Anda di halaman 1dari 20

CV.

JAVA PRINT MANDIRI


Industri Percetakan Umum, Supplier Peralatan dan Perlengkapan Kantor atau Alat
Penunjang Kantor lainnya, Aktifitas Foto Copy dan Penyiapan Dokumen lainnya,
Jasa Maintenance Komputer atau Sejenisnya, dan Printer.

Graha Mampang, Lt. 3 SUITE, Jl. Mampang Prapatan Raya No. 100, Duren Tiga, Pancoran, Jakarta Selatan 12760
Telp / HP : 021 – 7890341 / 081384866654 Email : javaprintmandiri@gmail.com

KWITANSI
No. 393/KW/JPM/XII/2019

Sudah terima dari : Pemerintah Provinsi Banten


Uang Sejumlah : Empat Puluh Empat Juta Dua Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah.

Untuk Pembayaran : Kegiatan Pengadaan ATK PERKANTORAN Pemerintah Provinsi


Banten Bulan Desember 2019, Faktur terlampir.

Jakarta, 24 Desember 2019

CV. JAVA PRINT MANDIRI

Terbilang :
Rp. 44.270.000,-

Feri Kurniawan
Direktur
CV. JAVA PRINT MANDIRI
Industri Percetakan Umum, Supplier Peralatan dan Perlengkapan Kantor atau Alat
Penunjang Kantor lainnya, Aktifitas Foto Copy dan Penyiapan Dokumen lainnya,
Jasa Maintenance Komputer atau Sejenisnya, dan Printer.

Graha Mampang, Lt. 3 SUITE, Jl. Mampang Prapatan Raya No. 100, Duren Tiga, Pancoran, Jakarta Selatan 12760
Telp / HP : 021 – 7890341 / 081384866654 Email : javaprintmandiri@gmail.com

FAKTUR
No. 393/F/JPM/XII/2019

Kepada Yth :
Pemerintah Provinsi Banten,
Kawasan Pusat Pemerintah Provinsi Banten (KP3B)
Jalan Syeh Nawawi Al – Bantani, Palima, Serang Banten
Ditempat.

Kegiatan : ATK PERKANTORAN

No Nama Barang dan Spesifikasi Qty Sat Harga Satuan Total Harga PPN Jumlah

1 Kertas HVS folio ukuran 80 gr 50 Buah Rp 50.909 Rp 2.545.455 Rp 254.545 Rp 2.800.000


2 Kertas HVS A4 ukuran 80 gr 30 Buah Rp 47.273 Rp 1.418.182 Rp 141.818 Rp 1.560.000
3 Tinta Canon 810 10 Buah Rp 227.273 Rp 2.272.727 Rp 227.273 Rp 2.500.000
4 Tinta Canon 811 10 Buah Rp 259.091 Rp 2.590.909 Rp 259.091 Rp 2.850.000
5 Tinta Laserjet HP 17a 5 Buah Rp 954.545 Rp 4.772.727 Rp 477.273 Rp 5.250.000
6 Tinta Laserjet HP 12a 7 Buah Rp1.000.000 Rp 7.000.000 Rp 700.000 Rp 7.700.000
7 Tinta Laserjet HP 35a 7 Buah Rp 885.909 Rp 6.201.364 Rp 620.136 Rp 6.821.500
8 Tinta Kyore 8 Buah Rp 863.636 Rp 6.909.091 Rp 690.909 Rp 7.600.000
9 Tinta EPSON T003 Hitam 10 Buah Rp 90.909 Rp 909.091 Rp 90.909 Rp 1.000.000
10 Tinta EPSON T003 Merah 10 Buah Rp 90.909 Rp 909.091 Rp 90.909 Rp 1.000.000
11 Tinta EPSON T003 Kuning 10 Buah Rp 90.909 Rp 909.091 Rp 90.909 Rp 1.000.000
12 Tinta EPSON T003 Biru 10 Buah Rp 90.909 Rp 909.091 Rp 90.909 Rp 1.000.000
13 Flashdisk 16 GB 10 Buah Rp 126.364 Rp 1.263.636 Rp 126.364 Rp 1.390.000
14 Pulpen Standar 6 Box Rp 31.818 Rp 190.909 Rp 19.091 Rp 210.000
15 Order 12 Box Rp 33.636 Rp 403.636 Rp 40.364 Rp 444.000
16 Map Snelhekter Plastik 10 Pack Rp 47.273 Rp 472.727 Rp 47.273 Rp 520.000
17 Modem 1 Pack Rp 567.727 Rp 567.727 Rp 56.773 Rp 624.500
Sub Total Rp40.245.455 Rp4.024.545 Rp 44.270.000

Jakarta, 24 Desember 2019


CV. JAVA PRINT MANDIRI
Penerima Direktur

Feri Kurniawan
CV. JAVA PRINT MANDIRI
Industri Percetakan Umum, Supplier Peralatan dan Perlengkapan Kantor atau Alat
Penunjang Kantor lainnya, Aktifitas Foto Copy dan Penyiapan Dokumen lainnya,
Jasa Maintenance Komputer atau Sejenisnya, dan Printer.

