ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

K
DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR ISTIRAHAT TIDUR
DAN DIAGNOSIS MEDIS HIPERTENSI
DI DESA DUWET KOTA PEKALONGAN SELATAN

I. PENGKAJIAN

Riwayat keperawatan
Tanggal masuk :-

Jam masuk :-

No. register :-

Ruang/Kamar :-

Tanggal pengkajian : Senin, 12 Oktober 2020

Jam pengkajian : 20.20 wib

Diagnosis medis : Hipertensi

A. Biodata
1. Biodata klien
Nama : Ny. K
Umur : 78 tahun
Agama : Islam
Status perkawinan : Nikah
Suku/bangsa : jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Ds. Duwet, Kota Pekalongan Selatan

2. Biodata penanggung jawab

Nama : Tn. R
Umur : 39 tahun
Agama : Islam
Status perkawinan : Nikah
Suku/bangsa : Jawa
Pendidikan : Smp
Pekerjaan : Wiraswasta
Hub. dgn klien : Anak

B. Pola Fungsional Gordon

1. Riwayat keperawatan untuk pola persepsi kesehatan – penanganan kesehatan
 Pasien mengatakan bahwa pasien sering menaati pantangan terhadap makanan yang sudah di anjurkan oleh
dokter. Pasien juga mengatakan apabila badannya sudah mulai tidak enak, pasien langsung meminum obat
atau meminta anaknya untuk membelikan

1.1. Riwayat penyakit dahulu

pasien mengatakan patah tulang kaki di bagian kiri (fraktur)

1.2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien sulit tidur dan terbangun di malam hari, merasa gampang sekali capek, dan matanya pegel serta
badannya terasa pegal-pegal, pusing.

1.3. Keluhan utama

Pasien mengeluh sering terbangun pada malam hari, capek, pegal-pegal dan pusing

1.4. Riwayat kesehatan keluarga Genogram

Pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi

1.5. Riwayat kesehatan lingkungan

Lingkungan sekitar rumah sering di bersihkan, di dekat rumah terdapat saluran air, sering di bersihkan tiap
seminggu sekali, pencahayaan rumah baik

1.6. Riwayat pencegahan tindakan medis/gigi

Pasien mengatakan jika tidak enak badan klien sering menggunakan balsem ke tubuhnya.
1.7. Prosedur bedah
Pasien mengatakan pernah di operasi kaki sebelah kiri, untuk pemasangan pen

1.8. Riwayat penyakit masa anak-anak

pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit saat anak-anak

1.9. Imunisasi
Pasien mengatakan waktu kecil tidak pernah di imunisasi , akan tetapi pasien mengatakan dulu pernah di
vaksin ketika melakukan ibadah umproh

1.10. Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi

1.11. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan

Pasien tidak pernah memiliki kebiasaan yang dapat menggangu kesehatan dirinya

1.12. Riwayat sosial

Pasien mengatakan dulu diasuh oleh bapak dan ibunya, hubungan dengan anak,cucu,cicitnya baik dengan
tetangga pun baik.

1.13. Personal hygiene

Sebelum sakit ; Selama sakit

Mandi : 2x sehari ; 2x sehari
Gosok gigi : 2x sehari ; 2x sehari
Cuci rambut : jarang ; jarang
Potong kuku : 1x seminggu ; 1x seminggu
 Ganti pakaian : 2-3 x /hari ; 2-3x sehari

2. Riwayat keperawatan untuk pola nutrisi – metabolik

Sebelum sakit ; Selama sakit

Makan pagi : habis 1 porsi ; habis 1 porsi
Makan siang : habis 1 porsi ; habis 1 porsi
Makan Malam : habis 1 porsi ; habis 1 porsi
Kudapan : roti, buah, ; roti, buah, ubi2 an
ubi2 an
Minum : 6-7 gelas ; 6-7 gelas sehari
sehari

3. Riwayat keperawatan untuk pola eliminasi

Sebelum Sakit
BAK BAB
Frekuensi : 5-6x sehari Frekuensi : 1 x sehari
Jumlah urine : banyak Jumlah Feses : -
Warna : jernih kuning Warna : kuning kecoklatan
Bau : khas urin Konsistensi : lunak

Sesudah Sakit
BAK BAB
Frekuensi : 5-6x sehari Frekuensi : 1 x sehari
Jumlah urine : banyak Jumlah Feses :-
Warna : jernih kuning Warna : kuning kecoklatan
Bau : khas urin Konsistensi : lunak

