Rencana Strategis Re Akre

BAB.I.
PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS (PPP)

PUSKESMAS SERPONG 2
REKOMENDASI
Kriteria. Elemen Penilaian METODE PERBAIKAN INDIKATOR PERCEPATAN WAKTU PENGANGGUNG JAWAB KET
Kriteria.1.
1.1.
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang Lakukan penyusunan RUK dan RPK yang melalui
disusun berdasarkan analisis kebutuhan analisis kebutuhan dan harahapan masyarakat,
masyarakat dengan melibatkan melibatkan lintas sektor terkait dilakukan secara
masyarakat dan sektor terkait yang bersifat komprehensif meliputi promotif, preventif, kuratif
komprehensif, meliputi promotif, preventif, dan rehabilitatif serta terdokumentasi dengan baik
kuratif, dan rehabilitatif. melalui pembentukan tim perencanaan tingkat
puskesmas dibahas pada minilokakarya bulanan
pertama mengacu kepada rencana lima tahunan
puskesmas
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Proses penyelarasan rencana kerja puskesmas dgn

jawab, dan Pelaksana Kegiatan visi, misi, dan tupoksi dilakukan kepala puskesmas
menyelaraskan antara kebutuhan dan dan penanggungjawab program serta pelaksana
harapan masyarakat dengan visi, misi, mempertimbangkan kebutuhan dan harapan
fungsi dan tugas pokok Puskesmas masyarakat, pelaksanaan kegiatan di
dokumentasikan dengan baik misal daftar hadir,
undangan, notulen rapat, photo, materi yang
disampikan kepala puskesmas tersedia
Kriteria
1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan Sebaiknya disediakan nomor SMS dan nomor telp
secara aktif untuk memberikan umpan untuk memudahkan masyarakat memberikan
balik tentang mutu, kinerja pelayanan dan masukan kepada puskesmas
kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Penyusunan RUK mengacu kepada rencana kerja
disusun berdasarkan Rencana Lima lima tahunan puskesmas dan RUK yang disusun
Tahunan Puskesmas, melalui analisis mengakomodasi kebutuhan dan harapan
kebutuhan masyarakat. masyarakat serta mempertimbangkan identifikasi
masalah di puskesmas serta dokumen telusurnya
dilakukan dengan baik
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan Sususn RPK tahunan yang dijabarkan dalam RPK
(RPK) Puskesmas sesuai dengan bulanan sesuai dengan besaran alokasi anggaran
anggaran yang ditetapkan oleh Dinas pada Dokumen pelaksanaan anggaran (DPA) yang
Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun ditetapkan dinas kesehatan Kota Tangerang Selatan
berjalan. , disusun secara terintegrasi dari semua sumber
pembiayaan
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan Proses penyusunan RUK dan RPK seharusnya
secara lintas program dan lintas sektoral. dilakukan bersama lintas program pada pertemuan
minilokakarya bulanan pertama dan mengundang
lintas sektor sehingga masukan tentang RUK dan
RPK lebih baik serta dapat ditelusuri dokumen
telusurnya dengan pendokumentisian kegiatan yang
lengkap
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Penyusunan RUK dan RPK dilaksanakan secara
terintegrasi dari berbagai Upaya terintegrasi dari semua pembiayaan, proses
Puskesmas. penyusunannya melibatkan semua karyawan
puskesmas disusun sesuai dengan program dan
kegiatan memperdomani rencana lima tahunan
puskesmas, nampak ada kegiatan UKM dan UKP
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Penyusunan RUK dan RPK diintegrasikan dengan
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan program, kegiatan dan mempedomani indikator
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan yang ada pada rencana lima tahunan puskesmas
Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang Lakukan monitoring sesuai dengan SK dan SOP
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan monitoring pelaksanaan kegiatan, dilakukan secara
Penanggung jawab Upaya Puskesmas periodik dan berjenjang serta dicatat dalam buku
untuk menjamin bahwa pelaksana kerja, baik melalui pertemuan lokmin bulanan,
melaksanakan kegiatan sesuai dengan supervisi maupun audit internal, dll
perencanaan operasional.
Kriteria 1.2.3.
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Lakukan tindaklanjut hasil pemantauan pelayanan
ditentukan. yang belum sesuai dengan jadwal pelayanan yang
sudah ditetapkan, dituangkan dalam laporan dan di
bahas didalam pertemuan minlok untuk
ditindaklanjuti
Kriteria
1.2.4.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Proses penyusunan jadwal pelaksanaan kegiatan
bersama. harus melibatkan pimpinan dan semua staf
puskesmas baik di administrasi maupun pelayanan
pada pertemuan lokmin bulan pertama atau
pertemuan lain, terdokumentasi dengan baik
dituangkan dalam kesepakatan bersama dan
ditandatangani semua pegawai supaya dapat
ditelusuri prosesnya
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Lakukan pemantauan dan evaluasi secara

jadwal dan rencana yang disusun berjenjang terhadap pelaksanaan jadual kegiatan
apakah sesuai dengan jadual dan rencana yang
disusun, buat teguran pelaksanaan kegiatan yang
belum sesuai serta lakukan revisi perencanaan
apabila memungkinkan
Kriteria
1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam Buat SK dan SOP tentang koordinasi
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya penyelenggaraan pelayanan yang diintegrasikan
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga antara UKM dan UKP dibahas melalui mini
terjadi efisiensi dan menjamin lokakarya bulanan serta pelaksanaannya dapat
keberlangsungan pelayanan. ditelusiri
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan Dokumentasikan mekanisme kerja, prosedur dan
pelaksanaan kegiatan didokumentasikan. pencatatan kegiatan dengan jelas dan tertib
sehingga mudah untuk memahaminya dan dapat
ditelusuri
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah- Perbaiki langkah-langkah SOP tentang kajian dan
masalah spesifik yang ada dalam proses tindak lanjut terhadap masalah2 spesifik pada UKM
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya dan UKP serta dilakukan kajian di setiap unit
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan pelayanan/program secara menyeluruh,
koreksi dan pencegahan agar tidak terdokumentasi dengan baik serta mudah ditelusuri
terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah- Buat kajian masalah potensial di UKM dan UKP dan
masalah yang potensial terjadi dalam diinformasikan ke unit terkait yang tertuang dalam
proses penyelenggaraan pelayanan dan pemetaan potensial resiko masing - masing bahas
dilakukan upaya pencegahan. pada minilokakarya puskesmas
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara Buat proses monitoring pelaksanaan kegiatan UKM

konsisten mengupayakan agar dan UKP secara deteil, dilakukan periodik dan
pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan berjenjang, didokumentasi dengan baik, dilakukan
tertib dan akurat agar memenuhi harapan secara berkesinambungan
dan kebutuhan pelanggan.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja Perbaikan proses alur kerja dalam pelaksanaan
untuk meningkatkan efesiensi agar dapat program dan pelayanan dilaksanakan pada semua
memenuhi kebutuhan dan harapan unit pelayanan dan terdokumentasi dengan baik
pengguna pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana Semua pegawai mempunyai buku catatan harian
pelayanan untuk memperoleh bantuan kerja dan mencatat apa yang dikonsultasikan dan
konsultatif jika membutuhkan arahan dari pimpinan
Kriteria
1.3.1.
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Lakukan umpan balik baik ucapan terima kasih
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya kepada pengelola program yang mencapai target,
Puskesmas dan kegiatan pelayanan sedangkan yang belum tercapai buat analisis serta
Puskesmas teguran dalam bentuk pembinaan kepada petugas
yang belum mencapai target kinerja,
terdokumentasi dengan baik
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja Lakukan monitoring pelaksanaan kegiatan setiap
dilakukan secara periodik untuk bulan, triwulan, semester dan tahunan secara
mengetahui kemajuan dan hasil berjenjang dan terdokumentasi dengan baik
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya pelaksanaannya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
Kriteria
1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas Lakukan penilaian kinerja sesuai dengan jadwal
dianalisis dan diumpan balikkan pada yang sudah ditetapkan serta lakukan analisis serta
pihak terkait umpan balik kepada unit terkait misalnya evaluasi
kinerja bulanan, audit internal serta rapat tinjauan
manajemen serta tersedia dokumen telusurnya
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Lakukan analisis perbandingan hasil kinerja dengan
dengan acuan standar atau jika target kinerja puskesmas, lakukan upaya perbaikan
dimungkinkan dilakukan juga kajibanding dengan kajibanding pada puskesmas lain sebagai
(benchmarking)dengan Puskesmas lain upaya perbaikan kinerja
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Lakukan proses pembahasan perbaikan yang
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan berkesinambungan melalui proses pembahasan di
Puskesmas puskesmas dan dokumentasikan proses tersebut
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Hasil penilaian kinerja tahun 2016 seharusnya
perencanaan periode berikutnya dijadikan prioritas perencanaan tahun berikutnya
tertuang dalam RUK tahun 2018 melalui proses
penyusunan tahapan RUK
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : Serpong 2
Kab./Kota : Serang
Tanggal : 20 s.d 22 November 2017
Surveior : Hasrin Harahap, SKM
Standar & Kriteria

Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
KRITERIA 2.1.1.
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas dibangun pada tahun 2011 dan
Puskesmas yang mempertimbangkan tata permenkes nomor 75 tahun 2014 tentang
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan puskesmas belum berlaku
ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan Puskesmas dibangun pada tahun 2011 dan

tata ruang daerah permenkes nomor 75 tahun 2014 tentang
puskesmas belum berlaku
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan Puskesmas dibangun pada tahun 2011 dan
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan permenkes nomor 75 tahun 2014 tentang
pelayanan kesehatan puskesmas belum berlaku
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku Ada izin operasional dari UPT. Puskesmas
440/1285/Rujukan tentang Izin Penyelenggaraan
11 (sebeleas) Puskesmas pada tanggal 18 Mei
2017
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas Bangunan Puskesmas permanen terdiri dari satu
bangunan yang permanen. gedung berlantai dua
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat Puskesmas tidak bergabung dengan bangunan
tinggal atau unit kerja yang lain. lain tempat tinggal atau kantor lain
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi Bangunan Puskesmas memenuhi syarat
persyaratan lingkungan yang sehat. lingkuang / sehat (Ventilasi baik, penerangan
cukup, Air yang cukup, ruangan AC)
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal Ruang pelayanan memenuhi persyaratan minimal
dan kebutuhan pelayanan dan kebutuhan pelayanan telah terpenuhi dan
telah dilakukan penataan ruangan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, Sudah dilaksanakan penataan ruangan

