PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONAGUNG
JL.Semarang – Purwodadi Km .37 KodePos 59583 Telp (0292) 5135748
http://puskesmas-kebonagung.blogspot.com; e-mail : pkm_kb.agung@yahoo.com

MONITORING DAN EVALUASIPELAKSANAAN PROGRAM MUTU PUSKESMAS KEBONAGUNG

APRIL-JUNI TAHUN 2023

Volume
HASIL
Kegiatan
No. Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Jadwal ANALISA MASALAH RENCANA TINDAK TINDAK LANJUL EVALUASI
LANJUT
APRIL MEI JUNI
Rapat berjalan sesuai
Rapat
Terlaksana Melaksanakan kegiatan rencana, selryh program
12 Kali dilaksanakan Terlaksana Kegiatan sudah dilaksanakan Melakukan evaluasi bulan
I Rapat Tim Mutu Melaksanakan rapat rutin bulanan mutu Jan-Des bulan berikutnyasesuai mutu sudah melaporkan
setahun sesuai rencana berikutnya
rencana hasil pengukuran indikator
mutu

II 1) Persiapan pertemuan tinjauan manajemen

2) Melaksanakan pertemuan tinjauan manajemen

dengan agenda;
• Pembukaan oleh Ketua Mutu
• Arahan dari Kepala Puskesmas
• Tinjauan terhadap pertemuan tinjauan
manajemen yang lalu
• Pembahasan hasil audit internal
Rapat Tinjauan • Permbahasan umpan balik/keluhan pelanggan
Des dan Juli Rapat telah dilaksanakan
Manajemen • Hasil penilaian kepuasan pelanggan Terlaksana Melaksanakan kegiatan
Kegiatan sudah dilaksanakan Melakukan evaluasi bulan tanggal dihadiri dan
• Hasil penilaian kinerja 2 X setahun Tanggal 5 (-) (-) bulan berikutnya sesuai
sesuai rencana berikutnya mendapat masukan dari
• Masalah-masalah operasional yang terkait Juli 2023 rencana
Kepala Puskemas
dengan penerapan sistem manajemen mutu,
penyelenggaraan pelayanan (klinis dan UKM)
• Rencana perbaikan/perubahan yang perlu
dilakukan baik pada sistem manajemen mutu
maupun sistem pelayanan (klinis dan UKM)
• Rekomendasi untuk perbaikan
• Penutup

3).menyampaikan hasil pertemuan tinjauan

manajemen pada pihak terkait

Pengumpulan, Ada beberapa inputan

analisis dan tindak Pengumpulan data indicator Melaksanakan kegiatan terjadi error karena
1) Pengumpulan data indicator nasional mutu 12 Kali Melakukan evaluasi bulan
III lanjut penilaian Jan-Des Terlaksana Terlaksana Terlaksana nasional mutu puskesmas bulan berikutnya sesuai kesalahan atau perbaikan
puskesmas setahun berikutnya
indicator nasional sudah dilaksanakan rencana sistem pada aplikasi dan
mutu puskesmas satu INM belum tercapai
 Melaksanakan kegiatan 3
Januari,April,J Kegiatan sudah dilaksanakan Melakukan evaluasi 3 bulan Tindak lanjut hasil analis
3) Tindak lanjut hasil analisis 4 X setahun Terlaksana (-) (-) bulan berikutnya sesuai
uli,Oktober sesuai rencana berikutnya sudah dilaksanakan
rencana
PROGRAM
IV PENINGKATAN
MUTU

KAK program mutu sudah

Workshop tersusun dan akan
Terlaksana tanggal Kegiatan sudah dilaksanakan KAK program peningkatan Menyusun program
1. mengenai Membuat KAK program peningkatan mutu 1 X setahun Januari (-) (-) digunakan sebagai dasar
02 Januari sesuai rencana mutu sudah tersusun Peningkatan mutu
Peningkatan mutu menyusun Rencana
program peningkatan mutu

Rapat berjalan sesuai

Terlaksana Kegiatan sudah dilaksanakan Notulen hasil rapat sudah
Rapat Tim Januari - Terlaksana tanggal Terlaksana Membuat Notulen hasil rencana, notulen hasil rapat
2. Pertemuan rutin tim mutu puskesmas tiap bulan 12 X setahun tanggal 16 sesuai rencana sampai bulan dibuat dan dilaporkan
Peningkatan mutu Desember 14 Januari tanggal 14 Maret rapat sudah dibuat dan dilaporkan
Februari Maret kepada kepala pusksmas
kepada kepala pusksmas

Rencana program
Penyusunan
Menyusun Rencana berdasarkan KAK sudah Pelaksanaan kegiatan
rencana program Kegiatan sudah dilaksanakan
3. Membuat KAK program peningkatan mutu 1 X setahun Januari Terlaksana (-) (-) program peningkatan mutu tersusun dan digunakan mengacu pada Rencana
peningkatan sesuai rencana
berdasarkan KAK sebagai acuan pelaksanaan Program peningkatan mutu
mutu kegiatan

PENINGKATAN
4.
MUTU ADMEN

Rapat berjalan sesuai

Terlaksana Kegiatan sudah dilaksanakan Notulen hasil rapat sudah
Rapat Tim mutu Januari - Terlaksana tanggal Terlaksana Membuat Notulen hasil rencana, notulen hasil rapat
a. admin Pertemuan rutin tim mutu admin 12 X setahun
Desember 18 Januari
tanggal 14
tanggal 08 Maret
sesuai rencana sampai bulan
rapat
dibuat dan dilaporkan
sudah dibuat dan dilaporkan
Februari Maret kepada kepala pusksmas
kepada kepala pusksmas

