EVALUASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT PROGRAM MUTU PUSKESMAS

KEBONAGUNG TAHUN 2023

NO KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN 2022 2023 EVALUASI RENCANA TINDAK
DES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 PELAKSANAAN LANJUT
PROGRAM MUTU
A Workshop Lokakarya untuk penggalangan Terlaksana pada Kegiatan workshop
penggalangan komitmen dan pemahanan ttg mutu tanggal 19 penggalangan
komitmendan puskesmas dan keselamatan Desember 2022 komitmendan
pemahaman pasien, dengan agenda sbb : √
pemahaman tentang
tentang mutu mutudan
dan
1. Membentuk tim mutu dan keselamatan pasien
keselamatan
uraian tugas dilaksanakan sesuai
pasien
2. Menyusun rencana program jadwal yang sudah
mutu puskemas dan ditentukan
keselamatan pasien
3. Penggalangan komitmen untuk
meningkatkan mutu dan kinerja
pelayanan (manajerial,ukm dan
ukp)

B Rapat Tim Melaksanakan rapat rutin √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Terlaksanan setiap Rapat Tim Mutu
Mutu bulan dilaksanakan setiap bulan
sesuai jadwal yang telah
disepakati
Pertemuan 1. Persiapan pertemuan tinjauan √ √ Terlaksanan pada Pertetemuan Tinjauan
C tinjauan manajemen tanggal 5 Juli 2023 Manajemen dilaksanakan
manajemen 2. Melaksanakan pertemuan sesuai jadwal yang sudah
tinjauan manajemen dengan disepakati
agenda;
• Pembukaan oleh Ketua Mutu
• Arahan dari Kepala Puskesmas
• Tinjauan terhadap pertemuan
tinjauan manajemen yang lalu
 • Pembahasan hasil
audit internal
• Permbahasan umpan
balik/keluhan pelanggan
• Hasil penilaian
kepuasan pelanggan
• Hasil penilaian kinerja
• Masalah-masalah operasional
yang terkait dengan penerapan
sistem manajemen mutu,
penyelenggaraan pelayanan
(klinis dan UKM)
• Rencana perbaikan/perubahan
yang perlu dilakukan baik pada
sistem manajemen mutu
maupun sistem pelayanan
(klinis dan UKM)
• Rekomendasi untuk perbaikan
Penutup
D Penetapan Lokakarya penetapan indikator √ Terlaksana pada Penetapan
indikator mutu prioritas Puskesmas baik tanggal 23 Januari indikator Mutu
Mutu indikator admen, ukm dan UKP 2023 prioritas
prioritas Puskesmas
Puskesmas disusun sesuai
jadwal yang telah
ditetapkan
E Pengumpulan, 1. Pengumpulan data indicator √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Terlaksanan Pengumpulan
analisis nasional mutu puskesmas pengupulan indikator Mutu
dan tindak 2. Analisis data indicator mutu prioritas
setiap bulan Puskesmas
disusun sesuai
jadwal yang telah
ditetapkan,
melakukan Analisa
dan RTL pada
indicator yang
belum memenuhi
target
 lanjut 3. Tindak lanjut hasil analisis
penilaian
indicator
nasional
mutu
F PROGRAM PENINGKATAN MUTU
1 Rapat Tim Pertemuan rutin tim mutu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Terlaksanan setiap Rapat Tim Mutu
Peningkatan puskesmas tiap bulan bulan dilaksanakan setiap
mutu bulan sesuai jadwal
yang telah disepakati
2 Penyusunan Membuat KAK program √ Terlaksana pada Dilakukan penyusunan
rencana peningkatan mutu tanggal 2 Januari KAK kembali pada
program tahun berikutnya
peningkatan
mutu
3 PENINGKATAN MUTU ADMEN
a Rapat Tim Pertemuan rutin tim mutu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Terlaksanan setiap Rapat Tim Mutu
mutu admin bulan dilaksanakan setiap bulan
admin sesuai jadwal yang telah
disepakati
b Pengukuran 1. Pengumpulan data indicator √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Terlaksanan setiap Pengumpulan
indicator mutu admen tiap unit bulan indikator Mutu
mutu 2. Analisis data prioritas
administrasi 3. Tindak lanjut hasil analisis Puskesmas
dan disusun sesuai
manajemen jadwal yang telah
puskesmas ditetapkan
tiap unit