dan kenyamanan. memperhatikan tata ruang, akses, keamanan, dan
kenyamanan pengguna puskesmas
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi Pengaturan ruang telah mengakomodasi
kepentingan orang dengan disabilitas, anak- kepentingan orang dengan disabilitas, anak-anak,
anak, dan orang usia lanjut dan orang usia lanjut (ada kursi roda, ruang
tunggu, nomor antrian khusus)
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai Tersedia prasarana sesuai kebutuhan (Air Sumur,
kebutuhan Listrik, sistim siskulasi udara, pencahayaan cukup,
gas medis tersedia)
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Ada jadwal pemeliharaan prasarana puskesmas Agar Pemeliharaan prasarana puskesmas dibuat
terhadap prasarana Puskesmas tetapi belum terintegrasi secara menyeluruh dan sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan setiap
dikekelola mana harian, bulanan, triwulan, hari, minggu, bulanan, triwulan, semester dan
semester dan tahunan tahunan
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring Pelaksanaan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas tidak memadai, baru pada formalitas saja. hendaknya dilakukan secara rinci sesuai rencana
pemeliharaan prasarana, dilakukan berkelanjutan.
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Ada bukti monitoring fungsi sebahagian prasarana Laksanakan monitoring terhadap fungsi prasarana
prasarana Puskesmas yang ada puskesmas. secara menyeluruh sesuai jadwal yang ditetapkan
(gedung, listrik, Instalasi air, dll)
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Ada sebagian bukti tindak lanjut monitoring Lakukan tindaklanjut hasil monitoring secara
monitoring menyeluruh, dilakukan secara berjenjang dan secara
periodik serta berkesinambungan
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis Ada daftar Inventaris peralatan tetapi belum Lakukan pemisahan barang medis dan non medis
sesuai jenis pelayanan yang disediakan dipisahkan barang medis dan non medis sesuai untuk memudahkan penjadwalan dan pemeliharaan
pelayanan yang di berikan di puskesmas barang sesuai dengan jenis pelayanan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Ada jadwal pemeliharaan peralatan, masih Buat jadwal dan bukti pemeliharaan peralatan medis
terhadap peralatan medis dan non medis bergabung barang medis dan non medis serta dan non medis,dilakukan pemeliharaan sesuai
belum dilakukan pemeliharaan sesuai jadwal dengan jadwal yang sudah ditetapkan, dilakukan
secara periodik dan berkesinambungan
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Ada bukti pelaksanaan monitoring dan hasil Dokumentasikan dengan baik pelaksanaan
peralatan medis dan non medis monitoring sebagian alat medis dan non medis, monitoring dan hasil monitoring semua peralatan
belum terdokumetasi dengan baik medis dan non medis sesuai dengan jadwal yang
sudah ditetapkan
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Ada bukti monitoring dan hasil monitoring uji fungsi Lakukan Uji fungsi semua peralatan medis dan non
peralatan medis dan non medis sebagian peralatan medis dan non medis medis secara periodik dan dokumentasikan
pelaksanaannya dengan baik
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Ada bukti sebagian Tindak Lanjut dari hasil Tindak lanjut hasil monitoring peralatan agar
monitoring monitoring tetapi belum dikomunikasikan secara dikomunikasikan secara berjenjang dan
berjenjang sesuai peran dan fungsi masing-masing didokumentasikan dengan baik
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis Ada usulan kalibrasi peralatan ke dinas kesehatan Lakukan kalibrasi pada semua peralatan medis dan
dan non medis yang perlu dikalibrasi tetapi belum ada realisasi non medis, data secara lengkap, usulkan kepada
dinas kesehatan melalui surat resmi atau usulan
dimasukkan di RUK
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang IPAL puskesmas belum mempunyai perizinan dari Lakukan pemenuhan terhadap perizinan IPAL dari
memerlukan izin memiliki izin yang berlaku pemerintah daerah pemerintah daerah
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Ada izasah dan profil kepegawaian kepala
puskesmas (kepala puskesmas sarjana
kedokteran)
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Ada SK Kepala Puskesmas tentang persyaratan

Puskesmas kompetensi kepala puskesmas mengacu kepada
permenkes 75 tahun 2014 tentang puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Ada Uraian tugas kepala puskesmas mengacu
Puskesmas kepada permenkes 75 tahun 2014 tentang
puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Ada mapping dokumen file kepegawaian kepala
penanggung jawab sesuai dengan yang puskesmas dalam upaya pemenuhan persyaratan
ditetapkan. jabatan dan telah terpenuhi persyaratannya
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai Ada analisa kebutuhan pegawai mengacu ke Lakukan analisis kebutuhan tenaga berdasarkan
dengan kebutuhan dan pelayanan yang kepada permenkes 75 tentang puskesmas yaitu permenkes 33 tahun 2015 tentang perencanaan
disediakan persyaratan minimal tenaga yang tersedia di kebutuhan SDM kesehatan sesuai dengan unit
puskesmas pelayanan yang disediakan di puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk Ada persyaratan kompetensi sebagian jenis Buat persyaratan standar kompetensi untuk semua
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan tenaga kesehatan yang ada di puskesmas jenis tenaga (dr, drg, apoteker, kesling, gizi, perawat,
bidan, analis, rekam medik, dll) yang yang ada di
puskesmas
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan Ada hasil evaluasi kebutuhan tenaga, ada analisis
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang kebutuhan tenaga serta usulan kebutuhan tenaga
dipersyaratkan dari puskesmas disampaikan ke dinkes utk
pemenuhan tenaga di puskesmas
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap Ada Uraian tugas disusun berdasarkan jenis Buat uraian tugas setiap petugas puskesmas mulai
tenaga yang bekerja di Puskesmas tenaga, belum menggambarkan tugas pokok, dari tugas pokok, tambahan dan integrasi beserta
tambahan, integrasi, belum ada kewenangan dan kewenangan dan tanggungjawabnya
tanggungjawabnya
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, Ada STR, SIP, SIK, SIPB bagi tenaga medis, Buat mapping persyaratan perizinan untuk semua
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain paramedis dan bidan, belum dipetakan setiap tenaga profesi kesehatan, lakukan pemetaan mana
dipenuhi pegawai yang mana membutuhkan perizinan yang sudah memenuhi persyaratan, kapan
berakhirnya, kapan harus diperbaharui
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang Ada SK Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Selatan tentang Penetapan SOTK puskesmas
Kabupaten/Kota mempedomani permenkes 75 tahun 2014
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan

Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas penanggung jawab program UKM dan UKP
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi Belum ada alur komiunikasi yang ditetapkan Buat alur komunikasi vertikal dan horizontal sesuai
pada posisi-posisi yang ada pada struktur sesuai struktur UPT Puskesmas Pabuaran struktur organisani puskesmas (Kepala Puskesmas,
Kepala Tata Usaha, Ketua Pokja dan Wakil
manjemen Mutu)
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggungjawab dan Ada uraian tugas, tanggungjawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur kewenangan kepala puskesmas,
organisasi Puskesmas penanggungjawab program dan pelaksana
kegiatan
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Ditemukan pada saat wawancara dengan Lakukan Sosialisasi uraian tugas, kewenangan dan
Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami beberapa petugas belum memahami uraian tugas, tanggungjawab kepada pimpinan, penanggungjawab
tugas, tanggung jawab dan peran dalam tanggung jawab dan tanggungjawabnya dan pelaksana termasuk pegawai baru dan
penyelenggaraan program/upaya Puskesmas. terdokumentasi pelaksanaannya dengan baik
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Belum ada bukti pertemuan dilakukan evaluasi Lakukan evaluasi pelaksanaan uraian tugas,
uraian tugas terhadap pelaksanaan uraian tugas, kewenangan kewenangan dan tanggungjawab melalui pertemuan
dan tanggungjawab peanggungjawab dan dihadiri semua pegawai, terdokumentasi dengan
pelaksana baik
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Ada bukti kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik puskesmas sesuai permenkes 75 tahun 2014
tentang puskesmas pada lokmin bulanan rutin
puskesmas
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan
perubahan/ penyempurnaan struktur Ada bukti tindak lanjut hasil kajian struktur
organisasi puskesmas menampilkan sebelum dan
sesudah kajian dilaksanakan disampaikan kepada
dinas kesehatan Kota Tangerang Selatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar Persyaratan standar dan kompetensi kepala Buat persyaratan standar dan kompetensi dari
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas, puskesmas ada tetapi pelaksana kegiatan dan PJ kepala puskesmas, PJ Program dan semua
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Upaya belum dibuat pelaksana kegiatan
Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Sudah ada pemetaan rencana pengembangan Buat rencana pengembangan kompetensi setiap
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan petugas tetapi masih belum rinci setiap pegawai petugas sesuai kebutuhan akan pelayanan,
standar kompetensi. sesuai pelayanan yang diberikan puskesmas terdokumentasi dengan baik
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang Pola ketenagaan puskesmas yang disusun Lakukan penyusunan pola ketenagaan mengacu
disusun berdasarkan kebutuhan mengacu pada permenkes 75 tahun 2014 tentang kepada permenkes 33 tahun 2015 tentang
puskesmas dengan mempertimbangkan perencanaan kebutuhan SDM kesehatan sesuai
kompetensi tenaga yang ada pelayanan yang disediakan oleh puskesmas
mempertimbangkan kompetensi tenaga yang ada
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai File kepegawaian pegawai sebagian belum dibuat Membuat pemetaan catatan/dokumen mulai dari
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, pemetaannya/ update termasuk bagaimana ststus CPNS, PNS, kompetensi, pendidikan,
keterampilan dan pengalaman kelengkapan berkas kepegawaian mulai dari pelatihan, keterampiln dan pengalaman setiap
CPNS sampai kondisi saat ini pegawai
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil Bukti pelaksanaan pengembangan kompetensi Melakukan pemetaan terhadap semua pegawai
pengembangan pengelola dan pelaksana seperti sertifikat pelatihan sebahagian pegawai tentang rencana pengembangan kompetensi dan
pelayanan sudah ada tetapi sebagian lagi belum dilakukan hasil pengembangan pengelola dan pelaksana
sesuai dengan rencana pengembangan yang telah pelayanan setiap pegawai puskesmas
ditetapkan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan Belum ada bukti evaluasi dan tindaklanjut Melaksanakan evaluasi dan tindak lanjut hasil
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan Penerapan hasil pelatihan dilakukan pelatihan setiap pegawai mengikuti pelatihan
sehingga diketahui keberhasilan dalam penerapan
pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Ada SK tentang kewajiban pegawai untuk
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya mengikuti prog orientasi utk kepala puskesmas, pj
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru program baru dan pelaksana upaya kes yg baru
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi Ada SK, KAK Program orientasi serta belum Perbaiki SK, KAK pelatihan orientasi bagi karyawan
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas, dijabarkan orientasi dimulai dari bagian apa baru, ditetapkan lama orientasi termasuk menyusun
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun berapa lama, termasuk belum disusun kurikulum kurikulum orientasi apa yg harus didapat karyawan
Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum pelaksanaa orientasi bagi karyawan baru baru ketika orientasi di setiap unit pelayanan dan
pelatihan orientasi. manajemen
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Ada SK dan SOP mengikuti seminar, pendidikan,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun pelatihan bagi kepala puskesmas, PJ upaya serta
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar pelaksana kegiatan
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan
di tempat lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Ada SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi,
Puskesmas yang menjadi acuan dalam tujuan dan tata nilai Puskesmas, disampaikan
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan pada pertemuan mini lokakarya serta ada
Puskesmas dokumentasi rekam jejak pelaksanaan
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan Ada SOP tentang sosialisasi visi, misi, tujuan dan Membuat dokumen telusur berupa daftar hadir,
tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada tata nilai Puskesmas tetapi belum ada bukti undangan, notulen, presentasi kapus tentang
pelaksana pelayanan, dan masyarakat pelaksanaan sosialisasi visi, misi, tujuan, dan tata lokakarya sosialisasi visi, misi, tujuan, dan tata nilai
nilai kepada masyarakat baik di internal maupun eksternal puskesmas
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata Ada SOP tentang meninjau ulang tata nilai dan
nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan
dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna
harapan pengguna pelayanan pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan penilaian kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan,
dan tata nilai Puskesmas. tata nilai Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Ada SOP dan bukti pelaksanaan pengarahan yang
Puskesmas mengarahkan dan mendukung dilakukan oleh kepala Puskesmas kepada
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan penanggung jawab, penanggung jawab pada
pelaksana dalam menjalankan tugas dan pelaksana, baik melalui minilokakarya, apel pagi
tanggung jawab mereka. maupun kegiatan konsultatif lainnya
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja Sudah ditetapkan SOP penilaian kinerja dilakukan
pelayanan untuk mencapai tujuan yang setiap bulan, triwulan, semester dan tahunan
ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Sudah ada Stuktur organisasi tiap program
Upaya Puskesmas yang efektif. bagaimana alur komunikasi dan koordinasi
dilakukan.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan Sudah ditetapkan SOP pencatatan dan pelaporan.
yang dibakukan. Ada bukti Dokumen pencatatan dan pelaporan
bulanan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya jawab program dan pelaksana kegiatan sudah
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk memuat tugas pokok untuk memfasilitasi kegiatan
memfasilitasi kegiatan pembangunan pembangunan berwawasan kesehatan dan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan pemberdayaan masyarakat.
masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk sudah ditetapkan SOP pemberdayaan masyarakat
memfasilitasi peran serta masyarakat dalam dalam perencanaan maupun pelaksanaan
pembangunan berwawasan kesehatan dan program Puskesmas seperti SMD, MMD,
Upaya Puskesmas. pembentukan UKBM.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan Komunikasi dengan sasaran program dan
masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya masyarakat tentang penyelenggaraan program
Puskesmas. dan kegiatan Puskesmas.diatur dgn SOP
Komunikasi Eksternal
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap Sudah ada KAK dan SOP penilaian akuntabilitas
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya penanggung jawab, sudah ada bukti kajian
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk pelaksanaan pertanggungjawaban
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai penanggungjawab dilakukan setiap tiga bulan
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan, serta telah dilakukan upaya perbaikan dan
kebijakan Puskesmas, maupun strategi tindaklanjut
pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian Sudah ditetapkan SK Kepala Puskesmas dan SOP
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung tentang pendelegasian wewenang dengan
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana mempertimbangkan kompetensi, sudah ada bukti
Kegiatan apabila meninggalkan tugas. pelaksanaannya berupa surat tugas
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan Sudah ada SOP umpan balik (pelaporan) dari
balik dari pelaksana kegiatan kepada pelaksana kepada Penanggung jawab program
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan dan penanggungjawab ke pimpinan Puskesmas
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja untuk perbaikan kinerja dilakukan pada pertemuan
dan tindak lanjut. mini lokakarya bulanan puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam Ada hasil mini lokakarya triwulan tentang
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan identifikasi dan peran lintas sektor dan
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi. pemberdayaan masyarakat dalam penyelenggaran
program dan kegiatan Puskesmas yang tertuang
dalam notulensi rapat dan pembagian peran dan
tanggungjawab camat, danramil, kapolsek, ka.
UPT, Ketua PKK dll
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. Ada uraian tugas /peran dari unsur Muspika, UPT Uraian tugas lintas sektor dituangkan dalam surat
Pendidikan, KUA dan LS lainnya dibuat oleh keputusan atau kespakatan bersama dibuktikan
puskesmas belum dibuat dalam suatu keputusan dengan tandatangan kedu belah pihak dan dibagikan
kepada setiap lintas sektor
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan Ada SOP ttg komunikasi dan koordinasi dgn lintas
koordinasi dengan pihak-pihak terkait. sektor melalui pertemuan lokakarya triwulan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta Belum dilakukan evaluasi terhadap peran serta Lakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya pihak terkait muspika, UPT pendidikan, Tim PKK dll dengan
Puskesmas. menggunakan instrument dan indikator yg terukur,
hasil evaluasi agar ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu Ada Panduan (manual) mutu Puskesmasyang Perbaiki Panduan (manual) mutu Puskesmas sesuai
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas. sudah ditetapkan oleh kepala puskesmas dengan atat naskah yang sudah diinternalkan
termasuk dilakukan harmonisasi terhadap indikator-
indikator program dan kegiatan yang sudah
ditetapkan
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja Puskesmas telah menyusun Pedoman dan Lakukan perbaikan pedoman dan panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas panduan kerja penyelenggaraan pelayanan tetapi penyelenggaraan UKM dan UKP sesuai dengan tata
dan kegiatan pelayanan Puskesmas. perlu penyempurnaan sesuai dengan tata naskah naskah yang sudah diinternalkan
yang sudah diinternalkan .
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Penanggungjawab UKM dan UKP menyusun SOP
Puskesmas dan kegiatan pelayanan pelaksanaan kegiatan.
Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang Ada SK, Pedoman, dan SOP pengendalian
jelas untuk pengendalian dokumen dan dokumen dan SOP pengendalian rekaman
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun Ada Pedoman penyusunan dokumen akreditasi
pedoman dan prosedur. puskesmas yang sudah diinternalkan
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan Ada SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi
komunikasi internal di semua tingkat internal puskesmas
manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. Ada SOP komunikasi internal dipuskesmas mulai
dari staf meeting, lokakarya bulanan, apel pagi
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk Pelaksanaan komunikasi internal utk koordinasi Mendokumentasikan pelaksanaan komunikasi
koordinasi dan membahas pelaksanaan dan dan membahas berbagai hal sudah dilaksanakan internal utk koordinasi dan membahas berbagai hal
permasalahan dalam pelaksanaan tetapi pendokumentasian belum lengkap sesuai dengan apa yang dilaksanakan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Komunikasi internal telah dilaksanakan tetapi Mendokumentasikan pelaksanaan komunikasi
didokumentasikan. bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal utk koordinasi dan membahas berbagai hal
internal yang belum memadai sesuai dengan apa yang dilaksanakan
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap Ada sebagian bukti tindak lanjut rekomendasi hasil Laksanakan tindaklanjut sesuai dengan rekomendasi
rekomendasi hasil komunikasi internal. komunikasi internal. rapat.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas Dilakukan kajian dampak negatif kegiatan Melakukan kajian dampak negatif kegiatan
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap puskesmas terhadap lingkungan tetapi belum puskesmas terhadap lingkungan secara rinci sesuai
lingkungan. memuat secara rinci setiap unit pelayanan unit pelayanan yang ada di puskesmas
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan Ada SK ttg penerapan manajemen resiko, Membuat dokumentasi manajemen resiko, Panduan
risiko akibat penyelenggaraan Upaya Panduan manajemen resiko dan pelaksanaan nya manajemen resiko sesuai dengan unit pelayanan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan belum terdokumentasi dengan baik yang tersedia
Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Belum ada kajian/ evaluasi dan tindak lanjut hasil Membuat kajian/ evaluasi dan tindak lanjut hasil
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, kajian terhdp gangguan/ dampak negatif terhdp kajian terhdp gangguan/ dampak negatif terhdp
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. lingkungan lingkungan secara rinci dan upaya pencegahannya
dilakukan secara periodik yang terdokumentasi
dengan baik sesuai tahapan yang dilaksanakan
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring Ada daftar Jaringan dan Jejaring pelayanan
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas
wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap Ada jadwal pelaksanaan pembinaan kepada Susun jadwal pelaksanaan pembinaan kepada
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan jaringan dan jejaring puskesmas akan tetapi belum jaringan dan jejaring puskesmas dengan program
kesehatan dengan jadual dan penanggung disusun rinci sesuai dengan jumlah jejaring dan yang jelas dituangkan dalam kebijakan kepala
jawab yang jelas jaringan serta form pembinaannya belum dibuat puskesmas serta tersedia form pembinaan yang di
susun
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan Ada Bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan Lakukan pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
jejaring fasilitas pelayan kesehatan jaringan dan Jejaring puskesmas akan tetapi sesuai dengan jadwal, buat form pembinaannya
dilaksanakan sesuai rencana. belum dilaksanakan sesuai jadwal yang sudah
ditetapkan
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Ada bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan Melakukan pembinaan keseluruh jaringan dan
pembinaan jaringan dan jejaring puskesmas akan tetapi belum jejaring serta dilakukan tindaklanjut hasil pembinaan
dilakukan kesemua jejaring dan belum disusun secara berjenjang
tindaklanjutnya secara berjenjang
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan Ada bukti pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan puskesmas dan jaringan
kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Tidak semua penanggung jawab, pengelola Libatkan penanggung jawab dan pelaksana program
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan program dan pelaksana terlibat dalam dalam perencanaan, penggunaan, monitoring
pelaksana dalam pengelolaan anggaran perencanaan, penggunaan, monev pengunaan evaluasi pengunaan dana seperti disampaikan pada
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran, dana pertemuan minilokakarya bulanan puskesmas
penggunaan anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
keuangan Puskesmas. pengelola keuangan
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan Ada Panduan penggunaan anggaran tk
anggaran dalam pelaksanaan Upaya puskesmas
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan Ada bukti pelaksanaan pembukuan buku kas tunai,
buku kas pembantu
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit Ada Bukti pelaksanaan audit penilaian kinerja
penilaian kinerja pengelola keuangan pengelola keuangan dan SOP audit penilaian
Puskesmas. kinerja pengelola keuangan
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. Audit kinerja pengelola keuangan dilakukan setiap
bulan dan dituangkan dalam berita acara.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan. pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan Ada Panduan pengelolaan keuangan, dokumen
standar, peraturan yang berlaku dan rencana rencana anggaran, dokumen proses pengelolaan
anggaran yang disusun sesuai dengan rencana keuangan dilakukan sesuai pedoman
operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan Ada Dokumen laporan dan pertanggungjawaban
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. keuangan yang dilakukan setiap bulan
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan Ada bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit
keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti. keuangan yang dilakukan kepala puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang SK Kepala Puskesmas tenatang data yang harus
harus tersedia di Puskesmas. tersedia , ada data dan informasi yang harus
tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, Sudah ditetapkan SOP pengumpulan,
penyimpanan, dan retrieving (pencarian penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali)
kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk Sudah ditetapkan SOP analisis data.
diproses menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi Sudah ada SOP pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang informasi.
membutuhkan dan berhak memperoleh
informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Tidak ada bukti evaluasi dan tindak lanjut lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan pengelolaan
pengelolaan data dan informasi. pengelolaann data dan informasi. data dan informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Sudah ditetapkan SK Kepala Puskesmas tentang Buat hak dan kewajiban sasaran pengguna/program
Puskesmas. hak dan kewajiban pasien akan tetapi hak dan puskesmas sesuai dengan yang dibutuhkan
kewajiban sasaran belum dibuat, disampaikan menggambarkan kegiatan UKM fdan UKP
melalui brosur, papan informasi
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan Sosialisasi hak dan kewajiban pengguna
pihak-pihak yang terkait tentang hak dan puskesmas dalam bentuk dibacarakan di rungan
kewajiban mereka. pendaftaran dan terpajang di papan informasi dan
terdokumentasi dengan baik
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur Ada KAK dan SOP penyelenggaraan Puskesmas
penyelenggaraan Puskesmas mencerminkan mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban kewajiban pengguna.
pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati Ada SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan
bersama oleh pimpinan Puskesmas, tentang peraturan internal yang berisi kode etik
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan bagi karyawan dalam pelaksanaan Upaya
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan di
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Puskesmas
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan Sudah ada kajian Peraturan internal sesuai
visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas Ada SK Kepala Puskesmas tentang
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama
dengan pihak ketiga, SK Penetapan Pengelola
Kontrak Kerja
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama Ada Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dengan pihak
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang ketiga
berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Ada Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dengan pihak Dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada
Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus ketiga akan tetapi belum ada masa berlakunya kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing- Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang
masing pihak, personil yang melaksanakan terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar pemutusan hubungan kerja. standar kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan hubungan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan kerja.
hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja Tidak ada indikator dan standar kinerja pada pihak
Buat indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga
pada pihak ketiga dalam melaksanakan ketiga dalam melaksanakan kegiatan
dalam melaksanakan kegiatan
kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh Belum ada monitoring dan evaluasi oleh Lakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
berdasarkan indikator dan standar kinerja. berdasarkan indikator dan standar kinerja indikator dan standar kinerja
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring Belum ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring Lakukan tindaklanjut hasil monitoring terhadap
dan evaluasi dan evaluasi pelayanan pihak ketiga
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
inventaris Puskesmas. pengelola barang
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Ada Daftar inventaris barang setiap ruangan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan Ada jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
peralatan Puskesmas. program pemeliharaan
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan Ada bukti pemeliharaan sarana dan peralatan
peralatan sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana Ketersediaan tempat, dan pemenuhan persyaratan
dan peralatan yang memenuhi persyaratan. penyimpanan
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan SK penanggung jawab kebersihan lingkungan
Puskesmas. Puskesmas. Program kerja kebersihan lingkungan
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Ada checklis pelaksanaan kegiatan pemeliharaan