Indikator mutu ketenagaan

Pengukuran
masih belum mencapai
indicator mutu Kegiatan sudah dilaksanakan Melaksanakan kegiatan
1) Pengumpulan data indicator mutu admen tiap Januari - Melakukan evaluasi bulan target, masih ada beberapa
b. administrasi dan
unit
12 X setahun
Desember
Terlaksana Terlaksana Terlaksana sesuai rencana sampai bulan bulan berikutnya sesuai
berikutnya pegawai yang
manajemen Maret rencana terlambat,namun sudah
puskesmas tiap unit dilakukan pembinaan

Melaksanakan kegiatan Analisis data sudah

Januari,April,J Kegiatan sudah dilaksanakan Melakukan evaluasi 3 bulan
2) Analisis data 4 X setahun Terlaksana (-) (-) bulan berikutnya sesuai dilakukan semua indikator
uli,Oktober sesuai rencana berikutnya
rencana tahun 2022 terpenuhi

Melaksanakan kegiatan Melakukan tindak lanjut Tindak lanjut hasil analisis

Januari,April,J Kegiatan sudah dilaksanakan
3) Tindak lanjut hasil analisis 4 X setahun Terlaksana (-) (-) bulan berikutnya sesuai hasil analisis data 3 bulan data dievaluasi 3 bulan
uli,Oktober sesuai rencana
rencana berikutnya berikutnya
 Pengukuran
indicator mutu indicator mutu admen terkait
administrasi dan dengan indikator mutu
1) Pengumpulan data indicator mutu admen terkait Melaksanakan kegiatan 3
manajemen Januari - Kegiatan sudah dilaksanakan Melakukan evaluasi 3 bulan prioritas puskesmas
c. puskesmas terkait
dengan indikator mutu prioritas puskesmas 12 X setahun
Desember
Terlaksana (-) (-)
sesuai rencana
bulan berikutnya sesuai
berikutnya terpenuhi ,80 % lebih
rencana
dengan indikator pegawai faham tentang
mutu prioritas penyakit TB
puskesmas
4x setahun Analisis data sudah
Melaksanakan kegiatan 3 dilakukan indikator mutu
Januari,April, Kegiatan sudah dilaksanakan Melakukan evaluasi 3 bulan
2) Analisis data Terlaksana (-) (-) bulan berikutnya sesuai admen terkait indikator mutu
Juli,Oktober sesuai rencana berikutnya
rencana prioritas puskesmas
terpenuhi
4x setahun Melaksanakan kegiatan 3 Tindak lanjut hasil analisis
Januari,April,J Kegiatan sudah dilaksanakan Melakukan evaluasi 3 bulan
3) Tindak lanjut hasil analisis Terlaksana (-) (-) bulan berikutnya sesuai data dievaluasi 3 bulan
uli,Oktober sesuai rencana berikutnya
rencana berikutnya
Penanganan
d. Pengaduan Januari - sudah terlaksana Januari
Keluhan pada bulan
Melakukan evaluasi bulan Keluhan dan saran sudah
Masyarakat 1) Kotak Saran, WA, SMS 12 X setahun Terlaksana Terlaksana Terlaksana januari,februari,maret sudah
Desember sampai Maret berikutnya ditindak lanjuti
ditindak lanjuti

Tetap melaksanakan
Januari - sudah terlaksana Januari Melakukan evaluasi bulan Survei kepuasan rutin
2) Survei kepuasan 12 X setahun Terlaksana Terlaksana Terlaksana pengukuran kepuasan
Desember sampai Maret berikutnya dilaksanakan setiap bulan
pelanggan

Melakukan umpan balik

dengan mengifokan Tindak
Januari - sudah terlaksana Januari Melakukan evaluasi bulan Umpan Balik Keluhan telah
3) Umpan Balik Keluhan 12 X setahun Terlaksana Terlaksana Terlaksana lanjut yang telah
Desember sampai Maret berikutnya dilaksnakan
dilaksanakan melalui papan
keluhan maupun Chat WA

Melaksanakan kegiatan
Januari - Kegiatan sudah dilaksanakan Melakukan evaluasi bulan Analisa data sudah
4) Analisa data 12 X setahun Terlaksana Terlaksana Terlaksana bulan berikutnya sesuai
Desember sesuai rencana berikutnya dilaksanakan dengan baik
rencana
Merencanakan sosialisasi
Januari - Kegiatan sudah dilaksanakan Melakukan evaluasi bulan Tindak lanjut hasil analisis
5) Tindak Lanjut 12 X setahun Terlaksana Terlaksana Terlaksana posbindu kepada
Desember sesuai rencana berikutnya sudah dilaksnakan
masyarakat

Identifikasi
Pekerjaan/pelayanan yang
Evaluasi Kontrak 1).mengidentifikasipekerjaan/pelayanan yang Sudah terlaksana di bulan pekerjaan/pelayanan yang Melaksanakan kegiatan
e. Pihak Ketiga diserahkan pada pihak ketiga
1 X setahun Januari Terlaksana (-) (-)
Januari diserahkan pada pihak sesuai rencana
diserahkan pada pihak
ketiga diidentifikasi
ketiga di dokumentasikan

Instrumen evaluasi kinerja

2).menyusun instrument evaluasi kinerja pihak Sudah dibuat instrumen Melaksanakan kegiatan Instrument evaluasi kinerja
1 X setahun Januari Terlaksana (-) (-) pihak ketiga
ketiga evaluasi kinerja pihak ketiga sesuai rencana pihak ketiga terdokumentasi
didokumentasikan
PROGRAM
5. PENINGKATAN
MUTU UKM
 Rapat berjalan sesuai
Terlaksana Kegiatan sudah dilaksanakan Notulen hasil rapat sudah
Rapat Tim Mutu Januari - Terlaksana tanggal Terlaksana Membuat Notulen hasil rencana, notulen hasil rapat
a. Pertemuan rutin Tim UKM 12 X setahun tanggal 24 sesuai rencana sampai bulan dibuat dan dilaporkan
UKM Desember 23 Januari tanggal 24 Maret rapat sudah dibuat dan dilaporkan
Februari Maret kepada kepala pusksmas
kepada kepala pusksmas

