4. Natalia staff Kedisiplinan Akan 1. Dilakukan 1. Sudah
dan dilakukan kesepakatan disepakati
kegiatan konfirmasi tentang kedisiplinan
program tentang kedisiplinan 2. Sudah
dengan kedisiplinan 2. Dilakukan dilakukan
hasil cukup dan monitoring monitoring
pelaksanaan dengan jadwal
kegiatan perssetujuan kegiatan
program setiap bulan setiap bulan
sesuai
jadwal
5. Dimiyati Pelaksana Kedisiplinan Akan 1. Dilakukan 1. Sudah
Gizi dan dilakukan kesepakatan disepakati
kegiatan konfirmasi tentang kedisiplinan
program tentang kedisiplinan 2. Sudah
dengan kedisiplinan 2. Dilakukan dilakukan
hasil cukup dan monitoring monitoring
pelaksanaan dengan jadwal
kegiatan perssetujuan kegiatan
program setiap bulan setiap bulan
sesuai
jadwal
6. dr. Lawdita Dokter Kedisiplinan Akan 1. Dilakukan 1. Sudah
Febriana Putri umum dan dilakukan kesepakatan disepakati
kegiatan konfirmasi tentang kedisiplinan
program tentang kedisiplinan 2. Sudah
dengan kedisiplinan 2. Dilakukan dilakukan
hasil cukup dan monitoring monitoring
pelaksanaan dengan jadwal
kegiatan perssetujuan kegiatan
program setiap bulan setiap bulan
sesuai jadwal
7. Faramita Petugas Kedisiplinan Akan 1. Dilakukan 1. Sudah
Setyowati, Promkes dan dilakukan kesepakatan disepakati
S.KM kegiatan konfirmasi tentang kedisiplinan
program tentang kedisiplinan 2. Sudah
 dengan kedisiplinan 2. Dilakukan dilakukan
hasil cukup dan monitoring monitoring
pelaksanaan dengan jadwal
kegiatan perssetujuan kegiatan
program setiap bulan setiap bulan
sesuai jadwal
8. Yusi Aprilani, Perawat Kedisiplinan Akan 1. Dilakukan 1. Sudah
Amd. Kep dan dilakukan kesepakatan disepakati
kegiatan konfirmasi tentang kedisiplinan
program tentang kedisiplinan 2. Sudah
dengan kedisiplinan 2. Dilakukan dilakukan
hasil cukup dan monitoring monitoring
pelaksanaan dengan jadwal
kegiatan perssetujuan kegiatan
program setiap bulan setiap bulan
sesuai
jadwal
9 Ahmad Zaini, Perawat Kedisiplinan Akan 1. Dilakukan 1. Sudah
Amd. Kep dan dilakukan kesepakatan disepakati
kegiatan konfirmasi tentang kedisiplinan
program tentang kedisiplinan 2. Sudah
dengan kedisiplinan 2. Dilakukan dilakukan
hasil cukup dan monitoring monitoring
pelaksanaan dengan jadwal
kegiatan perssetujuan kegiatan
program setiap bulan setiap bulan
sesuai
jadwal

Surabaya, 5 Januari 2017

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Tembok Dukuh Penanggung Jawab UKM,

dr. Heri Siswanto dr. Donny Mulyo S.

NIP. 19630126 200112 1 003 NIP. 19730119 201412 1 003
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH
JL. Kalibutuh 26 Surabaya 60174 Telp : 5343410

MONITORING DAN EVALUASI JADWAL DAN PELAKSANAAN PROGRAM UKM

DISIPLIN KEGIATAN PROGRAM

NO. NAMA JABATAN ANALISIS RTL TL EVALUASI
BAIK CUKUP KURANG BAIK CUKUP KURANG
1. Dr. Donny PJ UKM Kedisiplinan Akan dilakukan 1. Dilakukan 1. Sudah
Mulyo S. dan konfirmasi kesepakatan disepakati
kegiatan tentang tentang kedisiplinan
program kedisiplinan dan kedisiplinan
2. Sudah
2. Dilakukan
dengan pelaksanaan
dilakukan
monitoring
hasil cukup kegiatan
monitoring
dengan
program
jadwal
perssetujuan
kegiatan
setiap bulan
setiap bulan
sesuai jadwal

Surabaya, 5 Januari 2017

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Tembok Dukuh

dr. Heri Siswanto

NIP. 19630126 200112 1 003