Puskesmas sesuai dengan program kerja. kebersihan lingkungan puskesmas
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, Ada Program kerja perawatan kendaraan baik
baik roda empat maupun roda dua. roda 4 ataupun roda dua yang telah dilakukan
sesuai dengan rencana pemeliharaan kendaraan
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai Ada Bukti pelaksanaan program kerja

program kerja pemeliharaan kendaraan roda empat termasuk
kendaraan roda dua
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang Ada Dokumen pencatatan dan pelaporan barang
inventaris. inventaris yang ada di puskesmas
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Pusk
Puskesmas : Serpong 2
Kab./Kota : Serang
Tanggal : 20 s.d 22 November 2017
Surveior : Hasrin Harahap, SKM
Standar &
Elemen Penilaian
Kriteria
Kriteria 3.1.1
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung
jawab Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja

disusun bersama oleh Penanggung jawab
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama
dan dituangkan dalam pedoman (manual)
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai
dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja
secara konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja

Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang
tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan
manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan
upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas
umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil
audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan
proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan
kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas
hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya,
dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan

manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami
tugas dan kewajiban mereka untuk meningkatkan
mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif

dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait

untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas
ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan

digunakan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap

upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya
mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu
dan kinerja yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal
kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam
strategi perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan

masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari

pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-

forum pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui
bahwa kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan
ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang

dikumpulkan secara periodik untuk menilai
peningkatan kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai
akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak

sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan
korektif, dan tindakan preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung

jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji
banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung

jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun
instrumen kaji banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan

rencana kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi

peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding

dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan
maupun dalam pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji

banding, tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK penanggung jawab manajemen mutu

Ada SK penanggung jawab manajemen mutu dengan
kejelasan uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab
sebagai penanggung jawab manajemen mutu
Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
sudah dibuat perlu perbaikan serta bukti pertemuan
penyusunan kebijakan mutu dan tata nilai tidak ada
Ada SK tentang Kebijakan Mutu, manual mutu masih

perlu perbaikan serta bukti pertemuan penyusunan
kebijakan mutu dan tata nilai sebagai bukti telusurnya
minimalis
Ada Bukti tandatangan bersama yang menunjukkan

adanya Komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas
untuk meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas,
pemahaman yang di komitmenkan oleh Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana peninggkatan
mutu dn keselamatatan pasien
Ada rencana perbaikan mutu dan kinerja puskesmas

Ada bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja,
notulen tinjauan manajemen akan tetapi belum sesuai
proses serta belum sesuai dengan jadwal yang
ditetapkan, dokumen pelaksanaan pertemaun sangat
minim
Ada bukti pertemaun tinjauan manajemen dari notulensi
pertemuan sangat minim sehingga proses pembahasan
umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit
internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses
penyelenggaraan pelayanan serta perubahan kebijakan
mutu tidak dapat ditelusur
Hasil rekomendasi rapat tinjauan manajemen sebagian

sudah ditindaklanjuti serta diimplementasikan
tindaklanjutnya
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana

Kegiatan belum sepenuhnya mengetahui tugas dan
kewajiban sehari - hari dalam peningkatan mutu dan
kinerja puskesmas
Ada identifikasi peran lintas sektor dan muspika, UPT

tingkat kecamatan, toma, toga dalam peningkatan mutu
puskesmas akan tetapi belum ditemukan dokumen
telusurnya .
Ada ide - ide perbaikan mutu yang sudah dilakukan di

puskesmas akan tetapi bukti notulen rapat atau catatan
yang menunjukkan proses tindaklanjut terkait untuk
perbaikan. rencana program perbaikan mutu, dan bukti
pelaksanaan minimalis
Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data kinerja, akan

tetapi belum dilakukan analisis dan tindak lanjut
Ada SK Tim Audit Internal dan ada KAK serta bukti

pelaksanaan audit internal dilaksanakan akan tetapi
proses pelaksanaan dan analisisnya tidak dapat
ditunjukkan
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal ke
manajemen mutu, kepada kepala puskesmas, tetapi
belum kepada penanggungjawab penanggungjawab
UKM dan UKP
Sudah dilakukan tindak lanjut rekomendasi temuan audit

internal akan tetapi proses dan bukti telususnya terbatas
dan minimalis
Belum ada bukti rujukan hasil audit internal yang

disampaikan kepada Dinas Kesehatan Kota Tangerang
Selatan
Ada SOP untuk mendapatkan asupan pengguna

tentang kinerja puskesmas, akan tetapi bukti
pelaksanaan lokakarya untuk memperolah masukan
pengguna dan lintas sektor tentang kinerja Puskesmas
untuk mendapat asupan dari pengguna sangat minim dan
terbatas
Ada bukti pelaksanaan survei kepuasan pelanggan
untuk mengetahui pelayanan di puskesmas sudah baik
perlu diperbaiki pencatatan dan pelaporan serta analisis
hasil survei
Belum ada bukti pelaksanaan analisis dan tindak lanjut
terhadap asupan dari lintas sektor, masyarakat, dan
pengguna
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator

mutu dan kinerja Puskesmas, pengumpulan data kinerja
belum dilakukan secara periodik
Ada bukti pelaksanaan upaya perbaikan mutu/kinerja
tetapi belum menggambarkan proses analisis dan
tindaklanjut upaya perbikan kinerja pelayanan
Ada SOP tindakan korektif perlu perbaikan pada
langkah-langkanya
Ada SOP tindakan preventif perlu perbaikan pada
langkah-langkanya
Ada perbaikan pelayanan dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif
atau preventif
Ada KAK kajibanding tetapi proses penyusunan nya

belum melibatkan Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab UKM dan UKP hanya disusun oleh
pelaksana
Ada instrumen kaji banding dibuat oleh pelaksana belum
menggambarkan proses perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi dan rencana tindaklanjut
Ada dokumen pelaksanaan kaji banding, tetapi belum

menggambarkan proses rencana kaji banding sesuai
dengan rencana
Sebagian hasil kajibanding sudah dilakukan analisis hasil
kajibanding untuk peluang perbaikan
Sudah ada rencana tindaklanjut yang disusun akan tetapi
belum ditentukan lama pelaksanaan hasil kajibanding
dimulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring,
evaluasi serta rencana tindaklanjur
Belum ada bukti pelaksanaan kajibanding
Evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding belum

dilaksanakan, tindak lanjut dan manfaatnya belum
kelihatan
REKOMENDASI
Lakukan perbaikan pedoman peningkatan mutu dan

kinerja puskesmas melalui pertemuan internal di
puskesmas dengan dokumen telusur yang lengkap
Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan

dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi
dan tujuan Puskesmas melalui pertemuan internal
puskesmas.
Lakukan rapat tinjauan manajemen sesuai dengan

jadwal yang telah ditentukan dan mendokumentasikan
proses pelaksanaannya bisa menggambarkan proses
pelaksanaan rapat tinjauan manajemen, membahas
pokok bahasan yang telah ditetapkan
Lakukan pertemuan rapat tinjauan manajemen
membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan,
hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan
proses penyelenggaraan upaya puskesmas dan
kegiatan pelayanan puskesmas, maupun perubahan
kebijakan mutu jika diperlukan pada rapat tinjauan
manajemen dan notulensinya dapat menggambarkan
pelaksanaan rapat
Lakukan perbaikan secara menyeluruh rekomendasi

rapat tinjauan manajemen
Lakukan evaluasi secara periodik kajian pemahaman

uraian tugas pimpinan, penanggungjawab dan
pelaksana program / kegiatan, serta sosialisasi tentang
uraian tugas, kewenangan dan tanggungjawab
pelaksana sesuai kebutuhan.
Lakukan identifikasi peran pihak2 terkait lintas sektor

dan pemberdayaan masyarakat melalui pertemuan2 dg
linsek dan masyarakat memberikan masukan
peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
Lakukan pertemuan2 dgn linsek dan masyarakat, dibuat

notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya
penjaringan aspirasi atau ide-ide dari linsek untuk
perbaikan mutu dan kinerja puskesmas.
Lakukan pengumpulan data secara periodik, buat

analisis dan buat rencana tindaklanjut dalam perbaikan
kinerja puskesmas
Lakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu serta
dokumentasikan proses pelaksanaan dan analisis audit
internal yang dilaksanakan
Lakukan laporan dan umpan balik hasil audit internal
kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Manajemen mutu dan Penanggung jawab UKM dan
UKP
Hasil temuan audit internal agar di tindaklanjuti dan

dilakukan perperbaikan sesuai dengan hasil
pembahasan tindaklanjut audit internal, terdokumentasi
proses tahapan perbaikan yang dilakukan
Melakukan Laporan tindak lanjut temuan audit internal

yang tidak dapat diselesaikan kepada dinas Kesehatan
Kota Tangerang Selatan untuk ditindaklanjuti
Lakukan upaya mendapatkan masukan perbaikan

kinerja sesuai prosedur pada SOP kegiatan yang
dilakukan, dokumentasikan proses mendapatkan
masukan tersebut
Lakukan perbaikan pelaksanaan survei kepuasan

pelanggan untuk mengetahui bahwa pelayanan yang
diberikan telah berkualitas serta pencatatan dan
pelaporan serta analisis hasil survei dilakukan
Lakukan analisis asupan dari forum-forum
pemberdayaan masyarakat dan buatkan rencana
tindaklanjut
Lakukan pengumpulan data sesuai waktu yang

ditetapkan dalam rangka peningkatan kinerja pelayanan
di puskesmas
Pelaksanaan upaya perbaikan mutu/kinerja
menggambarkan proses perbaikan dalam rangka
peningkatan pelayanan
Lakukan perbaikan pada langkah-langkah sop sehingga
memudahkan dalam implemetasinya
Tahun berikutnya dalam penyusunan KAK kajibanding
melibatkan kepala puskesmas, penanggungjawab UKM,
UKP
Menyusun instrumen kaji banding melibatkan kepala

puskesmas, penanggungjawab UKM, UKP, pelaksana,
Instrumen menggambarkan proses perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi dan rencana
tindaklanjut
Melaksanakan kajibanding sesuai dengan rencana
kajibanding, menggambarkan proses persiapan,
pelaksanaan, evaluasi kajibanding
Lakukan secara menyeluruh hasil kajibanding dalam
rangka perbaikan kinerja puskesmas
Susun rencana pelaksanan kajibanding sesuai tahapan
dan ditetapkan lama waktu pelaksanaannya dimulai dari
perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi serta
rencana tindaklanjur
Pelaksanaan kajibanding sesuai dengan tahapan yang
sudah ditentukan, dilakukan sesuai dengan jadwal
tahapan dimulai dari perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, evaluasi serta rencana tindaklanjur dan
ditentukan berapa lama pelaksanaannya
Lakukan evaluasi terhadap tindaklanjut yang dilakukan,

apakah sudah memperbaiki keadaan? Bila memerlukan
bantuan dinkes Kota Tangerang Selatan silakan
dibuatkan laporan
LAPO
BAB.IV. Prog
KRITERIA
4.1.1. Elemen Penilaian
KRITERIA
4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik

didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA
4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA
4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA
4.2.2.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
KRITERIA
4.2.3.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasikan
dengan jelas kepada masyarakat.
KRITERIA
4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
KRITERIA
4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA
4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.

Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA
4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
LAPORAN TINDAK LANJUT RENCANA STRATEGIS ( RPS )
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas Serpong 2 Priode tahun 2019 2021
REKOMENDASI
METODE PERBAIKAN
Kerangka Acuan disusun formatnya harus sesuai dengan standar
Umpan balik hendaknya dianalisis. Dan belum dikomunikasikan

ke masyarakat
SOP yang disusun, langkah-langkahnya harus sama dengan
langkah-langkah kegiatan di lapangan
Hasil identifikasi seharusnya dipergunakan untuk perbaikan

rencana
Seharusnya dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana
Semua permasalahan harus diidentifikasi permasalahan dalam

pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Peluang inovatif untuk perbaikan harus dibahas dengan

masyarakat.
Harus ada rencana untuk inovasi dalam kegiatan UKM
Harus dilakukan evaluasi terhadap inovasi kegiatan dan hasilnya

harus dikomunikasikan kepada lintas sektor
Harus dilakukan pemantauan Jadwal pelaksanaan kegiatan
Pelaksanaan kegiatan harus dipantau, agar sesuai dengan jadwal

yang ditetapkan.
Harus dievaluasi dan ditindaklanjuti
Informasi tentang kegiatan harus disampiakan kepada lintas

sektor
Alur atau tahapan kegiatan harus dibuat dan harus

dikomunikasikan ke masyarakat.
SOP yang dibuat langkah-langkahnya harus sesuai dengan

langkah-langkah yang dilakukan sehari-hari

Seharusnya permasalahan yang ada diidentifikasi

Seharusnya permasalahan yang ada diidentifikasi dan kemudian
dianalisis
Seharusnya permasalahan yang ada diidentifikasi, kemudian

dianalisis, dan direncanakan tindaklanjutnya
Tindak lanjut yang direncanakan harus dilaksanakan
Harus dilakukan evaluasi keberhasilan tindak lanjut yang

dilaksanakan
Semua media untuk menangkap keluhan harus ditetapkan
Semua media untuk menyampaikan umpan balik harus ditetapkan
Informasi umpan balik untuk menanggapi keluhan harus

disampaikan kepada sasaran
SK tentang indikator dan target pencapaian harus sesuai format

yang ditetapkan
S ( RPS )
Sasaran (PPBS)
021
INDIKATOR PERCEPATAN WAKTU PENGANGGUNG JAWAB

KET
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Pu
Puskesmas Puskesmas Serpong 2

Kab./Kota Tangerang Selatan, Banten
Tanggal 20 - 22 November 2017
Surveior R.J. Sukowidodo, SKM, MPH.
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.

melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.

melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk

perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.

Pelaksana memahami aturan tersebut.
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Telah ditetapkan SK tentang persyaratan kompetensi
Penanggung jawab UKM, sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Telah ditetapkan SK tentang Penanggung jawab UKM

Puskesmas sesuai dengan persyaratan kompetensi.
Analisis kompetensi yang dilakukan tidak sesuai dengan

yang seharusnya
Telah ditindaklanjuti hasil analisis kompetensi, untuk

peningkatan kompetensi Penanggung jawab UKM.
SK tidak menyebutkan substansi dan lama mengikuti

kegiatan orientasi.
Kerangka Acuan yang disusun formatnya belum sesuai

dengan standar
SOP yang dibuat langkah-langkahnya tidak sesuai

dengan langkah-langkah yang dilakukan sehari-hari
Telah dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan

orientasi Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Tata nilai tidak tercermin dalam kerangka acuan
program
Tujuan, sasaran, dan tata nilai telah dikomunikasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Telah dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran
Telah dilakukan pembinaan kepada pelaksana dalam

melaksanakan kegiatan.
Telah dilakukan pembinaan meliputi tujuan, tahapan

pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan kegiatan
Telah dilakukan pembinaan secara periodik sesuai

dengan jadwal yang disepakati
Belum ada bukti komunikasi dengan lintas sektor
Telah dilakukan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan

kepada lintas program dan lintas sektor terkait.
Belum diidentifikasi peran lintas program dan lintas

sektor terkait yang disepakati bersama
Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

Telah dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya
risiko terhadap lingkungan dan masyarakat dalam
Analisis dilakukan untuk risiko dalam gedung
Rencana yang dilakukan untuk risiko dalam gewdung
Pencehagahan yang dilakukan untuk dalam gedung
Evalusi yang dilaksanakan untuk dalam gedung
Telah dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan kejadian

tersebut dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Telah ditetapkan SK yang mewajibkan Puskesmas untuk

memfasilitasi peran serta masyarakat dan sasaran dalam
survei mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi
SOP pemberdayaan masyarakat langkah2nya tidak

sesuai dengan langkah yang dikerjakan
SOP memuat langkah-langkah yang tidak akan dilakukan

SOP yang dibuat langkah-langkahnya tidak sesuai
dengan langkah-langkah yang dilakukan sehari-hari
Ada identifikasi kegiatan dan pelaksanaan UKM yang

bersumber dari swadaya masyarakat
Ada rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam

RUK Puskesmas.
Rencana untuk tahun berjalan telah terintegrasi dalam
RPK
Belum diidentifikasi dana yg bersumber swadaya
masyarakat.
Belum semua kegiatan UKM membuat Kerangka Acuan
Belum semua kegiatan ada jadwalnya
Ada bukti hasil kajian kebutuhan masyarakat
Kajian kebutuhan dan harapan sasaran telah dilakukan
Ada bukti pembahasan hasil kajian kebutuhan

masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran
Ada pembahasan hasil kajian kebutuhan masyarakat,

dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
Ada jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan yang
memperhatikan usulan masyarakat
Ada bukti monitoring pelaksanaan kegiatan.
Ada penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil

monitoring, dan jika ada perubahan yang perlu
dilakukan untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
Ada bukti pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.
Ada proses dan hasil monitoring yang

didokumentasikan.
Ada bukti keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.
Uraian tugas tidak sesuai dengan yang dikerjakan
Ada Pelaksana yang uraian tugasnya belum ditetapkan
Uraian tugas tidak berisi tugas, tanggung jawab, dan

kewenangan
Bila tugas rangkap bukan menjadi tugas pokok di tugas yang
lain
Uraian tugas sudah disosialisasikan kepada pengemban
tugas
Uraian tugas didistribusikan kepada pengemban tugas.
Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program

terkait.
Belum dilakukan monitoring terhadap Penanggung

jawab UKM Puskesmas dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas.
Belum dilakukan monitoring terhadap Pelaksana UKM
Tidak terjadi penyimpangan pelaksanaan uraian tugas
Tidak terjadi penyimpangan pelaksanaan uraian tugas
Belum ditetapkan periode kajian ulang uraian tugas yang

ditetapkan
Uraian tugas dilaksanakan sesuai dengan waktu yang

ditetapkan
Jika dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, maka

dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
Perubahan uraian tugas ditetapkan berdasarkan usulan

sesuai hasil kajian.
Belum dilakukan identifikasi
Belum dilakukan identifikasi
Belum dibuat identifikasi peran masing-masing sektor terkait
Kerangka Acuan formatnya tidak standar
Komunikasi dilakukan melalui pertemuan lintas

program dan pertemuan lintas sektor.
SK tidak mencakup substansi
Sudah dilakukan komunikasi kepada pelaksana, lintas

program terkait, dan lintas sektor terkait.
Sudah dilakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam

pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program
terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran.
Sudah dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Belum dietapkan peraturan, kebijakan, dan prosedur
sebagai acuan pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Format-format dokumen yang digunakan belum

dikendalikan.
Pedoman-pedoman yang menjadi acuan belum

dikendalikan sebagai dokumen eksternal.
Bukti rekaman hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan

dikendalikan.
Sudah ditetapkan kebijakan monitoring kesesuaian

pengelolaan dan pelaksanaan UKM terhadap peraturan,
pedoman, kerangka acuan, rencana kegiatan, dan
prosedur pelaksanaan kegiatan.
PJ UKM tidak memahami sepenuhnya
Tidak didukung bukti pelaksanaan monitoring sesuai

ketentuan
Kebijakan dan prosedur sudah dimonitor dan dievaluasi

setiap tahun.
Sudah ditetapkan kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM

Puskesmas.
PJ UKM belum memahami
Ada bukti hasil evaluasi terhadap UKM Puskesmas
Sudah dilaksanakan monitoring dan tindak lanjut
Ada hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan
Arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan

sudah dilaksanakan.
Telah dilakukan kajian secara periodik terhadap

pencapaian kinerja.
Sudah dilakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian

kinerja.
Sudah didokumentasikan dan dilaporkan kepada Kepala

Puskesmas.
Telah dibahas hasil penilaian kinerja bersama dengan

Kepala Puskesmas.
Telah dilakukan penilaian kinerja sesuai dengan
kebijakan dan prosedur penilaian kinerja.
Sudah dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling

sedikit dua kali setahun.
Penilaian kinerja sudah ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Hak dan kewajiban yang dilakukan hanya dalam gedung
Hak dan kewajiban sasaran belum dikomunikasikan

kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait.
Telah ditetapkan aturan, tata nilai dan budaya dalam

pelaksanaan UKM Puskesmas yang disepakati bersama
dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
PJ UKM belum memahami
PJ UKM belum melaksanakan sepenuhnya aturan
Sudah dilaksanakan tindak lanjut jika pelaksana

melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan aturan
tersebut.
kesmas (KMPP).
REKOMENDASI
Analisis kompetensi harus sesuai dengan kondisi dan

kebutuhan organisasi
SK seharusnya memuat substansi yang akan diatur dan lama

mengikuti kegiatan orientasi.
Kerangka Acuan disusun formatnya harus sesuai dengan

standar

Tata nilai harus tercermin dalam kerangka acuan program
Harus didukung bukti pelaksanaan komunikasi dengan lintas

sektor
Peran lintas program dan lintas sektor harus diidentifikasi
Harus dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

Seharusnya analisis risiko luar gedung dilakukan secara mendalam
Seharusnya dibuat rencana secara lengkap untuk risiko di luar

gedung
Seharusnyadibuat pencegahan yang lengkap untuk luar gedung
Seharusnya dilakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan

dan minimalisasi risiko.
SOP pemberdayaan masyarakat langkah2nya harus sesuai

dengan langkah yang dikerjakan
SOP harus memuat langkah-langkah yang benar-benar akan

dilakukan
Harus diidentifikasi dana yg bersumber swadaya masyarakat.
Semua kegiatan UKM harus membuat Kerangka Acuan
Semua kegiatan harus ada jadwalnya

dilakukan
dilakukan
Uraian tugas harus sesuai dengan yang dikerjakan
Semua Pelaksana harus mempunyai uraian tugasnya
Uraian tugas harus berisi tugas, tanggung jawab, dan kewenangan
Perlu diidentifikasi tugas pokok dan tugas tambahan/integrasi