c 1. Pengumpulan IKH √ √ Terlaksana sesuai Dilakukan

Penanganan 2. Kotak Saran, WA, SMS jadwal pengumpulan umpan
Pengaduan 3. Survei kepuasan balik sesuasi dengan
Masyarakat 4. Umpan Balik Keluhan media pengumpulan
umpan balik.
 5. Analisa data
6. Tindak Lanjut
d Evaluasi 1. Mengidentifikasipekerjaan/pel Terlaksanan sesuai Evaluasi Kontrak
Kontrak ayanan yang diserahkan pada jadwal Pihak Ketiga
Pihak Ketiga pihak ketiga dilakukan sesuai
2. Menyusun instrument evaluasi dengan kadwal
kinerja pihak ketiga yang sudah
3. Melaksanakan evaluasi ditetapkan
kontrak
5 PROGRAM PENINGKATAN MUTU UKM
a Rapat Tim Pertemuan rutin Tim Mutu UKM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Terlaksanan setiap Rapat Tim Mutu
Mutu bulan dilaksanakan setiap bulan
UKM sesuai jadwal yang telah
disepakati
Pengumpula 1. Pengumpulan data indicator √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Terlaksanan setiap Pengumpulan
n, analisis mutu admen terkait dengan bulan indikator Mutu
dan tindak UKM tiap unit prioritas
lanjut 2. Analisa data Puskesmas
b. penilaian 3. Tindak lanjut hasil analisa disusun sesuai
indicator jadwal yang telah
mutu UKM ditetapkan,
puskesmas melakukan Analisa
tiap unit
dan RTL pada
indicator yang
belum memenuhi
target
1. identifikasi masalah √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Terlaksanan setiap Pelaksanaan
Pelaksanaan 2. analisis masalah bulan PDCA pada tiap-
PDCA pada 3. menyusun rencana perbaikan tiap program
c tiap- tiap 4. melaksanakan perbaikan UKM dilaksanakan
program 5. melakukan evaluasi hasil setiap bulan pada
UKM
d Kaji Banding 1. Menyusun rencana kaji
banding dan kak
2. Menyusun instrumen kaji
 3. Analisa hasil hasil kaji banding
4. Rencana tindak lanjut hasil
kaji banding Rencana tindak
lanjut hasil kaji banding
6 PROGRAM PENINGKATAN MUTU UKP
a Pertemuan rutin Mutu UKP √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Terlaksanan setiap Rapat Tim Mutu
bulan dilaksanakan setiap bulan
sesuai jadwal yang telah
disepakati
Pengumpula 1. Pengumpulan data √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Terlaksanan setiap Pengumpulan
n, analisis indicator mutu admen bulan indikator Mutu
dan tindak terkait dengan UKP tiap prioritas
lanjut unit Puskesmas
b. penilaian 2. Analisis data disusun sesuai
indicator 3. Tindak lanjut hasil analisis jadwal yang telah
mutu UKP ditetapkan,
Puskesmas melakukan Analisa
tiap unit dan RTL pada
indicator yang
belum memenuhi
target

