BAB.II.

PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
Puskesmas
Kabupaten/Kota

Kriteria 2.6.4 Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
esensial gizi sebagaimana yang diminta dalam 1. Tersedia data capaian pelayanan
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D). gizi sesuai kebijakan
Puskesmas(bulanan,tiga
bulanan,tahunan)
2.Ada indikator/target kinerja utk
10 Widya Gizi (Tahunan dan bulanan)
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan 1. Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK,
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM serta jadwal pelaksanaan kegiatan
Esensial Gizi sebagaimana pokok pikiran dan 2.Tersedia
1.Ada bukti
rencana pelaksanaan
atau jadwal
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, kegiatan
pemantauan dan penilaian
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang 2.Tersedia bukti
1,Ada rencana proses
tindak pemantauan
lanjut sesuai
telah ditetapkan (R, D, W). dan penilaian secara periodik
hasil pemantauan dan penilaian dan
berkesinambungan
2.Tersedia
1.Ada buktibukti penyusunana
pencatatan dan
10 Ria 3.Ada
rencanabukti
dantindak lanjut sesuai hasil
bukti tindaklanjut.
pelaporan
EP 3 Dilakukan pemantauan secara periodik dan 10 Novi pemantauan.
(UANG (Undangan
2.Tersedia Absensi
pencatatan Notulen
dan pelaporan.
EP 4 berkesinambungan
Disusun rencana tindakterhadap capaian
lanjut indikator
dan dilakukan 10 Lini Gambar)) ke SOP Pencatatan dan
(Mengacu
EP 5 dan upaya yang
tindaklanjut
Dilaksanakan telah dilakukan
berdasarkan
pencatatan hasil (D, W). kepada
pemantauan
dan pelaporan yang 10 Widya Pelaporan)
Jumlah terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan
kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah (D, 0 50 0.00%
W).
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan (R, D, W).
 PJ PELAKSANA TARGET PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

(tim Akreditasi yang ditugaskan

(petugas yang diberikan tanggung (waktu yang ditargetkan untuk untuk memantau dan meminta bukti (Penjelasan terkait perkembangan
jawab untuk menyelesaikan elemen menyelesaikan Elemen Penilaian Elemen Penilaian tersebut sudah penyelesaian Elemen Penilaian
penilaian tersebut) tersebut) diselesaikan) tersebut)
 BAB.III. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM, DAN KEFARMASIAN

STANDAR 3.5 Pelayanan Gizi

KRITERIA 3.5.1 Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis yang tersedia secara reguler.
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian
kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi Ada dokumen rencana terapi Gizi kepada pasien dengan resiko gangguan gizi
kesehatan dan kebutuhan pasien. (R, D, W) di Puskesmas diberikan secara reguler sesuai dengan rencana asuhan
berdasarkan hasil penilaian status gizi dan kebutuhan pasien sesuai Proses
EP 1 10 Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) yang tercantum di dalam Pedoman Pelayanan
Gizi di Puskesmas ; Ada Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas; Formulir
Simple Nutrition Screening Toll (SNST); Formulir Asuhan Gizi; Formulir
Asuhan Gizi Pada Dewasa
Widya
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang
baku untuk mengurangi risiko kontaminasi dan Ada sop penyiapan makanan, ada sop penyimpanan yang memastikan
EP 2 10
pembusukan (R, D, O, W) pengurangan risiko kontaminasi dan pembusukan
TIDAK ADA LAYANAN
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai
EP 3 dengan jadwal dan pemesanan, serta hasilnya 10 Ada jadwal dan dokumen distribusi makanan ( ada format )
didokumentasikan. (R, D, O, W) TIDAK ADA LAYANAN
Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi Ada dokumen edukasi ke pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang
tentang pembatasan diet pasien dan pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga
EP 4 keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut 10
ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D) (ada formulir Pemberian
menyediakan makanan bagi pasien. (D) Edukasi Gizi)
Novi
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,
memberikan dan memantau terapi gizi. (D,W) Ada dokumen kolaborasi untuk merencankan dan memberikan dan
EP 5 10
memantaua terapi gizi (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
Lini
Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam
EP 6 dalam rekam medisnya. (D) 10
Ria medisnya. (D)
Jumlah 0 60 0.00%
 TARGET
PJ PELAKSANA PJ MONITORING KETERANGAN
PENYELESAIAN

