SURATEDARAN

No. : HK.00.06.1.5.01160
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN FORMULIR REKAM MEDIS DASAR DAN
PEMUSNAHAN ARSIP REKAM MEDIS
DI RUMAH SAKIT

1. Perat
Peratura
uran
n Mente
Menteri
ri Keseh
Kesehata
atan
n RI Nomor
Nomor : 749a
749a/Me
/Menk
nkes/
es/Pe
Per/X
r/XII
II/19
/1989
89 telah
telah
mene
meneta
tapk
pkan
an keten
etentu
tua-
a-ke
kete
tent
ntua
uan
n men
menena
enaii Pen!
Pen!el
elen
en
ar
araa
aan
n Reka
Rekam
m
Me"is/Me"i#al Re#or"s "i rumah sakit.
$. Keput
putusan %ire
irektu
ktur &en"e
n"eral
ral Pela!
la!anan
nan Me"ik No. 78/'
8/'anm
anme"/
e"/R(.
)m"ik/'
)m"ik/'M)/1
M)/1/91
/91 se*aai
se*aai pen+a*a
pen+a*aran
ran Peratur
Peraturan
an Menteri
Menteri Kesehat
Kesehatan
an terse*ut
terse*ut
pa"a *utir 1 telah menetapkan pula ketentuan-ketentuan menenai pelaksanaan
pemusnahan rekam me"is.
,. Rekam
Rekam Me"is *er"asar
*er"asarkan
kan ketentua
ketentuan
n Ps. 1 )n"an-
)n"an-un"a
un"an
n N. 7 tahun
tahun 1971
tentan Ketentuan-Ketentuan pokok Kearsipan "ikataorikan se*aai arsip.
4. )ntuk
)ntuk menink
meninkatka
atkan
n kean"a
kean"alan
lan pen!elen
pen!elenar
araan
aan rekam
rekam me"is
me"is "i Rumah (akit
serta untuk keterti*an pelaksanaan pemusnahann!a maka *er"asar masukan-
masukan "ari rumah sakit-rumah sakit "ipan"an perlu men!empurnakan +enis-
 +enis ormulir rekam me"is "asar "an tata #ara pemusnahan
pemusnahan arsip rekam me"is
"i rumah sakit se*aaimana terlampir.
. (ura
(uratt 0"ar
0"aran
an ini
ini "ima
"imaks
ksu"
u"ka
kan
n se*a
se*aa
aii pe"o
pe"oma
man
n ker+
ker+a
a *ai
*ai pe+a
pe+a*a
*att !an
!an
"itetapkan se*aai pen!elenara rekam me"is "i rumah sakit.
. %en
%enan
an "ike
"ikelua
luarka
rkann
nn!a
!a Petun
Petun+uk
+uk 2eknis
eknis Pen
Pena"
a"aa
aan
n 3ormu
3ormulir
lir Reka
Rekam
m Me"is
Me"is
%asar "an Pemusnahan rsip Rekam Me"is se*aaimana terlampir "alam (urat
0"aran ini5 maka (urat 0"aran No. 6K...1..1.,7, tertanal 17 %esem*er 
199,
199, tentan
tentan Petun+u
Petun+uk
k 2eknis
eknis tentan
tentan Pemusna
Pemusnahan
han rsip Rekam
Rekam Me"is
Me"is "i
Rumah (akit ti"ak *erlaku lai.
7. (etiap
(etiap Rumah (akit
(akit hen"akn!a
hen"akn!a melaksa
melaksanaka
nakan
n (urat 0"aran
0"aran ini sesuai "enan
"enan
tinkat ke*utuhan "an kea"aan masin-masin Rumah (akit.