Graha Mampang, Lt. 3 SUITE, Jl. Mampang Prapatan Raya No. 100, Duren Tiga, Pancoran, Jakarta Selatan 12760
Telp / HP : 021 – 7890341 / 081384866654 Email : javaprintmandiri@gmail.com

SURAT JALAN
No. 393/SJ/JPM/XII/2019

Kepada Yth :
Pemerintah Provinsi Banten,
Kawasan Pusat Pemerintah Provinsi Banten (KP3B)
Jalan Syeh Nawawi Al – Bantani, Palima, Serang Banten
Ditempat.
Kegiatan : ATK PERKANTORAN
Kondisi Barang
No Nama Barang dan Spesifikasi Qty Satuan
Baik Sesuai
1 Kertas HVS folio ukuran 80 gr 50 Buah
2 Kertas HVS A4 ukuran 80 gr 30 Buah
3 Tinta Canon 810 10 Buah
4 Tinta Canon 811 10 Buah
5 Tinta Laserjet HP 17a 5 Buah
6 Tinta Laserjet HP 12a 7 Buah
7 Tinta Laserjet HP 35a 7 Buah
8 Tinta Kyore 8 Buah
9 Tinta EPSON T003 Hitam 10 Buah
10 Tinta EPSON T003 Merah 10 Buah
11 Tinta EPSON T003 Kuning 10 Buah
12 Tinta EPSON T003 Biru 10 Buah
13 Flashdisk 16 GB 10 Buah
14 Pulpen Standar 6 Box
15 Order 12 Box
16 Map Snelhekter Plastik 10 Pack
17 Modem 1 Pack

Diterima pada tanggal Hormat Kami,


Jakarta, 24 Desember 2019 CV. JAVA PRINT MANDIRI
Penerima Direktur

Feri Kurniawan
CV. JAVA PRINT MANDIRI
Industri Percetakan Umum, Supplier Peralatan dan Perlengkapan Kantor atau Alat
Penunjang Kantor lainnya, Aktifitas Foto Copy dan Penyiapan Dokumen lainnya,
Jasa Maintenance Komputer atau Sejenisnya, dan Printer.

Graha Mampang, Lt. 3 SUITE, Jl. Mampang Prapatan Raya No. 100, Duren Tiga, Pancoran, Jakarta Selatan 12760
Telp / HP : 021 – 7890341 / 081384866654 Email : javaprintmandiri@gmail.com

Jakarta, 17 Desember 2019

Nomor : 393/SPH/JPM/XII/2019
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Penawaran Harga Barang/Jasa
Kegiatan Pengadaan ATK PERKANTORAN.

Kepada Yth :
Pemerintah Provinsi Banten,
Kawasan Pusat Pemerintah Provinsi Banten (KP3B)
Jalan Syeh Nawawi Al – Bantani, Palima, Serang Banten
Ditempat.

Berdasarkan surat permintaan penawaran harga barang/jasa yang di ajukan mengenai


kegiatan Pengadaan ATK PERKANTORAN di Pemerintah Provinsi Banten Bulan Desember
Tahun Anggaran 2019.

Maka dengan ini kami lampirkan penawaran harga barang/jasa sesuai dengan
permintaan sekolah beserta spesifikasi/kuantitas yang dibutuhkan.

Demikian surat penawaran ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terimakasih.

Hormat Kami,
CV. JAVA PRINT MANDIRI

Feri Kurniawan
Direktur
CV. JAVA PRINT MANDIRI
Industri Percetakan Umum, Supplier Peralatan dan Perlengkapan Kantor atau Alat
Penunjang Kantor lainnya, Aktifitas Foto Copy dan Penyiapan Dokumen lainnya,
Jasa Maintenance Komputer atau Sejenisnya, dan Printer.

Graha Mampang, Lt. 3 SUITE, Jl. Mampang Prapatan Raya No. 100, Duren Tiga, Pancoran, Jakarta Selatan 12760
Telp / HP : 021 – 7890341 / 081384866654 Email : javaprintmandiri@gmail.com

Lampiran :
Surat Penawaran Harga
Kegiatan Pengadaan ATK PERKANTORAN.
Kegiatan : ATK PERKANTORAN