Pengumpulan, Pengumpulan data indicator

analisis dan tindak Kegiatan sudah dilaksanakan Melaksanakan kegiatan mutu admen terkait dengan
1) Pengumpulan data indicator mutu admen terkait Januari - Melakukan evaluasi bulan
b. lanjut penilaian 12 X setahun Terlaksana Terlaksana Terlaksana sesuai rencana sampai bulan bulan berikutnya sesuai UKM tiap unit sudah
dengan UKM tiap unit Desember berikutnya
indicator mutu UKM Maret rencana terkumpul dan akan
puskesmas tiap unit dilakukan analisa data

Melaksanakan kegiatan
Januari,April,J Kegiatan sudah dilaksanakan Melakukan evaluasi 3 bulan Hasil anallisis Indikator mutu
2) Analisis data 4 X setahun Terlaksana (-) (-) bulan berikutnya sesuai
uli,Oktober sesuai rencana berikutnya UKM semua terpenuhi
rencana

Merencanakan sosialisasi
Januari,April,J Kegiatan sudah dilaksanakan Melakukan evaluasi 3 bulan Tindak lanjut hasil analisis
3) Tindak lanjut hasil analisis 4 X setahun Terlaksana (-) (-) posbindu kepada
uli,Oktober sesuai rencana berikutnya sudah dilaksnakan
masyarakat

Pengumpulan,
pengumpulan data indicator
analisis dan tindak
mutu UKM terkait dengan
lanjut penilaian Kegiatan sudah dilaksanakan Melaksanakan kegiatan
1) pengumpulan data indicator mutu UKM terkait Januari - Melakukan evaluasi bulan indikator mutu prioritas
c. indicator mutu UKM 12 X setahun Terlaksana Terlaksana Terlaksana sesuai rencana sampai bulan bulan berikutnya sesuai
dengan indikator mutu prioritas puskesmas Desember berikutnya puskesmas sudah
puskesmas terkait Maret rencana
terkumpul dan akan
dengan program
dianalisa
prioritas puskesmas

Kegiatan analisis data Tri

Terlaksana, masih Terlaksana, Melaksanakan kegiatan 3 Analisis data sudah
Januari - Terlaksana , wulan 1 sudah dilaksanakan Melakukan evaluasi 3 bulan
2) analisis data 4 X setahun namun belum masih belum bulan berikutnya sesuai dilaksanakan dan capaian
Desember Terpenuhi sesuai rencana dan hasil rata- berikutnya
terpenuhi terpenuhi rencana TW 1 terpenuhi
ratanya terpenuhi

Terlaksana, masih
belum terpenuhi Terlaksana,
namun sudah masih belum
tindak lanjut hasil penilaian
ditindak lanjuti terpenuhi karena Melaksanakan kegiatan 3
Januari - Terlaksana , Kegiatan sudah dilaksanakan Melakukan evaluasi 3 bulan kinerja sudah dilaksanakan
3) tindak lanjut hasil penilaian kinerja 4 X setahun dengan caridge tcm habis bulan berikutnya sesuai
Desember Terpenuhi sesuai rencana berikutnya dan aakn dievaluasi bulan
koorinasilintas dan ditindak rencana
berikutnya
program dengan lanjuti koordinas
lintas program ke Dinkes
(HIV &Posbindu)
 PROGRAM
6. PENINGKATAN
MUTU UKP

Rapat berjalan sesuai

Terlaksana Kegiatan sudah dilaksanakan Notulen hasil rapat sudah
Rapat Tim Mutu Januari - Terlaksana tanggal Terlaksana Membuat Notulen hasil rencana, notulen hasil rapat
a. UKP Pertemuan rutin Mutu UKP 12 X setahun
Desember 12 Januari
tanggal 09
tanggal 09 Maret
sesuai rencana sampai bulan
rapat
dibuat dan dilaporkan
sudah dibuat dan dilaporkan
Februari Maret kepada kepala pusksmas
kepada kepala pusksmas

pengumpulan data indicator

Pengumpulan,
mutu UKP terkait dengan
analisis dan tindak Kegiatan sudah dilaksanakan Melaksanakan kegiatan
1) Pengumpulan data indicator mutu admen terkait Januari - Melakukan evaluasi bulan indikator mutu prioritas
b. lanjut penilaian
dengan UKP tiap unit
12 X setahun
Desember
Terlaksana Terlaksana Terlaksana sesuai rencana sampai bulan bulan berikutnya sesuai
berikutnya puskesmas sudah
indicator mutu UKP Maret rencana
terkumpul dan akan
Puskesmas tiap unit
dianalisa

