Anda di halaman 1dari 5

Daftar Objek Pajak Bumi dan Bangunan

( Pindah Korong )
Kec : Tgl :
Nagari :

NO NOP asal Nagari-Korong asal Nama Nagari- Korong Tujuan Keterangan Wajib Melampirkan :
1 FC KTP Pemilik
2 No HP Pemilik
3 FC Sertifikat / Surat Hak Milik
4 Surat Pengantar Dari Nagari

Mengetahui, 2021
Kasi Bagian PBB Wali Nagari

( ) ( )
Daftar Objek Pajak Bumi dan Bangunan
( Ganti Nama )
Kec : Tgl :
Nagari :
Korong :
NO NOP Nama Lama SPPT terakhir Nama Baru NO Hp
1
2
3
4

Mengetahui, 2021
Kasi Bagian PBB Wali Nagari

( ) ( )
Wajib Melampirkan :
FC KTP Pemilik Baru
FC Sertifikat / Surat Hak Milik
Surat Pengantar Dari Nagari

2021

)
Daftar Objek Pajak Bumi dan Bangunan
( FASUM PBB )
Kec : Tgl :
Nagari :
Korong :
NO NOP NAMA SPPT terakhir Alasan Fasum
1 Pemilik Tidak Ditemukan
2 Objek Tidak Di Temukan
3 Alasan Lain yang Sesuai
4

Mengetahui, 2021
Kasi Bagian PBB Wali Nagari

( ) ( )
Alasa Pemilik tidak di temukan Wajib Melampirkan :
Surat Pengantar Dari Nagari

2021