No Nama Barang dan Spesifikasi Qty Sat Harga Satuan Total Harga PPN Jumlah
1 Kertas HVS folio ukuran 80 gr 50 Buah Rp 50.909 Rp 2.545.455 Rp 254.545 Rp 2.800.000
2 Kertas HVS A4 ukuran 80 gr 30 Buah Rp 47.273 Rp 1.418.182 Rp 141.818 Rp 1.560.000
3 Tinta Canon 810 10 Buah Rp 227.273 Rp 2.272.727 Rp 227.273 Rp 2.500.000
4 Tinta Canon 811 10 Buah Rp 259.091 Rp 2.590.909 Rp 259.091 Rp 2.850.000
5 Tinta Laserjet HP 17a 5 Buah Rp 954.545 Rp 4.772.727 Rp 477.273 Rp 5.250.000
6 Tinta Laserjet HP 12a 7 Buah Rp1.000.000 Rp 7.000.000 Rp 700.000 Rp 7.700.000
7 Tinta Laserjet HP 35a 7 Buah Rp 885.909 Rp 6.201.364 Rp 620.136 Rp 6.821.500
8 Tinta Kyore 8 Buah Rp 863.636 Rp 6.909.091 Rp 690.909 Rp 7.600.000
9 Tinta EPSON T003 Hitam 10 Buah Rp 90.909 Rp 909.091 Rp 90.909 Rp 1.000.000
10 Tinta EPSON T003 Merah 10 Buah Rp 90.909 Rp 909.091 Rp 90.909 Rp 1.000.000
11 Tinta EPSON T003 Kuning 10 Buah Rp 90.909 Rp 909.091 Rp 90.909 Rp 1.000.000
12 Tinta EPSON T003 Biru 10 Buah Rp 90.909 Rp 909.091 Rp 90.909 Rp 1.000.000
13 Flashdisk 16 GB 10 Buah Rp 126.364 Rp 1.263.636 Rp 126.364 Rp 1.390.000
14 Pulpen Standar 6 Box Rp 31.818 Rp 190.909 Rp 19.091 Rp 210.000
15 Order 12 Box Rp 33.636 Rp 403.636 Rp 40.364 Rp 444.000
16 Map Snelhekter Plastik 10 Pack Rp 47.273 Rp 472.727 Rp 47.273 Rp 520.000
17 Modem 1 Pack Rp 567.727 Rp 567.727 Rp 56.773 Rp 624.500
Sub Total Rp40.245.455 Rp4.024.545 Rp 44.270.000

Jakarta, 17 Desember 2019


CV. JAVA PRINT MANDIRI

Feri Kurniawan
Direktur
PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
SEKRETARIAN DAERAH
Kawasan Pusat Pemerintahan Provinsi Banten (KP3B)
Jalan Syeh Nawawi Al – Bantani, Palima, Serang Banten Telp ( 0254) 200123

Jakarta, 22 Desember 2019

Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Pesanan Pengadaan Barang / Jasa
Kegiatan Pengadaan ATK PERKANTORAN.

Kepada Yth :
CV. JAVA PRINT MANDIRI
Graha Mampang Lt. 3 SUITE
Jl. Mampang Prapatan Raya No. 100, Duren Tiga,
Pancoran, Jakarta Selatan, 12760.

Menindak lanjuti surat penawaran harga yang saudara sampaikan mengenai pelaksanaan
operasional Kegiatan Pengadaan ATK PERKANTORAN di Pemerintah Provinsi Banten Bulan
Desember Tahun 2020. Maka berkaitan dengan hal tersebut kami mohon kepada saudara untuk
dapat menyiapkan Barang/Jasa yang kami ajukan untuk dapat menunjang kegiatan operasional
yang akan dilaksanakan.

Demikian surat pesanan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Kepala Pemerintah Provinsi Banten

Drs. H.A Mawardi, MM.


NIP. 196310011988031005
PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
SEKRETARIAN DAERAH
Kawasan Pusat Pemerintahan Provinsi Banten (KP3B)
Jalan Syeh Nawawi Al – Bantani, Palima, Serang Banten Telp ( 0254) 200123

LAMPIRAN
PESANAN PENGADAAN BARANG/JASA
KEGIATAN PENGADAAN ATK PERKANTORAN
PEMERINTAH PROVINSI BANTEN BULAN DESEMBER TAHUN 2019.

Kegiatan : ATK PERKANTORAN


No Nama Barang dan Spesifikasi Qty Satuan

1 Kertas HVS folio ukuran 80 gr 50 Buah


2 Kertas HVS A4 ukuran 80 gr 30 Buah
3 Tinta Canon 810 10 Buah
4 Tinta Canon 811 10 Buah
5 Tinta Laserjet HP 17a 5 Buah
6 Tinta Laserjet HP 12a 7 Buah
7 Tinta Laserjet HP 35a 7 Buah
8 Tinta Kyore 8 Buah
9 Tinta EPSON T003 Hitam 10 Buah
10 Tinta EPSON T003 Merah 10 Buah
11 Tinta EPSON T003 Kuning 10 Buah
12 Tinta EPSON T003 Biru 10 Buah
13 Flashdisk 16 GB 10 Buah
14 Pulpen Standar 6 Box
15 Order 12 Box
16 Map Snelhekter Plastik 10 Pack
17 Modem 1 Pack

Hormat Kami,

Pemerintah Provinsi Banten

Drs. H.A Mawardi, MM.