Terlaksana
,poli yang
Terlaksana ,poli
belum Terlaksana ,poli Beberapa poli yang belum
yang belum Kegiatan sudah dilaksanakan
mencapai yang belum Masing-masing poli yang memenuhi target (BP
memenuhi target sesuai rencana sampai bulan Masing-masing poli yang
target (BP mencapai target belum memenuhi target Umum,BP GiGi,Loket
Januari,April,J (BP Gigi,BP Maret ada beberapa poli belum memenuhi target
2) Analisis data 4 X setahun Gigi,BP (BP Gigi,BP merencanakan melakukan pendaftaran,Gizi,Farmasi)
uli,Oktober Umum,Loket yang belum memenuhi target melakukan perbaikan
Umum,Loket Umum,Loket perbaikan capaian sudah melakukan perbaikan
Pendaftaran, (BP Umum,BP GiGi,Loket capaian indikatornya
Pendaftaran,R Pendaftaran ,Gizi indikatornya dan akan di evaluasi 3 bulan
Laborat,Gizi pendaftaran,Gizi,Farmasi)
uang ,Farmasi) lagi
,Farmasi
Gadar,Gizi
,Farmasi)
 Terlaksana
Terlaksana ,poli
,poli Gigi,Pol Terlaksana ,poli
Gigi,Poli Kegiatan sudah dilaksanakan
Umum,Loket Gigi, poli
Umum,Loket sesuai rencana sampai bulan Tetap melaksanakan
Pendaftaran,R Umum,Loket Melakukan evaluasi Tindak lanjut hasil analisis
Pendaftaran, Maret ada beberapa poli kegiatan berikutnya sesuai
Januari,April,J uang Gadar, Pendaftaran kegiatan selanjutnya sudah dilaksanakan dan
3) Tindak lanjut hasil analisis 4 X setahun Ruang Laborat, yang belum memenuhi target rencana terutama poli yang
uli,Oktober ruang Gizi ,Ruang Gizi terutama poli yang belum akan dievaluasi 3 bulan
Ruang Gizi ,Ruang (BP Umum,BP GiGi,Loket belum memenuhi target
,Ruang ,Ruang Farmasi) memenuhi target. berikutnyaa
Farmasi pendaftaran,Gizi,Farmasi) dimonitor.
Farmasi) melakukan
melakukan melakukan perbaikan
melakukan perbaikan
perbaikan
perbaikan

Pengumpulan,
analisis dan tindak
lanjut penilaian Kegiatan sudah dilaksanakan Melaksanakan kegiatan Telah dilakukan dan
1) pengumpulan data indicator mutu UKP terkait Januari - Melakukan evaluasi bulan
c. indicator mutu UKP
dengan priogram prioritas puskesmas
12 X setahun
Desember
Terlaksana Terlaksana Terlaksana sesuai rencana sampai bulan bulan berikutnya sesuai
berikutnya
tingkatkan pada bulan
puskesmas terkait Maret rencana selanjutnya
dengan program
prioritas puskesmas

Kegiatan sudah dilaksanakan Melaksanakan kegiatan Telah dilakukan dan

Januari,April,J Melakukan evaluasi bulan
2) analisis data 4 X setahun Terlaksana Terlaksana Terlaksana sesuai rencana sampai bulan bulan berikutnya sesuai tingkatkan pada bulan
uli,Oktober berikutnya
Maret rencana selanjutnya

Kegiatan sudah dilaksanakan Melaksanakan kegiatan Telah dilakukan dan

Januari,April,J Melakukan evaluasi bulan
3) tindak lanjut hasil penilaian kinerja 4 X setahun Terlaksana Terlaksana Terlaksana sesuai rencana sampai bulan bulan berikutnya sesuai tingkatkan pada bulan
uli,Oktober berikutnya
Maret rencana selanjutnya

PROGRAM AUDIT
VII
INTERNAL

Meninjau susunan
Tim Audit yang
dibentuk tgl 20 Tm audit Internal sudah
Membentuk Tim Meninjau ulang susunan Tim audit Internal siap
2. Pertemuan meninjau tim audit internal 1 X setahun Desember Desember dan (-) (-) sudah terbentuk tahun 2022 melaksanakan tugas mulai
Audit Internal Tim Audit Internal melaksnakan tugas
ditetapkan dengan Januari
SK tgl 26
Desember 2022

Program audit nternal telah

Penyusunan Dilakukan pertemuan Pelaksanaan audit internal Melaksanakan audit internal
Dilaksanakan tgl tersusun dan akan
3. rencana Pertemuan membahas program audit internal 1 X setahun Januari (-) (-) membahas program audit akan dilaksanakan sesuai sesuai program yang telah
10 Januari digunakan sebagai acuan
program internal program yang telah dibuat dibuat
melaksanakan kegiatan

KAK bulan KAK Audit internal setiap

Penyusunan KAK tahunan 2023 Melaksanakan kegiatan
Januari - Februari KAK bulan Maret Kegiatan sudah dilaksanakan Melakukan evaluasi bulan bulan sudah disusun dan
4. kerangka KAK Audit internal 12 X setahun dan bulan Januari bulan berikutnya sesuai
Desember sudah sudah tersusun sesuai rencana berikutnya digunakan sebagai acuan
acuan sudah tersusun rencana
tersusun melaksanakan kegiatan

Undangan sudah
Pemberitahuan
Januari - Membagikan undangan Melakukan koordinasi waktu tersampaikan dan dilakukan
5. kepada unit yang Membuat undangan audit Terlaksana Terlaksana Terlaksana Undangan sudah dibuat
Desember pada unit yang akan diaudit pelaksanaannya koordinasi waktu
akan diaudit
pelaksanaannya

Melaksanakan kegiatan
Januari - Dilaksanakan tgl Dilaksanakan Dilaksanakan tgl Kegiatan sudah dilaksanakan Melakukan evaluasi bulan Pelaksaan audit berjalan
6. Pelaksana Audit a. ADMEN bulan berikutnya sesuai
Desember 10 Januari tgl 20 Februari 20 Maret sesuai rencana berikutnya lancar dan baik
rencana
 Melaksanakan kegiatan
Januari - Dilaksanakan tgl Dilaksanakan Kegiatan sudah dilaksanakan Melakukan evaluasi bulan Pelaksaan audit berjalan
b. UKM - bulan berikutnya sesuai
Desember 17 Januari tgl 21 Februari sesuai rencana berikutnya lancar dan baik
rencana
 Melaksanakan kegiatan
Januari - Dilaksanakan tgl Dilaksanakan Dilaksanakan tgl Kegiatan sudah dilaksanakan Melakukan evaluasi bulan Pelaksaan audit berjalan
c. UKP / UKP PPN bulan berikutnya sesuai
Desember 10 Januari tgl 14 Februari 8 dan 14 Maret sesuai rencana berikutnya lancar dan baik
rencana