&akarta5 $1 Maret 199

%irektur &en"eral Pela!anan Me"ik
%r. 6. (oe+oa5 MP6

NIP 14$4148
MPIRN
()R2 0%RN N.6K...1..11 2N $1 MR02 199 20N2N
P02)N&)K 20KNI( P0N%N 3RM)IR R0KM M0%I( %(R %N
P0M)(N6N R(IP R0KM M0%I( %I R)M6 (KI2
I. P0N0R2IN
1. rsip rekam me"is a"alah naskah-naskah/*erkas-*erkas !an *erisikan #atatan
"an "okumen tentan i"entitas pasien5 pemeriksaan termasuk ilm;5 peno*atan
tin"akan "an pela!anan lain kepa"a pasien pa"a sarana pela!anan kesehatan.
$. rsip rekam me"is inakti a"alah naskah/*erkas !an telah "isimpan minimal
selama  lima; tahun "i unit ker+a rekam me"is "ihitun se+ak tanal terakhir 
pasien terse*ut "ila!ani pa"a sarana pela!anan kesehatan atau  lima; tahun
setelah meninal "unia.
,. 2im rekam me"is a"alah suatu tim !an "i*entuk "enan Keputusan %irektur 
Rumah (akit !an mempun!ai tuas mem*antu %irektur Rumah (akit "alam
pen!elenaraan rekam me"is.
4. rsip rekam me"is !an mempun!ai siat khusus5 a"alah arsip rekam me"is !an
ter#ipta "ari keiatan pela!anan orthopae"i "an prothese5 pen!akit +i<a5 pen!akit
aki*at keterantunan o*at "an pen!akit kusta.
. Rekam me"is !an mempun!ai nilai una tertentu a"alah rekam me"is !an
mempun!ai keunaan/*eruna untuk kepentinan :
a;  "ministrasi
*;  6ukum
#;  Keuanan
";  Iptek
e;  Pem*uktian
;  (e+arah

II. P0N%N 3RM)IR R0KM M0%I( %(R

1. R=2 &N
a. em*aran )mum
1; Kartu pasien
$; I"entitas pasien
,; Rinkasan Ri<a!at Pasien Ra<at &alan
4; >atatan Poliklinik
; Konsultasi
; 6asil Pemeriksaan Penun+an
7; Inorme" >onsent stempel;
8; em*aran spesiik
 *. em*aran Khusus
1; 0?aluasi sosial
$; 0?aluasi psikolo
,; %ata "asar me"is
4; %ata "asar nurse/kepera<atan
; >atatan lan+utan me"is
; (alinan resep
7; >atatan lan+utan nurse
8; KI)P
9; @uku reister 

$. R0KM M0%I( =2 %R)R2

3ormulir a<at %arurat "enan atau tanpa 3ol"er 3ormulir a<at %arurat "an
Ra<at &alan.

,. R=2 INP
a. Rinkasan ri<a!at masuk keluar 
*. (urat permintaan Ra<at
#. namnesis
". >atatan lan+utan nurse/kepera<atan
e. 3ormulir per+alanan pen!akit/instruksi/tin"akan/terapi
. %atar peno*atan/orm #atatan pem*erian o*at
. raik (5N52 o*ser?asi;
h. Permintaan pemeriksaan penun+an "an hasil pemeriksaan penun+an
i. Rinkasan "ianosis
 +. Resume keluar hi"up/mati;
k. 3ormulir spesialisasi sesuai +enis spesialisasin!a
l. Keseim*anan #airan
m. aporan nasthesi
n. aporan perasi
o. aporan persalinan "an i"entiikasi *a!i
p. Konsultasi
A. %ianotik in?asi 
r. Inorme" >onsent
s. >atatan "okter pasien pin"ah
t. >atatan nurse pasien pin"ah
u. (alinan resep
?. (e*a* kematian
<. Pulan paksa

 %ari lem*aran-lem*aran Rekam Me"is terse*ut harus "iperhatikan :

1. 2anal "an +am : masuk5 pemeriksaan5 peno*atan/tin"akan5 pera<atan serta
keluar.
$. %enan ti"ak melupakan nama "an tan"a tanan "okter !an menanani.
,. &enis Rekam Me"is %asar ini "isesuaikan "enan ke*utuhan "an kon"isi Rumah
(akit masin-masin.
4. Pemisahan "an pen!impanan Rekam Me"is Ra<at &alan "an Ra<at Ninap
terse*ut han!a *ai Rumah (akit !an *elum menunakan sistem sentralisasi.
III. 22 >R P0M)(N6N R(IP R0KM M0%I(

 . &%) R020N(I R(IP R0KM M0%I(

)ntuk pertama kalin!a se*elum melakukan proses pemusnahan harus
terle*ih "ahulu "itetapkan +a"ual Retensi rsip Rekam Me"is se*aaimana
rin#ian *erikut

NO KELOMPOK AKTIF INAKTIF

UMUM & KHUSUS R.JALAN R.INAP R.JALAN R.INAP

1 UMUM 5 TH 5 TH 2 TH 2 TH
2 MATA 5 10 2 2
3 JIWA 10 5 5 5
4 ORTHOPEDI 10 10 2 2
5 KUSTA 15 15 2 2
6 KETERGANTUNGAN 15 15 2 2
OBAT
7 JANTUNG 10 10 2 2
8 PARU 5 10 2 2

ANAK MENURUT KEBUTUHAN

BAYI LAHIR 17 TH ( DEWASA
KIUP! INDEKS! REGISTER D"#"$%&' P)$&''

1. )M)M "i retensi K2I3  B 1 thn5 INK2I3 $ B  thn

$. NK "i retensi menurut ke*utuhan tertentu
,. KI)PCReisterCIn"ek5 "isimpan permanen/a*a"i
4. Retensi *erkas-*erkas Rekam Me"is *er"asarkan penolonan pen!akit.