NIP. 196310011988031005
PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
SEKRETARIAN DAERAH
Kawasan Pusat Pemerintahan Provinsi Banten (KP3B)
Jalan Syeh Nawawi Al – Bantani, Palima, Serang Banten Telp ( 0254) 200123

Jakarta, 15 Desember 2019

Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Permintaan Penawaran Barang / Jasa
Kegiatan Pengadaan ATK PERKANTORAN.

Kepada Yth :
CV. JAVA PRINT MANDIRI
Graha Mampang Lt. 3 SUITE
Jl. Mampang Prapatan Raya No. 100, Duren Tiga,
Pancoran, Jakarta Selatan, 12760.

Sehubungan dengan pelaksanaan Kegiatan Pengadaan ATK PERKATORAN


Pemerintahan Provinsi Banten Bulan Desember 2019. Maka kami mohon kepada saudara agar
dapat mengajukan penawaran harga untuk memenuhi kegiatan tersebut. Berikut kami lampirkan
daftar nama dan spesifikasi Barang/Jasa yang dibutuhkan.

Demikian surat permintaan penawaran ini kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Kepala Pemerintah Provinsi Banten

Drs. H.A Mawardi, MM.


NIP. 196310011988031005
PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
SEKRETARIAN DAERAH
Kawasan Pusat Pemerintahan Provinsi Banten (KP3B)
Jalan Syeh Nawawi Al – Bantani, Palima, Serang Banten Telp ( 0254) 200123

LAMPIRAN
PERMINTAAN PENAWARAN BARANG/JASA
KEGIATAN PENGADAAN ATK PERKANTORAN
PEMERINTAH PROVINSI BANTEN BULAN DESEMBER TAHUN 2019.

Kegiatan : ATK PERKANTORAN


No Nama Barang dan Spesifikasi Qty Satuan

1 Kertas HVS folio ukuran 80 gr 50 Buah


2 Kertas HVS A4 ukuran 80 gr 30 Buah
3 Tinta Canon 810 10 Buah
4 Tinta Canon 811 10 Buah
5 Tinta Laserjet HP 17a 5 Buah
6 Tinta Laserjet HP 12a 7 Buah
7 Tinta Laserjet HP 35a 7 Buah
8 Tinta Kyore 8 Buah
9 Tinta EPSON T003 Hitam 10 Buah
10 Tinta EPSON T003 Merah 10 Buah
11 Tinta EPSON T003 Kuning 10 Buah
12 Tinta EPSON T003 Biru 10 Buah
13 Flashdisk 16 GB 10 Buah
14 Pulpen Standar 6 Box
15 Order 12 Box
16 Map Snelhekter Plastik 10 Pack
17 Modem 1 Pack

Hormat Kami,

Kepala Pemerintah Provinsi Banten

Drs. H.A Mawardi, MM.


NIP. 196310011988031005
PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
SEKRETARIAN DAERAH
Kawasan Pusat Pemerintahan Provinsi Banten (KP3B)
Jalan Syeh Nawawi Al – Bantani, Palima, Serang Banten Telp ( 0254) 200123

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG


Nomor :
Pada hari ini, Selasa tanggal Dua Puluh Empat Bulan Desember tahun Dua Ribu Sembilan Belas.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Siti Fatchijah Jabatan Ketua


2. Buchori Jabatan Anggota
Adalah Panitia Penerima Barang Pada Pemerintah Provinsi Banten Tahun Anggaran 2019
berdasarkan Surat Keputusan (SK) Kepala Pemerintah Provinsi Banten Tahun Anggaran 2019 Nomor :
, Tanggal
Panitia Penerimaan Barang telah memeriksa sekaligus menerima barang dengan teliti sebagaimana
daftar barang terlampir yang dikirimkan oleh CV. JAVA PRINT MANDIRI berdasarkan Surat Pesanan
Nomor .................................. , Tanggal 22 Desember 2019 untuk Kegiatan ATK PERKANTORAN.
Dengan kesimpulan sebagai berikut :
a. Terdapat baik, sesuai Surat Pesanan
b. Kurang/Tidak Baik
Hasil pemeriksaan yang terdapat baik, kami beri tanda (V), sedangkan yang kurang/tidak baik telah
kami beri tanda (-) dan dikembalikan untuk dilakukan penggantian.
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 3 (tiga), Asli diberikan kepada rekanan serta 1 (satu)
tembusan sebagai arsip, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan, PANITIA PENERIMAAN BARANG


CV. Java Print Mandiri 1.Siti Fatchijah .............................. Ketua

2.Buchori .......................................Anggota

Feri Kurniawan
Direktur
PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
SEKRETARIAN DAERAH
Kawasan Pusat Pemerintahan Provinsi Banten (KP3B)
Jalan Syeh Nawawi Al – Bantani, Palima, Serang Banten Telp ( 0254) 200123

Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan Barang Kegiatan ATK Perkantoran.