Hasil Audit Internal Melaksanakan kegiatan Hasil audit sudah dianalisa

Analisa hasil audit Januari - Kegiatan sudah dilaksanakan Melakukan evaluasi bulan
7. Membuat analisa hasil audit 12 X setahun tahun 2022 sudah Terlaksana Terlaksana bulan berikutnya sesuai dan akan dilakukan tindak
Desember sesuai rencana berikutnya
dilakukan analisa rencana lanjutnya

Tindak lanjut Melaksanakan kegiatan

Januari - Kegiatan sudah dilaksanakan Melakukan evaluasi bulan Sudah dilakukan tindak
9. Membuat rencana tindak lanjut hasil audit 12 X setahun sudah Terlaksana Terlaksana bulan berikutnya sesuai
Desember sesuai rencana berikutnya lanjut hasil audit
dilaksanakan rencana

Sudah
Monitoring dilaksanakan Melaksanakan kegiatan Monitoring terhadap tindak
Januari - Kegiatan sudah dilaksanakan Melakukan evaluasi bulan
10. pelaksanaan tindak Membuat monitoring terhadap tindak lanjut audit 12 X setahun monev audit Terlaksana Terlaksana bulan berikutnya sesuai lanjut audit sudah
Desember sesuai rencana berikutnya
lanjut audit internal tahun rencana dilaksanakan
2022

Laporan sudah
Melaksanakan kegiatan Laporan audit sudah dibuat
Menyusun laporan Membuat laporan hasil audit yg dilaporkan ke ketua Januari - dibuat dan Kegiatan sudah dilaksanakan Melakukan evaluasi bulan
11. 12 X setahun Terlaksana Terlaksana bulan berikutnya sesuai dan disampaikan kepada
audit mutu Desember dilaporkan ketua sesuai rencana berikutnya
rencana kepala puskesmas
mutu

PROGRAM
VIII KESELAMATAN
PASIEN

SASARAN
1. KESELAMATAN
PASIEN

Monitoring Indikator sasaran Sudah dipilih dan ditetapkan

Terlaksana di
pelaksanaan 6 1) Memilih dan menetapkan indicator Sasaran keselamatan pasien dan Melaksanakan kegiatan Melakukan evaluasi bulan indicator sasaran
a. 1 X setahun Desember bulan desember (-) (-)
sasaran Keselamata Pasien dan menyusun profil indicator profil indicator sudah sesuai rencana berikutnya keselamatan pasien serta
2022
keselamatan pasien tersusun disusun profil indikator

Data indicator sasaran

2) Pengumpulan data indicator sasaran Kegiatan sudah dilaksanakan Melaksanakan kegiatan Melakukan evaluasi bulan
12 X setahun Jan-Des Terlaksana Terlaksana Terlaksana keselamatan pasien sudah
keselamatan pasien sesuai rencana sesuai rencana berikutnya
terkumpul
setiap bulan,
setiap 3 bulan
(Januari, Sudah dilakukan analisa
APRIL, Juli, Kegiatan sudah dilaksanakan Melaksanakan kegiatan Melakukan evaluasi bulan data hasil pengukuran
3) Analisis data 12 X setahun Terlaksana Terlaksana Terlaksana
Oktober), sesuai rencana sesuai rencana berikutnya sasaran keselamatan
setiap 6 bulan pasien
(Juli dan
januari), 1
 setiap bulan,
setiap 3 bulan
(Januari,
APRIL, Juli,
Oktober), Kegiatan sudah dilaksanakan Melaksanakan kegiatan Melakukan evaluasi bulan Sudah dilakukantindak
4) Tindak lanjut hasil analisis 12 X setahun Terlaksana Terlaksana Terlaksana
setiap 6 bulan sesuai rencana sesuai rencana berikutnya lanjut hasil analisa data
(Juli dan
januari), 1
tahun
(Januari)
INSIDEN
2. KESELAMATAN
PASIEN
NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

Pelaporan Inseden 1) Melaksanakan pencatatan dan setiap hari jika

a.
Keselamatan Pasien pelaporan sentinel, KTD, KTC, KPC dan ada insiden
KNC

NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

2) Tindak lanjut terhadap pelaporan insiden segera saat

keselamatan pasien insiden terjadi

max kurang
dari 2x24 jam
untuk
investigasi
3) Pelaksanaan investigasi sederhana atau RCA Tidak ada (-) (-) (-) (-) (-) (-)
sederhana,
max 45 hari
(sejak insiden
terjadi)

4) Monitoring pelaksanaan tindak lanjut insiden,

setiap bulan Tidak ada (-) (-) (-) (-) (-) (-)
investigasi sederhana/ RRA

PROGRAM
IX MANAJEMEN
RESIKO
 Pedoman manajemen
Pedoman manajemen Pedoman manajemen resiko dan regulasi terkait
Penyusunan Terlaksana tanggal
Meninjau Pedoman manajemen resiko dan regulasi Kegiatan sudah dilaksanakan resiko dan regulasi terkait resiko dan regulasi terkait manajemen resiko di
1. pedoman/panduan januari Januari meninjau (-) (-)
terkait manajemen resiko sesuai rencana manajemen resiko akan di manajemen resiko di dokumentasikan dan
MR Pedoman MR
dokumentasikan dokumentasikan digunakan sebagai acuan
melaksanakan kegiatan