G PROGRAM AUDIT INTERNAL

1 Membentuk Pertemuan membentuk tim audit √ Pembentukan Tim
Tim Audit int audit internal
Internal
dilakukan sesuai
jadwal yang ada
2 Rapat Tim Pertemuan rutin audit internal √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Terlaksanan setiap Rapat Tim Audit Internal
bulan dilaksanakan setiap bulan
Audit sesuai jadwal yang telah
Internal disepakati
3 Penyusunan Pertemuan membahas program √ Terlaksanan sesuai Penyusunan rencana
rencana program dilaksanakan
audit internal jadwal
program setiap bulan sesuai jadwal
yang telah disepakati
4 a. ADMEN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Terlaksanan sesuai PelaksanaAudit
Pelaksana b. UKM jadwal Internal
Audit c. UKP dilaksanakan
5 Analisa hasil Membuat analisa hasil audit sesuai jadwal
audit
6 Tindak lanjut Membuat rencana tidnka lanjut
hasil audit hasil audit
7 Monitoring Membuat monitoring terhadap
pelaksanaan tindak lanjut audit
tindak lanjut
audit
H PROGRAM KESELAMATAN PASIEN
1 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
a Monitoring 1. Pengumpulan data indicator √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Terlaksanan setiap Monitoring
pelaksanaan sasaran keselamatan pasien bulan pelaksanaan6
6 sasaran 2. Analisis data sasaran
keselamatan 3. Tindak lanjut hasil analisis keselamatan
pasien Pasien
dilaksanakan setiap
bulan
2 INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
a Pelaporan 1. Melaksanakan pencatatan JIKA ADA KASUS
Inseden dan pelaporan sentinel,
Keselamatan KTD, KTC, KPC dan KNC
Pasien 2. Tindak lanjut terhadap
pelaporan IKP
 3. Pelaksanaan investigasi
sederhana atau RCA
4. Pelaksanaan tindak lanjut
Investigasi sederhana atau
RCA
I PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
1 Penyusunan Membuat Pedoman manajemen √ Terlaksanan pada Penyusunan
pedoman/pan resiko dan regulasi terkait tanggal 2 Januari pedoman/pandu
du manajemen resiko 2023 an MR
an MR dilaksanakan
sesuai dengan
waktu yang
ditetapkan
2 Sosialisasi Pertemuan untuk pemahaman √ Terlaksana pada Sosialisasi bagi
bagi seluruh tentang manajemen resiko dengan tanggal 14 Februari seluruh karyawan
karyawan agenda presentasi sosialisasi 2023 dilaksanakan
regulasi, diskusi dll sesuai jadwal
3 Identifikasi Pengumpulan identifikasi √ Terlaksana pada Identifikasi resiko
resiko resiko FKTP dan register resiko tanggal 14 Februari dilaksanakan
dari masing-masing unit 2023 sesuai jadwal