Nomor : ……………………….
Tanggal : 24 Desember 2019

Kegiatan : ATK PERKANTORAN


No Nama Barang dan Spesifikasi Qty Satuan

1 Kertas HVS folio ukuran 80 gr 50 Buah


2 Kertas HVS A4 ukuran 80 gr 30 Buah
3 Tinta Canon 810 10 Buah
4 Tinta Canon 811 10 Buah
5 Tinta Laserjet HP 17a 5 Buah
6 Tinta Laserjet HP 12a 7 Buah
7 Tinta Laserjet HP 35a 7 Buah
8 Tinta Kyore 8 Buah
9 Tinta EPSON T003 Hitam 10 Buah
10 Tinta EPSON T003 Merah 10 Buah
11 Tinta EPSON T003 Kuning 10 Buah
12 Tinta EPSON T003 Biru 10 Buah
13 Flashdisk 16 GB 10 Buah
14 Pulpen Standar 6 Box
15 Order 12 Box
16 Map Snelhekter Plastik 10 Pack
17 Modem 1 Pack

Yang Menyerahkan, PANITIA PENERIMAAN BARANG


CV. Java Print Mandiri 1.Siti Fatchijah .............................. Ketua

2.Buchori .......................................Anggota

Feri Kurniawan
Direktur
PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
SEKRETARIAN DAERAH
Kawasan Pusat Pemerintahan Provinsi Banten (KP3B)
Jalan Syeh Nawawi Al – Bantani, Palima, Serang Banten Telp ( 0254) 200123

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor :

Pada hari ini, Selasa tanggal Dua Puluh Empat Bulan Desember tahun Dua Ribu
Sembilan Belas. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Siti Fatchijah


Jabatan : Ketua Panitia Penerimaan Barang.
Pemerintah Provinsi Banten

Ketua Panitia Penerimaan Barang/Jasa Pad Pemerintah Provinsi Banten telah menyerahkan
barang kepada Kepala Pemerintah untuk Kegiatan Pengadaan ATK PERKANTORAN.
Dengan jenis kegiatan sebagaimana terlampir sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan
Barang Nomor : …………………………………. , Tanggal 24 Desember 2019, selanjutnya
menyerahkan hasil kegiatan dimaksud kepada Pengurus Barang Pemerintah Provinsi Banten.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Kepala Pemerintah Provinsi Banten Ketua Panitia Penerimaan Barang
Kepala Pemerintah Provinsi Banten

Drs. H.A Mawardi, MM. Siti Fatchijah.


NIP. 196310011988031005
PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
SEKRETARIAN DAERAH
Kawasan Pusat Pemerintahan Provinsi Banten (KP3B)
Jalan Syeh Nawawi Al – Bantani, Palima, Serang Banten Telp ( 0254) 200123

Lampiran : Berita Acara Serah Terima Barang Kegiatan Pengadaan ATK


PERKANTORAN.
Nomor : ……………………………………
Tanggal : 24 Desember 2019

Kegiatan : ATK PERKANTORAN


No Nama Barang dan Spesifikasi Qty Satuan

1 Kertas HVS folio ukuran 80 gr 50 Buah


2 Kertas HVS A4 ukuran 80 gr 30 Buah
3 Tinta Canon 810 10 Buah
4 Tinta Canon 811 10 Buah
5 Tinta Laserjet HP 17a 5 Buah
6 Tinta Laserjet HP 12a 7 Buah
7 Tinta Laserjet HP 35a 7 Buah
8 Tinta Kyore 8 Buah
9 Tinta EPSON T003 Hitam 10 Buah
10 Tinta EPSON T003 Merah 10 Buah
11 Tinta EPSON T003 Kuning 10 Buah
12 Tinta EPSON T003 Biru 10 Buah
13 Flashdisk 16 GB 10 Buah
14 Pulpen Standar 6 Box
15 Order 12 Box
16 Map Snelhekter Plastik 10 Pack
17 Modem 1 Pack

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,


Kepala Pemerintah Provinsi Banten Ketua Panitia Penerimaan Barang
Kepala Pemerintah Provinsi Banten

Drs. H.A Mawardi, MM. Siti Fatchijah.


