Dengan ini Menyerahkan Buku Sertifikat Hak Milik No. 00629 Tanah Seluas 1.223 M 2 Kepada :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Demikian Surat Serah terima ini dibuat dengan sebenarnya dengan keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.
…………………. ……………………………….