(tim Akreditasi yang (Penjelasan

(petugas yang ditugaskan untuk terkait
diberikan tanggung (waktu yang memantau dan perkembangan
jawab untuk ditargetkan untuk meminta bukti Elemen penyelesaian
menyelesaikan elemen menyelesaikan Elemen Penilaian tersebut Elemen Penilaian
penilaian tersebut) Penilaian tersebut) sudah diselesaikan) tersebut)

Kesga Gizi

Kesga Gizi

Kesga Gizi

Kesga Gizi

Kesga Gizi
 BAB.IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 4.1 Pencegahan dan Penurunan Stunting
KRITERIA 4.1.1. Pencegahan dan Penurunan Stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor, dan
pemberdayaan masyarakat
Elemen Penilaian
Ditetapkan indikator dan target kinerja
stunting dalam rangka mendukung
EP 1
program pencegahan dan penurunan, yang
disertai capaian dan analisisnya (R, D, W).
Ditetapkan program pencegahan dan
EP 2
penurunan stuntiung (R, W)
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1. Adanya SK tentang Ka.Pusk tentang
Indikator dan Target Program Gizi
2. Secara periodik seusuai ketentuan , lakuka
10 Ria evaluasi : untuk melihat capaian, analisis, dan
RTL yang akan dilakukan kemudian lakukan
tindak lanjut (Indikator, taget, capaian,
masalah, analisis, RTL)
1. Berdasarkan analisa maka diperoleh
pemetaan mengenai masalah stunting di
Wiayahnya sampai diperoleh identifikasi
masalah penyebab stunting di wilayah
2. SK dan KAK tentanag Program Pencegahan
dan Penurunan Stunting.
10 Novi 3. Pencegahan dan penurunan stunting
dilakukan bersama LP dan LS yang
terintegrasi yang tercantum dalam RUK dan
RPK

Dikoordinasikan dan dilaksanakan
kegiatan pencegahan dan penurunan
stunting dalam bentuk intervensi gizi
spesifik dan sensitif sesuai dengan rencana
EP 3
yang disusun bersama lintas program dan
lintas sektor sesuai dengan kebijakan,
prosedur, dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan (R, D, W).
1. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi
Penurunan Stunting terintegrasi di
Kabupaten/Kota
2. Ada SK Tim : Tim Penurunan Stunting
Puskesmas, SK Tim Penurunan Stunting
Kecamatan X
3. Ada Pedoman/Panduan Penurunan
Stunting
10 Lini 4 Ada Kerangka Acuan Kegiatan
5. Ada SOP : Misalnya SOP surveilans Gizi
6. Dokumentasikan kegiatan pelaksanaan
kegiatan ( Notulen Lokmin LP dan LS,
Laporan MMD, Laporan Pelaksanaan
surveilans gizi)

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan 1. Bukti pemantauan dan evaluasi dengan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan mengacu kepada RPK contohnya dilakukan
EP 4 10 Widya pada Lokmin Bulanan dan Tribulanan atau
program pencegahan dan penurunan
stunting (D,W) Pertemuan Tinjauan Manajemen (Daftar hadir,
undangan, notulensi, foto)
1.
2. SOP
Buktitentabng Pencatatan
Tindak lanjut dan evaluasi
dari hasil Pelaporan
dan
Penurunan
pemantauanProgram Stunting
Dilakukan pencatatan dan dilakukan
2. Bukti Pencatatan dan Pelaporan Program
pelaporan kepada kepala puskesmas dan
Stunting
3. Ada Grafik PWS - KIA, ada Rencana
EP 5 dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 10 Ria
3. Pelaporan Program
Pelaksanaan Kegiatan Pencegahan
Program Gizidan
sesuai prosedur yang telah ditetapkan (R,
Penurunan Stunting (EPPGBM, KOHORT IBU,
D, W)
PWS)
4. Hasil Monev dibahas secara terintegrasi baik
UKM maupun UKP untuk tindak lanjut
Jumlah 0 50 0.00%
 PJ PELAKSANA

(petugas yang diberikan

tanggung jawab untuk
menyelesaikan elemen
penilaian tersebut)