NIP. 196310011988031005
PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
SEKRETARIAN DAERAH
Kawasan Pusat Pemerintahan Provinsi Banten (KP3B)
Jalan Syeh Nawawi Al – Bantani, Palima, Serang Banten Telp ( 0254) 200123

RINCIAN ANGGARAN BIAYA (RAB)


KEGIATAN PENGADAAN ATK PERKANTORAN

No Kegiatan Vol Sat Harga Satuan Jumlah PPN Total

1 Kertas HVS folio ukuran 80 gr 50 Buah Rp 50.909 Rp 2.545.455 Rp 254.545 Rp 2.800.000


2 Kertas HVS A4 ukuran 80 gr 30 Buah Rp 47.273 Rp 1.418.182 Rp 141.818 Rp 1.560.000
3 Tinta Canon 810 10 Buah Rp 227.273 Rp 2.272.727 Rp 227.273 Rp 2.500.000
4 Tinta Canon 811 10 Buah Rp 259.091 Rp 2.590.909 Rp 259.091 Rp 2.850.000
5 Tinta Laserjet HP 17a 5 Buah Rp 954.545 Rp 4.772.727 Rp 477.273 Rp 5.250.000
6 Tinta Laserjet HP 12a 7 Buah Rp 1.000.000 Rp 7.000.000 Rp 700.000 Rp 7.700.000
7 Tinta Laserjet HP 35a 7 Buah Rp 885.909 Rp 6.201.364 Rp 620.136 Rp 6.821.500
8 Tinta Kyore 8 Buah Rp 863.636 Rp 6.909.091 Rp 690.909 Rp 7.600.000
9 Tinta EPSON T003 Hitam 10 Buah Rp 90.909 Rp 909.091 Rp 90.909 Rp 1.000.000
10 Tinta EPSON T003 Merah 10 Buah Rp 90.909 Rp 909.091 Rp 90.909 Rp 1.000.000
11 Tinta EPSON T003 Kuning 10 Buah Rp 90.909 Rp 909.091 Rp 90.909 Rp 1.000.000
12 Tinta EPSON T003 Biru 10 Buah Rp 90.909 Rp 909.091 Rp 90.909 Rp 1.000.000
13 Flashdisk 16 GB 10 Buah Rp 126.364 Rp 1.263.636 Rp 126.364 Rp 1.390.000
14 Pulpen Standar 6 Box Rp 31.818 Rp 190.909 Rp 19.091 Rp 210.000
15 Order 12 Box Rp 33.636 Rp 403.636 Rp 40.364 Rp 444.000
16 Map Snelhekter Plastik 10 Pack Rp 47.273 Rp 472.727 Rp 47.273 Rp 520.000
17 Modem 1 Pack Rp 567.727 Rp 567.727 Rp 56.773 Rp 624.500
Sub Total Rp40.245.455 Rp4.024.545 Rp44.270.000

Kepala Pemerintah Provinsi Banten

Drs. H.A Mawardi, MM.


NIP. 196310011988031005
PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
SEKRETARIAN DAERAH
Kawasan Pusat Pemerintahan Provinsi Banten (KP3B)
Jalan Syeh Nawawi Al – Bantani, Palima, Serang Banten Telp ( 0254) 200123

HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)


KEGIATAN PENGADAAN ATK PERKANTORAN
PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
BULAN DESEMBER 2019

Kegiatan : Pengadaan ATK PERKANTORAN

Total Setalah
No Nama Barang dan Spesifikasi Vol Sat Harga Satuan Jumlah PPN
PPN
Kegiatan : ATK PERKANTORAN
1 Kertas HVS folio ukuran 80 gr 50 Buah Rp 51.818 Rp 2.590.909 Rp 259.091 Rp 2.850.000
2 Kertas HVS A4 ukuran 80 gr 30 Buah Rp 48.182 Rp 1.445.455 Rp 144.545 Rp 1.590.000
3 Tinta Canon 810 10 Buah Rp 236.364 Rp 2.363.636 Rp 236.364 Rp 2.600.000
4 Tinta Canon 811 10 Buah Rp 268.182 Rp 2.681.818 Rp 268.182 Rp 2.950.000
5 Tinta Laserjet HP 17a 5 Buah Rp 963.636 Rp 4.818.182 Rp 481.818 Rp 5.300.000
6 Tinta Laserjet HP 12a 7 Buah Rp1.027.273 Rp 7.190.909 Rp 719.091 Rp 7.910.000
7 Tinta Laserjet HP 35a 7 Buah Rp 904.091 Rp 6.328.636 Rp 632.864 Rp 6.961.500
8 Tinta Kyore 8 Buah Rp 872.727 Rp 6.981.818 Rp 698.182 Rp 7.680.000
9 Tinta EPSON T003 Hitam 10 Buah Rp 100.000 Rp 1.000.000 Rp 100.000 Rp 1.100.000
10 Tinta EPSON T003 Merah 10 Buah Rp 100.000 Rp 1.000.000 Rp 100.000 Rp 1.100.000
11 Tinta EPSON T003 Kuning 10 Buah Rp 100.000 Rp 1.000.000 Rp 100.000 Rp 1.100.000
12 Tinta EPSON T003 Biru 10 Buah Rp 100.000 Rp 1.000.000 Rp 100.000 Rp 1.100.000
13 Flashdisk 16 GB 10 Buah Rp 135.455 Rp 1.354.545 Rp 135.455 Rp 1.490.000
14 Pulpen Standar 6 Box Rp 31.818 Rp 190.909 Rp 19.091 Rp 210.000
15 Order 12 Box Rp 33.636 Rp 403.636 Rp 40.364 Rp 444.000
16 Map Snelhekter Plastik 10 Pack Rp 47.273 Rp 472.727 Rp 47.273 Rp 520.000
17 Modem 1 Pack Rp 567.727 Rp 567.727 Rp 56.773 Rp 624.500
Total Rp41.390.909 Rp4.139.091 Rp45.530.000
PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
SEKRETARIAN DAERAH
Kawasan Pusat Pemerintahan Provinsi Banten (KP3B)
Jalan Syeh Nawawi Al – Bantani, Palima, Serang Banten Telp ( 0254) 200123