Identifikasi resiko Pengumpulan identifikasi

Pengumpulan identifikasi identifikasi resiko FKTP dan
(Mengintegrasikan resiko FKTP dan register
1) Pengumpulan identifikasi resiko FKTP dan Kegiatan sudah dilaksanakan resiko FKTP dan register register resiko dari masing-
2. identifikasi resiko februari (-) Terlaksana (-) resiko dari masing-masing
register resiko dari masing-masing unit sesuai rencana resiko dari masing-masing masing unit sudah direkap
berdasarkan usulan unit direkap dan
unit akan di rekap dan terdokumentasi
masing-masing unit didokumentasikan

2) Hasil Audit februari (-) (-) (-) Tidak ada kasus

Pengumpulan register Kegiatan berjalan lancar RR

Terlaksana tanggal Pengumpulan register
Penyusunan register RR telah terkumpul dari resiko dari masing-masing dari masing-masing unit
4. 1) Pengumpulan register resiko dari unit kerja Januari 9 Januari meninjau (-) (-) resiko dari masing-masing
resiko FKTP masing-masing unit unit di rekap dan sudah direkap dan
Pedoman MR unit akan di rekap
didokmentasikan terdokumentasi

Kegiatan sudah dilaksanakan Melaksanakan kegiatan Melakukan evaluasi bulan

2) Melakukan analisis resiko Januari Terlaksana (-) (-) Kegiatan berjalan lancar
sesuai rencana sesuai rencana berikutnya

3) Melakukan evaluasi dan langkah tindaklanjut Kegiatan sudah dilaksanakan Melaksanakan kegiatan Melakukan evaluasi bulan
Januari Terlaksana (-) (-) Kegiatan berjalan lancar
sesuai prioritas sesuai rencana sesuai rencana berikutnya

Pelaksanaan Failure
Melaksanakan rapat Melaksanakan rapat
Mode Effect Rapat dilaksanakan
bersamaan dengan rapat bersamaan dengan rapat
5. Analysis (FMEA) 1) Rapat Tim Manajemen Resiko dengan unit terkait Juni Terlaksana Terlaksana Terlaksana bersamaan dengan Kegiatan berjalan lancar
rutin Tim MR kecuali jika rutin Tim MR kecuali jika
untuk suatu proses pertemuan rutin TIM
ada kasus ada kasus
prioritas dst MR

Monitoring
pelaksanaan tindak
lanjut terhadap
menyusun hasil Monitoring pelaksanaan tindak
resiko baik resiko
lanjut terhadap resiko baik resiko terkait fasilitas januari, april, Kegiatan sudah dilaksanakan Melaksanakan kegiatan Melakukan evaluasi bulan
8. terkait fasilitas dan 4 X setahun Terlaksana (-) (-) Kegiatan berjalan lancar
dan keamanan, resiko terkait keselamtan pasien, juli, oktober sesuai rencana sesuai rencana berikutnya
keamanan, resiko
resiko terkait PPI
terkait keselamtan
pasien, resiko terkait
PPI
 Monitoring januari, april, Kegiatan sudah dilaksanakan Melaksanakan kegiatan Melakukan evaluasi bulan
9. Menyusun hasil Monitoring pengendalian resiko 4 X setahun Terlaksana (-) (-) Kegiatan berjalan lancar
pengendalian resiko juli, oktober sesuai rencana sesuai rencana berikutnya

XI PROGRAM PPI

Rapat berjalan sesuai

Kegiatan sudah dilaksanakan Notulen hasil rapat sudah
Rabu minggu Membuat Notulen hasil rencana, notulen hasil rapat
2 Rapat Tim PPI Rapat Tim PPI 12 X setahun Terlaksana Terlaksana Terlaksana sesuai rencana sampai bulan dibuat dan dilaporkan
ke 2 rapat sudah dibuat dan dilaporkan
Maret kepada kepala pusksmas
kepada kepala pusksmas

Melaksanakan kegiatan
Kegiatan sudah dilaksanakan Melakukan evaluasi bulan
3 Pembuatan SPO PPI 1 X setahun Januari Terlaksana (-) (-) bulan berikutnya sesuai SPO PPI disetujui atasan
sesuai rencana berikutnya
rencana
Melaksanakan kegiatan Penyusunan program PPI
Menyusun program Kegiatan sudah dilaksanakan Melakukan evaluasi bulan
4 Penyusunan program PPI Puskesmas Kebonagung 1 X setahun Januari Terlaksana (-) (-) bulan berikutnya sesuai berjalan lancar dan program
PPI sesuai rencana berikutnya
rencana PPI terdokumentasi
Melaksanakan kegiatan
Mensosialisasikan Kegiatan sudah dilaksanakan Melakukan evaluasi bulan Kegiatan sosialisasi berjalan
3 sosialisasi Program program PPI 1 X setahun Januari Terlaksana (-) (-) bulan berikutnya sesuai
program PPI sesuai rencana berikutnya lancar
rencana
Pelaksanaan
Kewaspadaan
Isolasi

Penerapan PPI
Melaksanakan kegiatan
Kewaspadaan 1. Sosialisasi cara cuci tangan yang benar dan saat Januari- Kegiatan sudah dilaksanakan Melakukan evaluasi bulan
6a 12 X setahun Terlaksana Terlaksana Terlaksana bulan berikutnya sesuai Kegiatan berjalan lancar
Standar kebersihan yang tepat Desember sesuai rencana berikutnya
rencana
tangan

Melaksanakan kegiatan
2. Monitoring dan evaluasi kepatuhan petugas Januari- Kegiatan sudah dilaksanakan Melakukan evaluasi bulan Kepatuhan petugas untuk
12 X setahun Terlaksana Terlaksana Terlaksana bulan berikutnya sesuai
untuk cuci tangan yang benar Desember sesuai rencana berikutnya cuci tangan yang benar baik
rencana