 Rumah (akit harus mem*uat ketentuan sen"iri *ila retensin!a le*ih lama "ari
ketentuan umum !an a"a5 antara lain untuk :
 Riset "an e"ukasi
 Kasus-kasus terli*at hukum  leal aspek; minimal $, tahun setelah a"a
ketetapan hukum
 )ntuk kepentinan tertentu
 Pen!akit +i<a5 Keterantunan o*at5 rthopae"i5 Kusta5 Mata
 Mata
 Perkosaan
 6ID
 Pen!esuaian Kelamin
 Pasien oran asin
 Kasus a"opsi
 @a!i 2a*un
 >ankok ran
 Plastik Rekontruksi
 . Retensi *er"asarkan "ianosa
Masin-masin Rumah (akit *er"asarkan keputusan Komite Rekam Me"is/
Komite Me"is menetapkan +a"ual Retensi "ari "ianosis tertentu5 *ila le*ih "ari
ketentuan umum "enan pertim*anan nilai una.
IN%IK2R NII )N
Primer : 1. "minstrsi
$. 6ukum
,. Keuanan
4. IP20K
(ekun"er : . Pem*uktian
. (e+arah

@. 22 >R P0NIIN @0RK( R0KM M0%I( %M PR(0(

P0M)(N6N
PEMINDAHAN= B)+&# RM A+ 
Memilah RM Inakt 
!S"a RM#

B)+&# RM I' A+ PENILAIAN (TIM

PENILAI

RM B)'",&" G-'& RM T"*&+ B)'",&"

G-'&

P'.-#-/&' )+&# B)+&# RM R-#&+ PEMUSNAHAN (TIM

)+&# RM T"*&+ /)&& PPEMUSNAH

B)+&# RM T)/'/-

D",#/&)"+&'
>. 22 >R P0MIN%6N @0RK( RM K2I3 M0N&%I @0RK( RM
INK2I3
1. %ilihat "ari tanal kun+unan terakhir 
$. (etelah  lima; tahun "ari kun+unan terakhir terse*ut *erkas "ipisahkan "i
ruan lain/terpisah "ari *erkas RM akti 
,. @erkas rekam me"is inakti "ikelompokkan sesuai "enan tahun terakhir
kun+unan

%. 22 >R P0NIIN

1. @erkas rekam me"is !an "inilai a"alah *erkas rekam me"is !an telah $
tahun Inakti 
$. In"ikator !an "iunakan untuk menilai *erkas rekam me"is inakti :
a; (erinn!a rekam me"is "iunakan untuk pen"i"ikan "an penelitian
*; Nilai una :
1;. Primer : - "ministrasi
- 6ukum
- Keuanan
- Iptek
$;. (ekun"er : - Pem*uktian
- (e+arah

0. 22 >R P0M)(N6N

1. Pem*entukan 2im Pemusnah "ari unsur Rekam Me"is "an 2ata )saha
"enan (K %irektur R(
$. 2im pem*uat pertelaan
,. Pelaksanaan pemusnahan :
a. %i*akar : - menunakan in#inerator 
- "i*akar *iasa
*. %i#a#ah5 "i*uat *u*ur 
#. Pihak ke III "isaksikan 2im Pemusnah
4. 2im Pemusnah mem*uat @erita #ara Pemusnahan !an "itan"atanani Ketua
"an (ekretaris "an "iketahui %irektur Rumah (akit
. @erita #ara Pemusnahan RM5 !an asli "isimpan "i Rumah (akit5 lem*ar ke $
"ikirim kepa"a pemilik R( R(5 Dertikal kepa"a %ir+en. Pela!anan Me"ik;
. Khusus untuk arsip Rekam Me"is !an su"ah rusak/ti"ak ter*a#a "apat
lansun "imusnahkan "enan terle*ih "ahulu mem*uat pern!ataan "iatas kertas
seel oleh %irektur Rumah (akit.
Pelaksanaan pemusnahan melalui prose"ur sesuai *utir ,.