Surat Perintah Kerja


Berdasarkan Surat Penawaran Saudara Nomor : 393/SPH/JPM/XII/2019 tentang Kegiatan
Pengadaan ATK PERKANTORAN, Maka yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Drs. H.A Mawardi, MM.
Jabawan : Kepala Pemerintah
Alamat : Jl. Syeh Nawari Al – Bantani, Palima, Serang Banten
Selanjutnya Disebut Sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : Feri Kurniawan
Jabatan : Direktur
Alamat : Graha Mampang Lt. 3 SUITE 305, Jl. Mampang No. 100, Duren Tiga
, Pancoran, Jakarta Selatan.
Selanjutnya Disebut Sebagai PIHAK KEDUA
Dengan ini PIHAK PERTAMA menugaskan kepada PIHAK KEDUA untuk melaksanakan
Belanja Barang dan Jasa dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Jenis dan Jumlah Barang
No Nama Barang dan Spesifikasi Volume Satuan Harga Satuan Jumlah

Kegiatan ATK PERKANTORAN


1 Kertas HVS folio ukuran 80 gr 50 Buah Rp 50.909 Rp 2.545.455
2 Kertas HVS A4 ukuran 80 gr 30 Buah Rp 47.273 Rp 1.418.182
3 Tinta Canon 810 10 Buah Rp 227.273 Rp 2.272.727
4 Tinta Canon 811 10 Buah Rp 259.091 Rp 2.590.909
5 Tinta Laserjet HP 17a 5 Buah Rp 954.545 Rp 4.772.727
6 Tinta Laserjet HP 12a 7 Buah Rp1.000.000 Rp 7.000.000
7 Tinta Laserjet HP 35a 7 Buah Rp 885.909 Rp 6.201.364
8 Tinta Kyore 8 Buah Rp 863.636 Rp 6.909.091
9 Tinta EPSON T003 Hitam 10 Buah Rp 90.909 Rp 909.091
10 Tinta EPSON T003 Merah 10 Buah Rp 90.909 Rp 909.091
11 Tinta EPSON T003 Kuning 10 Buah Rp 90.909 Rp 909.091
12 Tinta EPSON T003 Biru 10 Buah Rp 90.909 Rp 909.091
13 Flashdisk 16 GB 10 Buah Rp 126.364 Rp 1.263.636
14 Pulpen Standar 6 Box Rp 31.818 Rp 190.909
15 Order 12 Box Rp 33.636 Rp 403.636
16 Map Snelhekter Plastik 10 Pack Rp 47.273 Rp 472.727
17 Modem 1 Pack Rp 567.727 Rp 567.727

Harga Dasar Rp 40.245.455

PPN 10 % Rp 4.024.545
Total Rp 44.270.000

Terbilang : Empat Puluh Empat Juta Dua Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah
PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
SEKRETARIAN DAERAH
Kawasan Pusat Pemerintahan Provinsi Banten (KP3B)
Jalan Syeh Nawawi Al – Bantani, Palima, Serang Banten Telp ( 0254) 200123

2. Barang diterima Pemerintah dengan Baik


3. Dengan harga barang - barang tersebut sejumlah Rp. 44.270.000
4. Pembayaran dilakukan dengan cara transfer ke rekening Bank DKI dengan nomor
Rekening 401.23.21099.4 atas nama CV. JAVA PRINT MANDIRI setelah barang -
barang tersebut diterima 100%
Jakarta, 22 Desember 2019
Pihak Pertama Pihak Kedua

Drs. H.A Mawardi, MM. Feri Kurniawan


NIP. 196310011988031005 Direktur
PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
SEKRETARIAN DAERAH
Kawasan Pusat Pemerintahan Provinsi Banten (KP3B)
Jalan Syeh Nawawi Al – Bantani, Palima, Serang Banten Telp ( 0254) 200123

BERITA ACARA NEGOSIASI HARGA


Nomor :

Pada hari ini Kamis tanggal Selasa bulan Desember tahun Dua Ribu Sembilan Belas
bertempat di Pemerintah Provinsi Banten, telah dilakukan negoisasi atas penawaran harga antara
Pejabat Pengadaan Barang.