Harus dilakukan monitoring terhadap Penanggung jawab
UKM Puskesmas dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.
Harus dilakukan monitoring terhadap Pelaksana UKM
Harus ditetapkan periode kajian ulang uraian tugas yang

ditetapkan
Harus diidentifikasi peran masing-masing lintas sektor
Harus diidentifikasi peran masing-masing program
Harus diidentifikasi peran masing-masing sektor terkait
Format kerangka acuan harus standar dan memuat peran lintas

sektor
SK harus mencakup substansi yang akan diatur
Harus dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi

dalam pelaksanaan kegiatan.
Tetapkan peraturan, kebijakan, dan prosedur sebagai acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Format-format dokumen yang digunakan harus dikendalikan.
Pedoman-pedoman yang menjadi acuan harus dikendalikan

sebagai dokumen eksternal.

dilakukan
PJ UKM harus memahami sepenuhnya
Harus didukung dokumen bukti pelaksanaan monitoring sesuai

ketentuan

dilakukan
Seharusnya PJ UKM memahami sepenuhnya

dilakukan

dilakukan
Seharusnya ada hak dan kewajiban bagi masyarakat sasaran
disusun secara lengkap
Hak dan kewajiban sasaran harus dikomunikasikan kepada

sasaran, dan lintas sektor terkait.
Seharusnya PJ UKM memahami sepenuhnya
PJ UKM seharusnya melaksanakan sepenuhnya aturan

BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MD
Puskesmas Puskesmas Serpong 2

Kab./Kota Tangerang Selatan, Banten
Tanggal 20 - 22 November 2017
Surveior R.J. Sukowidodo, SKM, MPH.
KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada komitmen untuk meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM
Sudah ditetapkan kebijakan peningkatan kinerja dalam

pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Sudah ditetapkan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan

kegiatan.
PJ UKM belum memahami sepenuhnya upaya perbaikan kinerja
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Sudah disusun rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian

terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
Belum diberikan peluang inovasi kepada lintas sektor terkait

untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Sudah dilakukan pertemuan untuk membahas kinerja dan upaya

perbaikan
Penilaian kinerja belum dilakukan berdasarkan indikator-
indikator kinerja
Belum ada komitmen untuk meningkatkan kinerja secara

berkesinambungan.
Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan

penilaian kinerja belum dilaksanakan.
Belum dilakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan.
Ada keterlibatan lintas sektor dalam pertemuan monitoring dan

evaluasi kinerja.
Lintas sektor belum memberikan saran-saran inovatif untuk

perbaikan kinerja.
Lintas sektor ikut berperan aktif dalam penyusunan rencana

perbaikan kinerja.
Lintas sektor ikut berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan

kinerja.
Belum dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh

masyarakat, untuk perbaikan kinerja.
Belum dilakukan pertemuan dengan tokoh masyarakat, untuk

memberikan masukan perbaikan kinerja.
Tidak ada keterlibatan tokoh masyarakat, dalam perencanaan
perbaikan kinerja.
Belum ada keterlibatan tokoh masyarakat, dalam pelaksanaan

kegiatan perbaikan kinerja.
SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja langkah-

langkahnya tidak sesuai dengan langkah-langkah yang
sebenarnya dilaksanakan.
Perbaikan kinerja belum didokumentasikan sesuai prosedur yang
ditetapkan.
Perbaikan kinerja belum disosialisasikan kepada lintas sektor
terkait.
Rencana Kaji banding tidak menyebutkan bahwa kaji banding

tentang kinerja
Instrumen kaji banding yang disusun tidak ada yg

membandingkan kinerja.
Laporan kaji banding bukan tentang kinerja
Belum diidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji

banding yang dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
Belum ada dilakukan perbaikan kinerja.
Belum ada evaluasi kegiatan kaji banding.
Belum dilakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah

dilakukan kaji banding.
).
REKOMENDASI
PJ UKM harus memahami sepenuhnya upaya perbaikan kinerja

dan tata nilai yang berlaku
Harus diberikan peluang inovasi kepada lintas sektor terkait untuk

perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Penilaian kinerja harus dilakukan berdasarkan indikator-indikator
kinerja
Harus ada komitmen untuk meningkatkan kinerja secara

berkesinambungan.
Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan

penilaian kinerja harus dilaksanakan.
Perbaikan kinerja secara berkesinambungan harus dilaksanakan.
Lintas sektor harus memberikan saran-saran inovatif untuk

perbaikan kinerja.
Survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, untuk

perbaikan kinerja harus dilaksanakan.
Harus dilakukan pertemuan dengan tokoh masyarakat, untuk

memberikan masukan perbaikan kinerja.
Tokoh masyarakat harus dilibatkan dalam perencanaan perbaikan
kinerja.
Tokoh masyarakat harus dilibatkan dalam pelaksanaan kegiatan

perbaikan kinerja.
SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja langkah-

langkahnya harus sesuai dengan langkah-langkah yang sebenarnya
dilaksanakan.
Perbaikan kinerja harus didokumentasikan sesuai prosedur yang
ditetapkan.
Perbaikan kinerja harus disosialisasikan kepada lintas sektor
terkait.
Seharusnya Kaji banding yang dilaksanakan adalah kaji banding

tentang kinerja
Instrumen kaji banding yang disusun harus membandingkan

kinerja.
Kegiatan kaji banding harus tentang kinerja
Harus diidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji

banding
Tindak lanjut kaji banding adalah harus dilakukan perbaikan

kinerja.
Evaluasi kegiatan kaji banding harus dilaksanakan.
Evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding

harus dilaksanakan.
BAB.VII.
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
KRITERIA 7.3.2.
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
KRITERIA 7.4.1.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
KRITERIA 7.6.1.
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
KRITERIA 7.6.4.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan

prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
: Puskesmas Serpong 2
REKOMENDASI
Buat kajian tindakan medis, kajian keperawatan serta kajian lain sesuai
dengan SOP ; dicatat dalam rekam medis
Lengkapi informasi kajian medis dan bidang lainnya dalam rekam medis
Dokumentasikan pelaksanaan sterilisasi alat yang dilakukan oleh

penanggung jawabnya
Sosialisasikan dan implementasikan kebijakan serta prosedur layanan klinis

dan/atau rencana layanan terpadu
Dokumentasikan evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencananya
Dokumentasikan evaluasi kesesuaian antara rencana layanan dengan

pelaksanaanya dan tindak lanjut bila ada ketidaksesuaian ada
dokumentasikankegiatan tindak lanjut yg sudah dilaksanakan
Susun rencana layanan dengan melibatkan pasien dan di diskusikan untuk

dipustuskan rencana layanan secara bersama-sama
dokumentasikan rencana layanan, tujuan rencana layanan dalam rekam

medik
Susun rencana layanan dengan mempertimbangkan biopsikososial,

spiritual dan nilai budaya pasien
Dokumentasikan pelaksanaan layanan terpadu pada pasien rawat jalan,
maksimalkan serta implementasikan Kebijakan pelayanan yang dilakukan
oleh Tim Antar Profesi
Libatkan profesi kesehatan lainnya dalam memberikan layanan klinis
Buat identifikasi risiko yang mungkin terjadi dalam layanan
Dokumentasikan dalam rekam medis efek samping dan risiko

pengobatan
Dokumentasikan seluruh layanan yang dilakukan ke dalam rekam medis
Dokumentasikan dalam rekam medis pelaksanaan KIE (penyuluhan)
dokumentasikan pelaksanaan evaluasi terhadap informed concern dan

tindak lanjutnya
Lakukan komunikasi kepada faskes rujukan dan dokumentasikan dalam

rekam medis
Dokumentasikan kondisi pasien yang di monitor saat di rujuk
Dokumentasikan penyusunan dan penerapan layanan yang sesuai dengan

pedoman dan prosedur yang berlaku pada rekam medis
dokumentasikan proses pelayanan yang sesuai dengan pedoman dan

prosedur yang berlaku dalam rekam medis
dokumentasikan pemberian layanan yang sesuai dengan rencana layanan
dalam rekam medis
dokumentasikan layanan yang diberikan kepada pasien dalam rekam medis
dokumentasikan perubahan rencana layanan berdasarkan perkembangan

pasien dalam rekam medis
dokumentasikan perubahan layanan dalam rekam medis
Lakukan monitoring dan evaluasi serta dokumentasikan sesuai dengan

rencana audit yang telah dibuat
Dokumentasikan data hasil monitoring dan evaluasi indikator layanan klinis

sesuai dengan rencana audit
Dokumentasikan hasil analisis data monitoring dan evaluasi indikator

layanan klinis
Dokumentasikan data tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi indikator

layanan klinis
dokumentasikan pelaksanaan pemberian informasi tentang alternatif

pelayanan dan pengobatan
lakukan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal

dan sedasi dan dokumentasikan
Buat kajian pra pembedahan, dokumentasikan dalam rekam medis
buat rencana asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian,

dokumentasikan dalam rekam medis
dokumentasi pelaksanaan pembedahan sesuai dengan prosedur yang ada

dokumentasikan laporan operasi dalam rekam medik yang dilakukan oleh
dokter umum dan dokter gigi
buat monitoring status fisiologi pasien pra, durante dan pasca

pembedahan dan dokumentasikan dalam rekam medik
Dokumentasikan penyuluhan kepada pasien ke dalam rekam medis
Dokumentasikan penyuluhan kepada pasien ke dalam rekam medis
lakukan evaluasi thd efektivitas penyampaian informasi/ edukasi pada

pasien
dokumentasikan edukasi pada keluarga/pasien tentang pembatasan diit

pasien dalam rekam medis
dokumentasikan informasi yang disampaikan petugas dipahami oleh

pasien/keluarga pasien
dokumentasikan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan

penyampaian informasi
s yang Berorientasi Pasien (LKPP).
skesmas Serpong 2
METODE PERBAIKAN INDIKATOR PERCEPATAN WAKTU

PENGANGGUNG JAWAB KET
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan
Puskesmas : Puskesmas Serpong 2

Kab./Kota : Kota Tangerang Selatan - Provinsi Banten
Tanggal : 20 - 22 November 2017
Surveior : dr. Tito Dana Adhitya

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai

ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia SK tentang Jenis-jenis pemeriksaan laboratorium, SOP
pemeriksaan laboratorium, informasi jenis pemeriksaan
laboratorium (leaflet dan poster)
Pola ketenagaan sesuai dengan kompetensi, jam pelayanan

diinformasikan melalui media informasi (audio, leaflet poster)
Persyaratan kompetensi petugas terpenuhi (Analis laboratorium

medik)
Persyaratan kompetensi petugas interpretasi hasil laboratorium

terpenuhi (Analis laboratorium medik)
Tersedia SK dan SOP untuk permintaan pemeriksaan penerimaan

spesimen, pengambilan dan penyimpan spesimen
Tersedia SOP di setiap jenis pemeriksaan di laboratorium
tersedia SOP pematauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan

laboratorium;tidak terdapat hasil audit internal,
Tidak terdapat dokumentasi hasil evaluasi terhadap ketepatan

waktu
Terdaat kebijakan dan prosedur pemeriksaan diluar jam kerja

Tersedia SK dan SOP untuk pemeriksaan yang beresiko tinggi
Tersedia SOP kesehatan dan keselamatan kerja serta APD bagi

petugas laboratorium
Tidak terdapat dokumentasi dengan jelas petugas laboratorium

yang mana sedang dipantau
Tersedia SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun serta

limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium
Tersedia SOP pengelolaan reagen
Tidak terdapat dokumentasi pemantauan pengelolaan limbah
Tersedia dalam lampiran SK mengenai waktu penyampaian hasil

pemeriksaan laboratorium
tidak ada laporan hasil pemeriksaan untuk kasus gawat darurat
Terdapat dokumentasi hasil laboratorium yang dilaporkan dalam

kerangka waktu termasuk di dalamnya hasil evaluasi apabila tidak
terdapat kesesuaian
terdapat Dokumentasi proses kolaboratif dalam menyusun