4. Riwayat keperawatan untuk pola aktifitas latihan

Sebelum Sakit : Mengikuti pengajian di rumah tetangga

Selama Sakit : Mengikuti pengajian yg dekat dengan rumah

Keluhan/masalah : Pasien mengatakan badannya sering merasakan lelah dan capek

5. Riwayat keperawatan untuk pola istirahat – tidur

Sebelum sakit
Tidur siang : 1 jam

Tidur malam : 7 jam

Selama sakit
Tidur siang : 1 jam

Tidur malam : 3 jam

Keluhan/masalah : pasien mengatakan sulit tidur, dan sering terbangun pada malam hari

6. Riwayat keperawatan untuk pola kognitif perseptual

Penglihatan : mata sudah rabun dan harus pakai kaca mata
 Perasa : pasien dapat merasakan manis, asin, pahit, asam

Pembau : pasien dapat membedakan bau teh dan kopi

Berbahasa : pasien menggunakan bahasa jawa, dan baik

Belajar : pasien mengatakan sudah males untuk belajar

Ingatan : pasien bisa menceritakan kejadian di masa lalunya

7. Riwayat keperawatan untuk pola konsep diri

1.1. Sikap terhadap diri : baik
1.2. Dampak sakit terhadap diri : sulit untuk beraktivitas
1.3. Keinginan untuk mengubah diri : ada
1.4. Gugup / relaks : rileks
1.5. Postur tubuh : lemas dan duduk di tempat tidur
1.6. Kontak mata : ada
1.7. Ekspresi wajah : senyum

8. Riwayat keperawatan untuk pola peran/hubungan

Klien mengatakan sekarang perannya sebagai ibu daN simbah. Hubungan dengan anak dan
cucu baik

9. Riwayat keperawatan untuk seksualitas/reproduksi

Pasien mengatakan memiliki 5 orang anak dan sudah menopause

10. Riwayat keperawatan untuk koping/toleransi stress

1.8. Stressor : anak

1.9. Metode koping yang bisa digunakan: berdoa dan bercerita ke anak-anaknya

1.10. Sistem pendukung : keluarga

1.11. Efek penyakit terhadap tingkat stress: tidak ada

1.12. Ekspresi: tersenyum

11. Riwayat keperawatan untuk nilai / kepercayaan

1.13. Agama : islam

1.14. Kegiatan keagamaan : pasien mengatakan mengikuti kegiatan ngaji di masjid depan rumahnya

C. Pemeriksaan Fisik
1. Parameter Umum
 Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos metis

Tekanan darah :140/90 mmHg

Suhu : 36,8 oC

Nadi : 62 x/mnt

Rr : 20 x/mnt

BB:sebelum sakit: 50 kg

BB:selama sakit : 50kg

TB/PB : 145 cm

2. Head to Toe (Kepala ke Kaki)

Kepala dan Rambut :

Inspkesi : kepala simetris, rambut sudah beruban, tidak ada lesi di kepala, warna kulit sawo matang

Palpasi : tidak ada bencolan, tidak ada pembesaran vena julgularis, tidak ada nyeri tekan

Muka/Wajah

Inspeksi : bentuk wajah bulat, terdapat tahi lalat, ada bekas luka di wajah, kulit wajah mulai kendor,
warna sawo matang, wajah terlihat sayu

Palpasi : tidak ada bencolan, tidak halus, tidak ada nyeri tekan

Mata

Inspeksi : terdapat kantung mata, tidak ada lesi, mata simetris, konjungtiva pink, sklera putih

Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

Tes Penglihatan : mata sudah rabun dan harus pakai kaca mata

Hidung

Inspeksi : simetris, tidak ada secret, warna kulit sawo matang,

Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

Tes Penciuman : klien dapat membedakan bau teh dan kopi

Telinga
Inspeksi : simetris, tidak ada serumen, kotor, tidak ada lesi, warna sawo matang, ada anting

Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

Tes Pendengaran: klien dapat menjawab pertanyaan yg di ajukan

Mulut

Inspeksi : terdapat gigi palsu di mulut, mukosa lembab, tidak ada lesi, simetris

Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

Leher

Inspeksi :, warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, simetris

Palpasi : tidak ada pembesaran vena julgularis, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

Thoraks/Dada

Inpeksi : tidak ada lesi, pergerakan dada simetris, tidak ada benjolan, warna kulit rata.