Direktur Perusahaan : CV. Java Print Mandiri


Alamat : Graha Mampang Lt. 3 SUITE 305, Jl. Mampang No. 100,
Duren Tiga, Pancoran, Jakarta Selatan
Nomor & SPH : 393/SPH/JPM/XII/2019
Kegitan : Pengadaan ATK PERKANTORAN.
Berdasarkan negoisasi yang dilakukan oleh kedua belah pihak, disepakati sebagai berikut :

Harga Perkiraan Sendiri (HPS) : Rp. 41.390.909,-


1. Pajak / PPN : Rp. 4.139.091,- +
Jumlah : Rp 45.530.000,-
Disetujui untuk diubah dengan rincian terlampir, sehingga menjadi :

Harga Pekerjaan : Rp. 40.245.455,-


Pajak / PPN : Rp. 4.024.545,-+
Jumlah : Rp. 44.270.000,-

2. Perubahan harga sebagaimana tersebut pada angka 1 (satu) diatas, digunakan sebagai
acuan pembuatan SPK/Kontrak dengan tidak mengurangi kuantitas maupun barang yang
telah ditetapkan sebelumnya.

Demikian Berita Acara Negoisasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

CV. Java Print Mandiri Kepala Pemerintah Provinsi Banten

Feri Kurniawan Drs. H.A Mawardi, MM.


Direktur NIP. 196310011988031005
PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
SEKRETARIAN DAERAH
Kawasan Pusat Pemerintahan Provinsi Banten (KP3B)
Jalan Syeh Nawawi Al – Bantani, Palima, Serang Banten Telp ( 0254) 200123

LAMPIRAN BERITA ACARA NEGOISASI HARGA


KEGIATAN PENGADAAN ATK PERKANTORAN

No Nama Barang dan Spesifikasi Volume Satuan Harga Satuan Jumlah

Kegiatan ATK PERKANTORAN


1 Kertas HVS folio ukuran 80 gr 50 Buah Rp 50.909 Rp 2.545.455
2 Kertas HVS A4 ukuran 80 gr 30 Buah Rp 47.273 Rp 1.418.182
3 Tinta Canon 810 10 Buah Rp 227.273 Rp 2.272.727
4 Tinta Canon 811 10 Buah Rp 259.091 Rp 2.590.909
5 Tinta Laserjet HP 17a 5 Buah Rp 954.545 Rp 4.772.727
6 Tinta Laserjet HP 12a 7 Buah Rp1.000.000 Rp 7.000.000
7 Tinta Laserjet HP 35a 7 Buah Rp 885.909 Rp 6.201.364
8 Tinta Kyore 8 Buah Rp 863.636 Rp 6.909.091
9 Tinta EPSON T003 Hitam 10 Buah Rp 90.909 Rp 909.091
10 Tinta EPSON T003 Merah 10 Buah Rp 90.909 Rp 909.091
11 Tinta EPSON T003 Kuning 10 Buah Rp 90.909 Rp 909.091
12 Tinta EPSON T003 Biru 10 Buah Rp 90.909 Rp 909.091
13 Flashdisk 16 GB 10 Buah Rp 126.364 Rp 1.263.636
14 Pulpen Standar 6 Box Rp 31.818 Rp 190.909
15 Order 12 Box Rp 33.636 Rp 403.636
16 Map Snelhekter Plastik 10 Pack Rp 47.273 Rp 472.727
17 Modem 1 Pack Rp 567.727 Rp 567.727
Harga Dasar Rp 40.245.455

PPN 10 % Rp 4.024.545
Total Rp 44.270.000
Terbilang : Empat Puluh Empat Juta Dua Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah

CV. Java Print Mandiri Kepala Pemerintah Provinsi Banten

Feri Kurniawan Drs. H.A Mawardi, MM.


Direktur NIP. 196310011988031005
PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
SEKRETARIAN DAERAH
Kawasan Pusat Pemerintahan Provinsi Banten (KP3B)
Jalan Syeh Nawawi Al – Bantani, Palima, Serang Banten Telp ( 0254) 200123

SURAT PERINTAH BAYAR


Nomor :
Tanggal :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini


Agar dapat dibayarkan nilai : Rp 44.270.000
(Empat Puluh Empat Juta Dua Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah).
Kepada : Feri Kurniawan Selaku Direktur CV. JAVA PRINT MANDIRI
Untuk Pembayaran : Kegiatan Pengadaan ATK PERKANTORAN.
Atas Dasar :
1. Kwitansi Nomor : 393/KW/JPM/XII/2019
2. Berita Acara Serah Terima Barang / Pekerjaan Nomor :

Dibebankan Pada
Kegiatan, Output, MAK : Kegiatan Pengadaan ATK PERKANTORAN

Setuju/Lunas Bayar Diterima Tanggal : Jakarta,


Tanggal : Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Pemerintah

Wiwik Hastuty Drs. H.A Mawardi, MM. Drs. H.A Mawardi, MM.
NIP. 198009092009012009 NIP. 196310011988031005 NIP. 196310011988031005

Anda mungkin juga menyukai