prosedur pelaporan hasil kritis dan pemeriksaan diagnostik,
sosialisasi SOP pelaporan hasil lab kritis dan nilai ambang
kritis
terdapat SOP penetapan nilai ambang kritis untuk setiap tes
Tersedia SOP pelaporan hasil lab yang kritis, siapa yang harus
melapor dan kepada siapa harus dilaporkan
Tidak Tersedia SOP yang menetapkan apa saja yang dicatat di
dalam rekam medis
Tidak terdapat dokumentasi monitoring
Terdapat SK jenis-jenis reagen esensial dan bahan lain yang harus

tersedia di labortorium
Terdapat SK batas buffer stock penggunaan reagen laboratorium
Terdapat SOP pengelolaan regaen
panduan tertulis untuk mengevaluasi reagensia ada; bukti

pelaksanaan evaluasi tidak ada
SOP pelabelan reagensia lengkap dan akurat ada
Terdapat SK tentang nilai rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
Terdapat rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan

laboratorium
terdapat rentang nilai rujukan yang dilakukan oleh laboratorium

luar
Tidakterdapat SOP evaluasi terhadap rentang nilai rujukan hasil

pemeriksaan, rentang nilai dirubah bila ada jenis reagen ataupun
alat lab yang baru dengan sebelumnya mempelajari adanya
perbedaan nilai rentang antara alat yang baru dengan alat yang
lama
Tersedia SK dan SOP pengendalian mutu laboratorum
Tersedia SOP pelaksanaan kalibrasi dan validasi instrumen alat

ukur tepat waktu dan dilakukan oleh pihak yang kompeten
Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi
Terdapat prosedur perbaikan alat
Tidak terdapat dokumentasi upaya untuk dilakukan pemantapan

mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium
Terdapat prosedur untuk rujukan spesimen ke laboratorium

rujukan
Tidak terdapat dokumentasi dilakukan pemantapan mutu

internal
KAK program keselamatan dan keamanan lab ada.; bukti

pelaksanaan program ada
panduan program keselamatan pasien di puskesmas ada
pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden minimal

2 kali tiap tahun dan bila ada kejadian tidak ada ; bukti
laporannya belum ada
SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan

berbahaya ada, pembuangan limbah sesuai SOP
tidak terdokumentasikan pelaksanaan manajemen risiko,

identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko
SOP orientasi prosedur dan praktek K3 ada; bukti pelaksanaanya
ada
pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan

berbahaya, peralatan baru, bukti pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan ada
Terdapat SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan

penggunaan obat
Terdapat SOP penyediaan dan penggunaan obat
Terdapat SK penanggungjawab pelayanan obat
Terdapat SK penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
Terdapat kebijakan pelayanan obat-obatan selama tujuh hari

dalam seminggu dan 24 jam pada puskesmas yang memberikan
pelayanan gawat darurat
Terdapat SK Penetapan standard formularium obat puskesmas

dan daftar formularium obat di puskesmas
Tedapat dokumentasi pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat

terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan dengan

formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
Terdapat SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi

resep
Terdapat SK tentang persyaratan petugas yang berhak

menyediakan obat
Terdapat SK tentang pelatihan petugas yang diberi kewenangan

menyediakan obat, terdapat Surat tugas bagi petugas untuk
dilatih
Terdapat SK dan SOP tentang peresepan, pemesanan dan
pengelolaan obat
Terdapat sop menjaga tidak terjadinya pemberian obat

kadaluarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu stok.kendali
Terdapat dokumentasi hasil supervisi puskesmas Serpong 2 yang

di supervisi oleh Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
Terdapat SK dan SOP tentang yang berhak peresepan Narkotika

dan Psikoropika
Terdapat SK dan SOP tentang penggunaan obat yang dibawa

sendiri oleh pasien/keluarga pasien
Terdapat lemari narkotika terkunci dengan dua kunci,

pembatasan yang boleh meresepkan, dan memberikan
Terdapat SOP penyimpanan obat
ada dokumentasi kontrol suhu ruangan penyimpanan.Gudang

obat
pemberian obat kepada pasien sesuai dengan SOP pemberian

obat kepada pasien
pemberian obat kepada pasien sesuai dengan SOP pemberian

obat kepada pasien
SOP pemberian informasi ESO ada dan sudah dilakukan
Tersedia SOP petunjuk penyimpanan obat di rumah

SK dan SOP penanganan obat kadaluwarsa/ rusak ada
bukti pelaksanaan SOP penanganan obat kadaluwarsa/rusak ada
Terdapat SOP Pelaporan efek samping obat
Tidak semua didokumentasikan dalam rekam medis
Terdapat SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping

obat dan KTD
Terdapat dokumentasi pelaksanaan tindak lanjut efek samping

obat dan KTD
Terdapat SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC
terdapat dokumentasi laporan kesalahan pemberian obat dan

KNC
terdapat SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan kesalahan

pemberian obat dan dokumentasi KNC
terdapat dokumentasi tindak lanjut laporan dan bukti perbaikan

pelayanan obat
SK dan SOP penyediaan obat emergensi di unit pelayanan ada,

daftar obat emergensi di unit ada, obat emergensi tidak tersedia
di setiap unit layanan
SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan ada
Terdapat SOP monitoring penyimpanan obat di unit, diganti

secara tepat waktu berserta dokumentasi monitoring dan tindak
lanjut
Terdapat SK tentang Standarisasi kode kalsifikasi diagnosis dan
terminologi
Terdapat Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi

berdasarkan ICD 10
Terdapat pembakuan singkatan yang digunakan dalam pelayanan
Terdapat SK dan SOP tentang akses petugas terhadap informasi

medis
akses petugas thd informasi yg dibutuhkan sesuai tugas dan

tanggung jawab ada
akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sepenuhnya

sesuai kebijakan dan prosedur ada
hak mengakses mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan

keamanan informasi ada, rekam medis diantar langsung oleh
petugas ke unit pelayanan
Terdapat SK tentang pelayanan rekam medis dan metode
identifikasi,
Terdapat SK sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi

rekam medis
terdapat SK dan SOP penyimpanan berkas rekam medis dengan

masa retensi
Terdapat SK tentang isi rekam medis ; isi rekam medis belum

sesuai dengan SK
tersedia daftar tilik penilaian isi rekam medis ; tidak

terdokumentasikan hasil evaluasi isi rekam medis beserta tindak
lanjutnya
Terdapat SOP tentang menjaga kerahasiaan rekam medis
SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas ada, bukti

pelaksanaan dan jadwal ada
SOP pemeliharaan pemantuan instalasi listrik, air,ventilasi, gas ;

bukti pemantauan dan tindak lanjutnya ada
tersedia APAR
SK dan SOP pemantauan pemeliharaan perbaikan sarpras dan

peralatan ada
bukti pelaksanaan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan

perbaikan alat dilakukan sesuai jadwal ada
dokumentasi pelaksanaan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan alat; tindak lanjutnya ada.
SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan

penggunaan bahan berbahaya ada; penyimpanannya sesuai
prosedur
SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya

ada; pengendalian dan pembuangan limbah sesuai prosedur
SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur

penanganan bahan berbahaya ada; bukti pemantauan dan tindak
lanjutnya ada
SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur

penanganan limbah berbahaya ada; bukti pemantauan dan
tindak lanjutnya ada
Terdapat rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas
terdapat SK penanggung jawab pengelolaan keamanan

lingkungan fisik puskesmas
terdapat dokumentasi rencana program keamanan lingkungan

fisik Puskesmas, meliputi perencanaan, pelaksanaan, pendidikan,
pelatihan petugas, pemantauan dan evaluasi
terdapat dokumentasi monitoring, evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program
terdapat SK dan SOP tentang memisahkan alat yang bersih dan
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yag membutuhkan
perawatan lebih lanjut serta alat yang membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya
SOP sterilisasi ada
Tidak terdapat dokumentasi pelaksanaan pemantauan; hasil

pemantauan; tindak lanjut pemantauan
SOP penanganan bantuan peralatan ada
daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas ada
terdapat SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan

kalibrasi
SOP kontrol peralatan, testing, perawatan secara rutin untuk

peralatan klinis yang digunakan ada
Dokumentasi hasil pemantauan ada
Tidak terdapat Kebijakan dan Prosedur penggantian dan

perbaikan alat yang rusak; kegiatan dilaksanakan ada
pola ketenagaan ada; persyaratan kompetensi tenaga yang

memberi pelayanan klinis ada
SOP cara penilaian kualifikasi tenaga klinis dan penetapan

kewenangan ada
SOP kredensial, tim kredential, bukti sertifikasi dan lisensi ada

SOP peningkatan kompetensi; pemetaan kompetensi; rencana
peningkatan kompetensi; bukti pelaksanaan ada
penilaian kinerja tenaga klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan

tindak lanjut belum ada.
pelaksanaan analisis kinerja petugas pemberi pelayanan klinis ,

bukti tindak lanjut nya belum ada
Tidak Terdapat dokumentasi keterlibatan petugas pemberi

pelayanan klinis harus aktif dalam peningkatan mutu klinis
bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan

pelatihan bagi tenaga pelaksana layanan klinis belum ada
Terdapat dokumentasi dukungan dari management Puskesmas

dalam pendidikan dan pelatihan bagi petugas layanan klinis
berupa surat pengantar ke Dinkes Kota Tangsel untuk
melanjutkan pendidikan
tidak terdokumentasi bukti pelaksanaan evaluasi
terdokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan yang

dilakukan oleh tenaga kesehatan
uraian tugas tenaga klinis ada dan ada penetapan kewenangan

klinis
SK pemberian kewenangan jika tidak ada tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan; bukti pemberian kewenangan khusus
pada petugas ada ; terdapat kejelasan masa berlaku
Tidak ada penilaian oleh tim kredensial tentang kompetensi

terhadap tenaga kesehatan yang diberi wewenang khusus; bukti
penilaian tidak ada
Tidak terdapat SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan

pemberian kewenangan pada petugas klinis; bukti evaluasi dan
tindak lanjut belum ada
linis (MPLK).
REKOMENDASI
lakukan dan Dokumentasikan hasil audit internal
Dokumentasikan hasil evaluasi terhadap ketepatan waktu, kesesuaian

dengan SOP
dokumentasi dengan jelas petugas laboratorium yang mana sedang
dipantau
dokumentasikan pemantauan pengelolaan limbah
dokumentasikan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat darurat walupun

tidak ada kasus gawat darurat
Buat SOP yang menetapkan apa saja yang dicatat di dalam rekam medis
Dokumentasikan monitoring
lakukan dan evaluasi dan tindak lanjut dan didokumentasikan
Buat SOP evaluasi terhadap rentang nilai rujukan hasil pemeriksaan,

rentang nilai dirubah bila ada jenis reagen ataupun alat lab yang baru
dengan sebelumnya mempelajari adanya perbedaan nilai rentang antara
alat yang baru dengan alat yang lama
dokumentasikan upaya untuk dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium
dokumentasikan upaya yang dilakukan untukpemantapan mutu internal
dokumentasikan bukti pelaporannya
dokumentasikan pelaksanaan manajemen risiko, identifikasi, analisis dan

tindak lanjut risiko
dokumentasikan dalam rekam medis efek samping obat
Sediakan obat emergensi di setiap unit layanan

buat dokumentasi dalam rekam medis sesuai dengan SK isi rekam medis
dokumentasikan hasil evaluasi isi rekam medis beserta tindak lanjutnya