Melaksanakan kegiatan Ketersediaan air bersih,

3. Monitoring ketersediaan air bersih, sabun Januari- Kegiatan sudah dilaksanakan Melakukan evaluasi bulan
12 X setahun Terlaksana Terlaksana Terlaksana bulan berikutnya sesuai sabun dan hands rub di
dan hands rub di ruang Desember sesuai rencana berikutnya
rencana ruang terpenuhi

Penerapan PPI
Melaksanakan kegiatan
Kewaspadaan 1. Sosialisasi cara penggunaan APD yang benar Januari- Kegiatan sudah dilaksanakan Melakukan evaluasi bulan
b 12 X setahun Terlaksana Terlaksana Terlaksana bulan berikutnya sesuai Kegiatan berjalan lancar
Standar dan saat yang tepat Desember sesuai rencana berikutnya
rencana
Penggunaan APD
Melaksanakan kegiatan
2. Monitoring dan evaluasi kepatuhan petugas Januari- Kegiatan sudah dilaksanakan Melakukan evaluasi bulan Kepatuhan petugas
12 X setahun Terlaksana Terlaksana Terlaksana bulan berikutnya sesuai
untuk menggunakan APD Desember sesuai rencana berikutnya menggunakan APD baik
rencana
Melaksanakan kegiatan
Kegiatan sudah dilaksanakan Melakukan evaluasi bulan
3. Monitoring ketersediaan APD Terlaksana Terlaksana Terlaksana bulan berikutnya sesuai Ketersediaan APD aman
sesuai rencana berikutnya
rencana
 Penerapan PPI
kewaspadaan
Melaksanakan kegiatan
standar A. Monitoring alur dekontamisasi peralatan Januari- Kegiatan sudah dilaksanakan Melakukan evaluasi bulan
c 12 X setahun Terlaksana Terlaksana Terlaksana bulan berikutnya sesuai Kegiatan berjalan lancar
dekontaminasi perawatan pasien dan alat medis lainnya Desember sesuai rencana berikutnya
rencana
peralatan perawatan
pasien

Monitoring prosedur
Melaksanakan kegiatan pengelolaan peralatan
1. Monitoring prosedur pengelolaan Januari- Kegiatan sudah dilaksanakan Melakukan evaluasi bulan
12 X setahun Terlaksana Terlaksana Terlaksana bulan berikutnya sesuai perawatan sesuai jenis
peralatan perawatan sesuai jenis peralatan Desember sesuai rencana berikutnya
rencana peralatan dilaksanakan
dengan baik
Melaksanakan kegiatan
2. Monitoring lama waktu penyimpanan peralatan Januari- Kegiatan sudah dilaksanakan Melakukan evaluasi bulan Lama waktu penyimpanan
12 X setahun Terlaksana Terlaksana Terlaksana bulan berikutnya sesuai
steril Desember sesuai rencana berikutnya peralatan steril sesuai SPO
rencana

Penerapan PPI
Kewaspadaan Melaksanakan kegiatan
Januari- Kegiatan sudah dilaksanakan Melakukan evaluasi bulan penampungan air bersih
d Standar B. Monitoring tempat penampungan air bersih 12 X setahun Terlaksana Terlaksana Terlaksana bulan berikutnya sesuai
Desember sesuai rencana berikutnya selalu dipantau
Pengendalian rencana
lingkungan

Melaksanakan kegiatan
1. Monitoring ketersediaan air dalam jumlah yang Januari- Kegiatan sudah dilaksanakan Melakukan evaluasi bulan Tersedia air bersih dalam
12 X setahun Terlaksana Terlaksana Terlaksana bulan berikutnya sesuai
cukup Desember sesuai rencana berikutnya jumlah yang cukup
rencana

Melaksanakan kegiatan Pengelolaan limbah cair

2. Monitoring sistem pengelolaan limbah cair baik Januari- Kegiatan sudah dilaksanakan Melakukan evaluasi bulan
12 X setahun Terlaksana Terlaksana Terlaksana bulan berikutnya sesuai baik medis dan non medis
medis dan non medis Desember sesuai rencana rencana berikutnya dilaksanakan dengan baik
Melaksanakan kegiatan
Januari- Kegiatan sudah dilaksanakan Melakukan evaluasi bulan Melakukan evaluasi bulan
C. Monitoring sistem ventilasi 12 X setahun Terlaksana Terlaksana Terlaksana bulan berikutnya sesuai
Desember sesuai rencana berikutnya berikutnya
rencana
Melaksanakan kegiatan Toilet terpisah antara
1. Kebersihan toilet yang terpisah antara laki-laki Januari- Kegiatan sudah dilaksanakan Melakukan evaluasi bulan
12 X setahun Terlaksana Terlaksana Terlaksana bulan berikutnya sesuai priadan wanita serta
dan perempuan Desember sesuai rencana berikutnya
rencana terjaga kebersihannya
Penerapan PPI
Melaksanakan kegiatan Pengelolaan Limbah
kewaspadaan Januari- Kegiatan sudah dilaksanakan Melakukan evaluasi bulan
e 1. Monitoring Pengelolaan Limbah Infeksius 12 X setahun Terlaksana Terlaksana Terlaksana bulan berikutnya sesuai Infeksius dilaksankan
standar pengelolaan Desember sesuai rencana berikutnya
rencana dengan baik
limbah
Melaksanakan kegiatan Pengelolaan Limbah non
Januari- Kegiatan sudah dilaksanakan Melakukan evaluasi bulan
2. Monitoirng Pengelolaan Limbah non Infeksius 12 X setahun Terlaksana Terlaksana Terlaksana bulan berikutnya sesuai Infeksius terlaksana dengan
Desember sesuai rencana berikutnya
rencana baik

Melaksanakan kegiatan pengelolaan limbah benda

Januari- Kegiatan sudah dilaksanakan Melakukan evaluasi bulan
3. Monitoring pengelolaan limbah benda tajam 12 X setahun Terlaksana Terlaksana Terlaksana bulan berikutnya sesuai tajam dilaksanakan dengan
Desember sesuai rencana berikutnya
rencana baik