Penyusunan 1. Pengumpulan register resiko √ Terlaksana pada Penyusunan

4 registerresiko 2. Melakukan analisis risiko tanggal 14 Februari registerresiko
FKTP 3. Melakukan evaluasi dan rtl 2023 FKTP dilaksanakan
setiap awal tahun
5 Pelaksanaan 1. Rapat Tim Manajemen Resiko √ Pelaksanaan
Failure Mode dengan unit terkait Failure ModeEffect
Effect 2. Melakukan analisa Analysis (FMEA)
Analysis 3. Melakukan tindak lanjut untuk
(FMEA) untuk suatu proses
suatu proses diawal tahun
6 Workshop √ Workshop dilaksanakan
Manajemen sesuai jadwal dan
anggara yang ada
 Resiko bagi Pertemuan untuk meningkatkan
penanggung pemahaman dan ketrampilan
jawab,
koordinator,
petugas dan
7 Monitoring Menyusun hasil Monitoring √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Terlaksanan setiap Monitoring
pelaksanaan pelaksanaan tindak lanjut bulan pelaksanaan
tindak lanjut terhadap resiko baik resiko terkait tindak lanjut
terhadap fasilitas dan keamanan, resiko terhadap resiko
resiko baik terkait keselamtan pasien, resiko baik resiko terkait
resiko terkait terkait PPI fasilitas dan
fasilitas dan keamanan, resiko
keamanan, terkaitkeselamtan
resiko terkait pasien, resiko
keselamtan terkait PPI
pasien, resiko dilaksanakan setiap
terkait PPI bulan
8 Monitoring Menyusun hasil Monitoring √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Terlaksanan setiap Penyusunan
pengendalian pengendalian resiko bulan monitoring
resiko pengendalian resiko
9 Menyusun Menyusun laporan tahunan √ √ Terlaksana sesuai Penyusunan laporan
laporan manajemen resiko yang jadwal 2 kali dalam Manajeman Risiko
tahunan dilaporkan kepada ketua Mutu setahun. dilakukan sesuai jadwal
manajemen
resiko
J PROGRAM PPI
1 Membentuk tim V Terlaksana sesuai Pelaksanaan dilakukan
PPI jadwal sesuai dengan jadwal
yang ada
2 Rapat Tim PPI V V V V V V V V V V V V Terlaksana sesuai Rapat Tim PPI
jadwal dilaksanakan setiap bulan
sesuai jadwal yang telah
disepakati
3 Menyusun V Terlaksana sesuai Menyusun
Kebijakan, jadwal Kebijakan,SOP,
SOP, Pedoman terlaksanan
Pedoman/Pand sesuai jadwal
 uan Program
PPI/Indikator
kinerja PPI
4 Menyusun V Terlaksana sesuai Penyusun program
program PPI jadwal PPI
5 Mensosialisasi V V Terlaksana sesuai Sosialisasi kan
kan program jadwal programPPI sesuai
PPI jadwal yang telah
disusun
6 PELAKSANAAN KEWASPADAAN ISOLASI Pelaksanaan
1. Penerapan PPI Kewaspadaan Kewaspadaan Isolasi
Standar kebersihan tangan dilaksanakan sesuai
a. Sosialisasi cara cuci tangan yang V V V Terlaksana sesuai jadwal
benar dan saat yang tepat jadwal
b. Monitoring dan evaluasi kepatuhan V V V V V V V V V V V V Terlaksana sesuai
petugas untuk cuci tangan yang benar jadwal
c. Monitoring ketersediaan air bersih, V V V V V V V V V V V V Terlaksana sesuai
sabun dan hands rub di ruang jadwal
2. Penerapan PPI Kewaspadaan
Standar Penggunaan APD
a. Sosialisasi cara penggunaan APD V V Terlaksana sesuai
yang benar dan saat yang tepat jadwal
b. Monitoring dan evaluasi kepatuhan V V V V V V V V V V V V Terlaksana sesuai
petugas untuk menggunakan APD jadwal
c. Monitoring ketersediaan APD V V V V V V V V V V V V Terlaksana sesuai
jadwal
3. Penerapan PPI kewaspadaan
standar dekontaminasi
peralatan perawatan pasien
a. Monitoring tempat penampungan air V V V V V V V V V V V V Terlaksana sesuai
bersih jadwal
b. Monitoring ketersediaan air dalam V V V V V V V V V V V V Terlaksana sesuai
jumlah yang cukup jadwal
c. Monitoring lama waktu penyimpanan V V V V V V V V V V V V Terlaksana sesuai Pelaksanaan
peralatan steril jadwal Kewaspadaan Isolasi
4. Penerapan PPI Kewaspadaan dilaksanakan sesuai
Standar Pengendalian jadwal
lingkungan
a. Monitoring tempat penampungan air V V V V V V V V V V V V Terlaksana sesuai
bersih jadwal