Dokumentasikan pelaksanaan pemantauan; hasil pemantauan; tindak
lanjut pemantauan
Buat Kebijakan dan Prosedur penggantian dan perbaikan alat yang rusak;
kegiatan dilaksanakan ada
lakukan evaluasi, dokumentasikan hasil evaluasi dan tindak lanjutnya.
laksanakan analisis kinerja petugas pemberi pelayanan klinis,

dokumentasikan tindak lanjutnya
Buat dokumentasi keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis harus

aktif dalam peningkatan mutu klinis
Dokumentasikan evaluasi penerpan hasil pelatihan di tempat kerja

Lakukan penilaian oleh tim kredensial tentang kompetensi terhadap
tenaga kesehatan yang diberi wewenang khusus dan di dokumetasikan
Buat SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan

pada petugas klinis dan dokumentasikan evaluasi dan tindak lanjut
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Kesela
Puskesmas : Puskesmas Serpong 2

Kab./Kota : Kota Tangerang Selatan - Provinsi Banten
Tanggal : 20 - 22 November 2017
Surveior : dr. Tito Dana Adhitya

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu

klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan

untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah

EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu

disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan

mutu klinis dan keselamatan pasien,tidak terdapat Bukti
pertemuan dengan agendanya. Bukti kegiatan perbaikan mutu
di tiap-tiap unit pelayanan klinis
ada ketetapan mengenai target Indikator mutu klinis tetapi

tidak dapat diukur untuk pencapaian dan dokumentasinya
Tidak terdokumentasi pengumpulan data, analisis dan

pelaporan mutu klinis secara berkala, hanya terdapat hasil
capaiannya saja
Tidak terdokumentasikan pimpinan puskesmas bersama tenaga

klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap monitoring
dan peningkatan mutu klinis
bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC,

KPC, KNC ada
SK ada, SOP kontennya belum mencakup pencegahan KTD, KTC,

KPC, KNC dan risiko pelayanan klinis
Terdokumentasi analisis dan tindak lanjut dari kasus KTD, KTC,

KNC
SK tentang penerapan manajemen risiko klinis ada, bukti

identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
pelayanan klinis (FMEA) tidak ada
Terdokumentasi analisis dan upaya meminimalkan risiko
KAK, perencanaan program keselamatan pasien, bukti

pelaksanaan, bukti evaluasi, dan tindak lanjut ada
Terdokumentasi pelaksanaan evaluasi perilaku petugas
layanan klinis dan tindak lanjut
Terdokumentasi pelaksanaan budaya mutu dan

keselamatan pasien dalam pelayanan
Tidak terdokumentasi peran aktif tenaga klinis dalam kegiatan

peningkatan mutu antara lain: dalam penyusunan indikator
mutu/kinerja klinis, indikator perilaku, kegiatan perbaikan mutu
melalui proses PDSA/PDCA, menyampaikan ide-ide perbaikan
dalam pertemuan-pertemuan
Tidak terdokumentasi Rencana program peningkatan mutu

dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan
kepastian ketersediaan sumber daya
Tidak Terdokumentasi KAK, Rencana program peningkatan mutu

klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti evaluasi
dan tindak lanjut
Tidak terdokumentasi Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut

program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Tidak terdokumentasi identifikasi fungsi dan proses pelayanan

yang prioritas untuk diperbaiki sesuai dengan kriteria yang
ditetapkan
Terdokumentasi penggalangan komitmen, pelaksanaan

sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien
dilaksanakan secara periodik
Tidak semua tenaga klinis dan manajemen memahami tentang

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
terdokumentasi keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis

dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki
Tidak Terdokumentasi keterlibatan Kepala Puskesmas bersama

dengan tenaga klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas
Tidak Terdokumentasi saat Kepala Puskesmas bersama dengan
tenaga klinis melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis
sesuai dengan rencana
tidak ada dokumentasi
SK tentang standar layanan klinis ada
Terdapat acuan yang jelas yang dipakai dalam menyusun

SOP-SOP layanan klinis
Dalam SK tercantum referensi dokumen eksternal; terdapat
Dokumen eksternal
terdapat dokumentasi SOP tentang prosedur penyusunan
layanan klinis
terdokumentasi Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
SK tentang indikator mutu layanan klinis ada
SK tentang sasaran - sasaran keselamatan pasien ada
Tidak ada dokumentasi
Tidak terdapat dokumentasi pengukuran sasaran keselamatan

pasien; bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu
layanan klinis ada
Terdapat penetapan target mutu layanan klinis tetapi tidak

seluruh unit pelayanan; tidak terdapat penetapan target
keselamatan pasien
Tidak terdokumentasi ditetapkannya target pencapaian mutu

klinis
Tidak terdokumentasi keterlibatan tenaga pelayanan klinis
dalam penetapan tingkat pencapaian mutu klinis untuk
pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien secara periodik belum ada
bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis belum ada
bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum ada
Terdapat SK tentang tenaga klinis yang terlibat dalam

peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan
pasien
terdapat SK tim peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien ada; uraian tugas, program kerja tim
terdapat uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing

anggota tim jelas
Tidak terdokumentasi rencana dan program tim peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien; bukti pelaksanaan
program kerja, monitoring & evaluasi
hanya terdapat nilaai hasil monitoring mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien tetapi tidak ada dokumentasi yang
mendukung
Tidak terdokumentasi kesimpulan dan rekomendasi hasil

monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien;
terdokumentasi analisis untuk menetapkan masalah mutu
layanan klinis dan masalah keselamatan pasien
hanya terdapat analisis penyebab masalah tetapi tidak ada data

yang mendukung untuk analisis penyebab masalah
terdapat dokumentasi hambatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien; terdokumentasi analisis
penyebab masalah dalam rencana perbaikan mutu
terdokumentasi rencana perbaikan program peningkatan mutu

terdapat SK tentang petugas penanggung jawab pelaksanaan

kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
terdapat SK tentang petugas penanggung jawab untuk

memantau kegiatan perbaikan
Tidak terdokumentasi bukti pelaksanaan, monitoring, tindak

lanjut, hasil analisis pemantauan upaya peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien
terdokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis ada dan keselamatan pasien
Tidak terdokumentasi evaluasi penilaian dg menggunakan

indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Tidak terdapat bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur

jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
terdokumentasi keseluruhan upaya keselamatan ada
Terdapat Kebijakan dan SOP distribusi informatif dan

komunikatif hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ; tidak terdapat SK distribusi informatif dan
komunikatif hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi
kegiatan, hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien belum ada
Tidak terdokumentasi hasil pelaksanaan sosialisasi dan

komunikasi tersebut, evaluasi dan tindak lanjut
dokumentasi pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien ke dinkes telah dilakukan
ntan Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
Dokumentasikan Bukti pertemuan dengan agendanya. Bukti kegiatan

perbaikan mutu di tiap-tiap unit pelayanan klinis
Perbaiki target indikator mutu klinis sehingga dapat diukur capaiannya
Dokumentasikan proses pengumpulan data, analisis dan pelaporan mutu

secara berkala sehingga di dapatkan hasil capaian indikator mutu klinis
dokumentasikan pimpinan puskesmas bersama tenaga klinis melakukan

evaluasi dan tindak lanjut terhadap monitoring dan peningkatan mutu klinis
Perbaiki SK dan SOP
Dokumentasikan bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko

pelayanan klinis (FMEA) tidak ada
Dokumentasikan peran aktif tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu
antara lain: dalam penyusunan indikator mutu/kinerja klinis, indikator
perilaku, kegiatan perbaikan mutu melalui proses PDSA/PDCA,
menyampaikan ide-ide perbaikan dalam pertemuan-pertemuan
dokumentasikan Rencana program peningkatan mutu dan keselamatan

pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya
dokumentasi KAK, Rencana program peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti evaluasi dan tindak lanjut
dokumentasikan Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program peningkatan

mutu klinis dan keselamatan pasien
dokumentasikan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk

diperbaiki sesuai dengan kriteria yang ditetapkan
Libatkan seluruh tenaga klinis dan manajemen dalam tentang peningkatan

mutu klinis dan keselamatan pasien
dokumentasikan keterlibatan Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis

menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan
sasaran yang jelas
dokumentasikan saat Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis
melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana
Dokumentasikan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan

pelayanan klinis
Buat monitoring, dan tindak lanjut dan dokumentasikan
dokumentasi pengukuran sasaran keselamatan pasien; bukti monitoring dan

tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis ada
Buat target penetapan mutu layanan klinis seluruh unit pelayanan; penetapan
target keselamatan pasien
Dokumentasikan target pencapaian mutu klinis

dokumentasikan keterlibatan tenaga pelayanan klinis dalam penetapan
tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
dokumentasikan hasil pengumpulan data mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien secara periodik
dokumentasikan hasil pengumpulan data layanan klinis
Buat analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan

dokumentasikan rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien; bukti pelaksanaan program kerja, monitoring &
evaluasi
Dokumentasikan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien seluruh unit layanan
dokumentasi kesimpulan dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien; terdokumentasi analisis untuk menetapkan
masalah mutu layanan klinis dan masalah keselamatan pasien
Dokumentasikan analisis peyebab masalah

dokumentasikan bukti pelaksanaan, monitoring, tindak lanjut, hasil analisis
pemantauan upaya peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
dokumentasikan evaluasi penilaian dg menggunakan indikator mutu layanan

Dokumentasikan tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan

untuk perbaikan layanan klinis
dokumentasikan pemantauan dan evaluasi kegiatan; hasil-hasil kegiatan

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
dokumentasikan hasil pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi tersebut,

evaluasi dan tindak lanjut

Rencana Strategis Re Akre

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rencana Strategis Re Akre

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS (PPP)

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Proses penyelarasan rencana kerja puskesmas dgn

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Lakukan pemantauan dan evaluasi secara

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara Buat proses monitoring pelaksanaan kegiatan UKM

Standar & Kriteria

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan Puskesmas dibangun pada tahun 2011 dan

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, Sudah dilaksanakan penataan ruangan

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Ada SK Kepala Puskesmas tentang persyaratan

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan

EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Ada checklis pelaksanaan kegiatan pemeliharaan

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai Ada Bukti pelaksanaan program kerja

EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja

EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan

EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap

EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari

EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-

EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung

EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan

EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi

EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK penanggung jawab manajemen mutu

Ada SK tentang Kebijakan Mutu, manual mutu masih

Ada Bukti tandatangan bersama yang menunjukkan

Ada rencana perbaikan mutu dan kinerja puskesmas

Hasil rekomendasi rapat tinjauan manajemen sebagian

Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana

Ada identifikasi peran lintas sektor dan muspika, UPT

Ada ide - ide perbaikan mutu yang sudah dilakukan di

Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data kinerja, akan

Ada SK Tim Audit Internal dan ada KAK serta bukti

Sudah dilakukan tindak lanjut rekomendasi temuan audit

Belum ada bukti rujukan hasil audit internal yang

Ada SOP untuk mendapatkan asupan pengguna

Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator

Ada KAK kajibanding tetapi proses penyusunan nya

Ada dokumen pelaksanaan kaji banding, tetapi belum

Evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding belum

Lakukan perbaikan pedoman peningkatan mutu dan

Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan

Lakukan rapat tinjauan manajemen sesuai dengan

Lakukan perbaikan secara menyeluruh rekomendasi

Lakukan evaluasi secara periodik kajian pemahaman

Lakukan identifikasi peran pihak2 terkait lintas sektor

Lakukan pertemuan2 dgn linsek dan masyarakat, dibuat

Lakukan pengumpulan data secara periodik, buat

Hasil temuan audit internal agar di tindaklanjuti dan

Melakukan Laporan tindak lanjut temuan audit internal

Lakukan upaya mendapatkan masukan perbaikan

Lakukan perbaikan pelaksanaan survei kepuasan