Melaksanakan kegiatan
Januari- Kegiatan sudah dilaksanakan Melakukan evaluasi bulan pengelolaan limbah cair
Monitoring pengelolaan limbah cair 12 X setahun Terlaksana Terlaksana Terlaksana bulan berikutnya sesuai
Desember sesuai rencana berikutnya dilaksanakan dengan baik
rencana
 Meninjau kebijakan kebijakan penatalaksanaan
Melaksanakan kegiatan
Perlindungan 1. Menyusun kebijakan penatalaksanaan penatalaksanaan akibat Melakukan evaluasi bulan akibat tusukan jarum/benda
f 1 X setahun Januari Terlaksana (-) (-) bulan berikutnya sesuai
Kesehatan Kerja akibat tusukan jarum/benda tajam bekas pakai tusukan jarum/benda tajam berikutnya tajam bekas pakai pasien
rencana
pasien bekas pakai pasien terdokumentasi
Hasil pemeriksaan berkala
Sudah dilakukan
sudah dibuat laporannya
4. Pemeriksaan berkala semua petugas kesehatan pemeriksaan berkala Membuat laporan hasil Melaksanakan evaluasi
1 X setahun Februari (-) Terlaksana (-) dan disampaikan kepada PJ
terutama pada area resiko tinggi terhadap pegawai pemeriksaan berkala bulan berikutnya
mutu dan kepala
(Hepatits,TB)
puskesmas
Melaksanakan kegiatan
Penyuntikan yang Januari- Kegiatan sudah dilaksanakan Melakukan evaluasi bulan
g Monitoring penyuntikan yang aman 12 X setahun Terlaksana Terlaksana Terlaksana bulan berikutnya sesuai Penyuntikan berjalan aman
Aman Desember sesuai rencana berikutnya
rencana
Kebersihan Februari, Melaksanakan kegiatan
1. Sosialisasi dan simulasi etika batuk kepada Kegiatan sudah dilaksanakan Melakukan evaluasi bulan
h Pernafasan atau 4 X setahun Mei,Agustus,N (-) Terlaksana (-) bulan berikutnya sesuai kegiatan berjalan lancar
petugas sesuai rencana berikutnya
Etika Batuk ovember rencana
Melaksanakan kegiatan
2. Sosialisasi dan simulasi etika batuk kepada Januari- Kegiatan sudah dilaksanakan Melakukan evaluasi bulan
12 X setahun Terlaksana Terlaksana Terlaksana bulan berikutnya sesuai kegiatan berjalan lancar
pengunjung atau pasien Desember sesuai rencana berikutnya
rencana
Melaksanakan kegiatan
3. Monitoring ketersediaan banner informasi etika Januari- Kegiatan sudah dilaksanakan Melakukan evaluasi bulan Banner informasi etika batuk
12 X setahun Terlaksana Terlaksana Terlaksana bulan berikutnya sesuai
batuk di puskesmas Desember sesuai rencana berikutnya di puskesmas tersedia
rencana
Meninjau SPO penempatan SPO penempatan pasien
Melaksanakan kegiatan
Penempatan 1. Menyusun SOP penempatan pasien infeksius pasien infeksius di ruang Melakukan evaluasi bulan infeksius di ruang
i 1 X setahun Januari Terlaksana (-) (-) bulan berikutnya sesuai
pasien di ruang pemeriksaan pemeriksaan sudah
rencana
berikutnya pemeriksaan
dilakukan terdokumentasi

PPI menggunakan
7 Bundles HAIs dan
infeksi lainnya

PENDIDIKAN DAN
8
PELATIHAN

Melaksanakan kegiatan
Pelatihan untuk 1.Sosialisasi kepada semua petugas puskesmas Kegiatan sudah dilaksanakan Melakukan evaluasi bulan
a 1 X setahun Februari (-) Terlaksana (-) bulan berikutnya sesuai Kegiatan berjalan lancar
Nakes Internal tentang prinsip2 PPI oleh ketua PPI sesuai rencana berikutnya
rencana

b.
Pelatihan PPI untuk 2. Sosialisasi, praktek atau simulasi kebersihan Melaksanakan kegiatan
Kegiatan sudah dilaksanakan Melakukan evaluasi bulan Kegiatan berjalan dengan
pengunjung dan tangan, etika batuk, penggunaan APD, 1 X setahun Februari (-) Terlaksana (-) bulan berikutnya sesuai
sesuai rencana berikutnya baik dan lancar
pasien pembuangan limbah dan pengendalian lingkungan rencana
 Melaksanakan kegiatan
3. Sosialisasi PPI kepada Masyarakat tentang Januari- Kegiatan sudah dilaksanakan Melakukan evaluasi bulan Melakukan evaluasi bulan
12 X setahun Terlaksana Terlaksana Terlaksana bulan berikutnya sesuai
PHBS dan GERMAS Desember sesuai rencana berikutnya berikutnya
rencana

10 SURVEILANS

1. Menyusun laporan hasil surveilans HAIs pada Melaksanakan kegiatan

Januari- tidak ada Kegiatan sudah dilaksanakan Melakukan evaluasi bulan
b Phlebitis angka kejadian paska tindakan insisi (bedah minor) 12 X tidak ada kasus tidak ada kasus bulan berikutnya sesuai Laporan sudah tersusun
Desember kasus sesuai rencana berikutnya
dan paska prosedur pemasangan infus rencana

Mengetahui,
Plt. Kepala Puskesmas Kebonagung

Ketua Tim Mutu

dr. Siti Nurhayati drg. Rini Siska Sari

NIP. 19710408 200604 2 012 NIP. 198812142019032005