b. Monitoring ketersediaan air dalam V V V V V V V V V V V V Terlaksana sesuai
jumlah yang cukup jadwal
c. Monitoring sistem pengelolaan V V V V V V V V V V V V Terlaksana sesuai
limbah cair baik medis dan non medis jadwal
5. Penerapan PPI kewaspadaan
standar pengelolaan limbah
a. Monitoring Pengelolaan Limbah V V V V V V V V V V V V Terlaksana sesuai
Infeksius jadwal
b. Monitoring Pengelolaan Limbah non V V V V V V V V V V V V Terlaksana sesuai
Infeksius jadwal
6. Perlindungan Kesehatan Kerja
a. Menyusun kebijakan V Terlaksana sesuai
penatalaksanaan akibat tusukan jadwal
jarum/benda tajam bekas pakai pasien
b. Menyusun SOP tatalaksana pasca V Terlaksana sesuai
pajanan jadwal
c. Menyusun alur paparan pasca V V V Terlaksana sesuai
pajanan jadwal
7. Penyuntikan yang Aman V V V V V V V V V V V V Terlaksana sesuai
jadwal
8. Kebersihan Pernafasan atau Terlaksana sesuai
Etika Batuk jadwal
a. Sosialisasi dan simulasi etika batuk V Terlaksana sesuai
kepada petugas jadwal
 b. Sosialisasi dan simulasi etika batuk V V Terlaksana sesuai Pelaksanaan
kepada pengunjung atau pasien jadwal Kewaspadaan Isolasi
c. Pemasangan informasi etika batuk di V Terlaksana sesuai dilaksanakan sesuai
puskesmas jadwal jadwal
9. Penempatan pasien Terlaksana sesuai
jadwal
Monitoring pada pelaksanaan prosedur V V V V V V V V V V Terlaksana sesuai
pasien infeksius dan non infeksius jadwal
(misal ruang TB, Polibatuk pilek)
10. Kewaspadaan trasnmisi melalui
kontak, droplet, airbone
a. Menyusun SOP PPI kewaspadaan V Terlaksana sesuai
transmisi kontak, droplet, airbone jadwal
b. Monev prosedur kewaspadaan V V V V V V V V V V Terlaksana sesuai
transmisi melalui kontak, droplet, jadwal
airbone
c. Menyusun alur paparan pasca Terlaksana sesuai
pajanan jadwal
7 PPI Bundles HAIs : phlebitis
MENGGUNAK
AN BUNDLES
HAIS DAN
INFEKSI
LAINNYA
Monitoring Bundles HAIs V V V V V V V V V V Terlaksana sesuai
jadwal
8 PENGGUNAA Penggunaan Antimikroba yang bijak
N
ANTIMIKROBA
YANG BIJAK
Kebijakan tentang penggunaan Terlaksana sesuai
antibiotika jadwal
 Penyusunan pedoman/panduan/ sop V Terlaksana sesuai
jadwal
a. penggunaan antibiotika Terlaksana sesuai
jadwal
b. Monitoring, evaluasi dan pelaporan V Terlaksana sesuai
penggunaan AB jadwal
9 PENDIDIKAN PendidikanDan
DAN Pelatihan dilaksanakan
PELATIHAN sesuai jadwal
a. Pelatihan untuk Tim PPI/PJ PPI V V V V V V V V V V Terlaksana sesuai
jadwal
b. Pelatihan PPI untuk ketua PPI/PJ PPI V Terlaksana sesuai
jadwal
Refreshing materi PPI untuk Nakes V Terlaksana sesuai
Internal jadwal
a. Sosialisasi kepada semua petugas Terlaksana sesuai
puskesmas tentang prinsip2 PPI oleh jadwal
ketua PPI
b. Orientasi tentang program PPI V Terlaksana sesuai
jadwal
c. Puskesmas kepada semua karyawan V Terlaksana sesuai
baru/ mahasiswa baru jadwal
d. Sosialisasi PPI tentang V Terlaksana sesuai
penatalaksanaan limbah infeksius jadwal
Refreshing materi PPI untuk V Terlaksana sesuai
pengunjung dan pasien jadwal
a. Sosialisasi PPI kepada Masyarakat Terlaksana sesuai
tentang penularan penyakit jadwal
b. Sosialisasi, praktek atau simulasi V V Terlaksana sesuai
kebersihan tangan, etika batuk, jadwal
penggunaan APD,pembuangan limbah
 dan pengendalian lingkungan
10 SURVEILANS Surveilans dilaksanakan
Phlebitis Terlaksana sesuai sesuai jadwal
jadwal
a. Menyusun laporan hasil surveilans V V V V V V V V V V V V Terlaksana sesuai
jadwal
b. HAIs pada angka kejadian paska V Terlaksana sesuai
tindakan jadwal
Abses Gigi Terlaksana sesuai
jadwal
Menyusun laporan hasil surveilans Terlaksana sesuai
HAIs pada angka kejadian infeksi pasca V jadwal
tindakan pelayanan gigi yang terjadi
abses

Plt. Kepala Puskesmas Kebonagung Ketua Tim Mutu

Kabupaten Demak

dr. Siti Nurhayati

NIP. 19710408 200604 2 012
drg. Rini Siska Sari
NIP.19881214 201903 2 005