Paru

Auskultsai : bunyi vasikuler

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Perkusi : sonor

Jantung

Auskultasi : terdengar teratur lub dub, tidak ada bunyi tambahan

Palpasi : tidak ada pembesaran jantung

Perkusi : pekak

Genetalia dan Anus

Inspeksi : tidak ada benjolan, tidak ada lesi, tidak terpasang kateter

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Ekstremitas Atas : tangan simetris, tidak ada lesi, kekuatan otot 3, tidak terpasang infus, jari-jari tangan
lengkap

Ekstremitas Bawah : kaki simetris, kaki kiri fraktur, tidak ada lesi, kekuatan otot 3, jari-jari kaki
lengkap

Kulit :

Inspeksi : kulit warna sawo matang, tidak ada lesi

Palpasi : teraba hangat, tidak ada edema

D. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratarium

Tidak ada

2. Foto rontgen

Tidak ada

3. USG

Tidak ada

4. Dan lain lain

Tanggal pemeriksaan dan hasil harus ditulis lengkap (khusus untuk pemeriksaan laboratorium sertakan
nilai/harga normalnya)

E. Terapi

Tanggal terapi, nama obat, dosis dan cara pemberian serta fungsi harus ditulis lengkap

Duwet, 12 Oktober 2020

Yang mengkaji

Alfian
 II. PENGELOMPOKAN DATA

A. Data Subjektif

1. Pasien mengatakan sulit tidur

2. Pasien sering terbangun pada malam hari

3. Pasien mengeluh capek dan pegal pegal

4. Pasien mengatakan pernah jatuh dan fraktur

B. Data Objektif

1. Terdapat kantong mata

2. Wajah/ terlihat sayu

3. Kekuatan otot 3

4. Usia 78 tahun

5. Berjalan lambat

6. TD 140/80 mmHg

III. ANALISA DATA

1. DS : Pasien mengatakan sulit tidur dan sering terbangun pada malam hari

DO : terdapat kantong mata, TD 140/90 mmHg

Etiologi : Lingkungan

Problem : Gangguan Pola Tidur

2. DS : Pasien mengatakan badan sering capek dan merasa pegal-pegal

DO : wajah terlihat sayu, kekuatan otot 3

Etiologi : Gangguan tidur

Problem : Keletihan

3. DS : Pasien mengatakan mudah capek, pegal-pegal,

DO : usia 75 tahun, berjalan lambat, kekuatan otot 3

Etiologi : Faktor usia

Problem : Resiko jatuh

 PENGELOMPOKAN DATA DAN ANALISA DATA

NO Tgl/Jam Data Penyebab Masalah

1 12 Oktober DS: Pasien mengatakan Lingkungan Gangguan Pola

2020/ sulit tidur dan sering Tidur
terbangun pada malam
16.30 hari

DO : terdapat kantong
mata, 140/80 mmHg

2 12 Oktober DS : Pasien mengatakan Gangguan Tidur Keletihan

2020/ badan sering capek dan
merasa pegal-pegal
16.30

DO : wajah terlihat sayu,

kekuatan otot 3

2 12 Oktober DS : pasien mudah Faktor usia Resiko jatuh

2020/ capek, pegal-pega,
pasien mengatakan
16.30 pernah jatuh dan fraktur,
saat turun dari bus

DO : kekuatan otot 3,
berjalannya lambat, usia
78 tahun.

IV. DIAGNOSIS KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH (masalah

keperawatan ditulis dan disusun berdasarkan prioritas)

1. Gangguan pola tidur berhubungan dengan lingkungan

2. Keletihan berhubungan dengan gangguan tidur

3. Resiko jatuh berhuungan dengan faktor usia

 DAFTAR MASALAH

No DIAGNOSIS TGL TNGL PARAF

Diagnosis KEPERAWATAN (P DITEMUKAN TERATASI
berhubungan dengan E)

1. Gangguan pola tidur 12 Oktober

berhubungan dengan 2020
lingkungan

2. Keletihan berhubungan 12 Oktober

dengan gangguan tidur 2020

3. Resiko jatuh berhuungan 12 Oktober

dengan faktor usia 2020

V. RENCANA KEPERAWATAN (diagnosis keperawatan ditulis lengkap da nomor

sesuai dengan prioritas)

N Tgl/ja Diagnosis Rencana Intervensi Rasional Para

o m Keperawat tujuan dan f
an Kriteria Hasil

1. 12 Gangguan Setelah 1. Kaji TTV 1. Untuk

Oktob pola tidur dilakukan mengetahu
er tindakan 3x24 2. Monitor i kondisi
2020 jam pasien kebutuhan tidur pasien
20.00 dapat pasien setiap
terpenuhi hari 2. Untuk
kualitas mengetahu
3. Ciptakan i kualitas
tidurnya
lingkungan yang tidur klien
dengan
nyaman
kriteria hasil :
3. Membuat
4. Anjarkan pasien
1. Jumlah
melakukan nyaman
jam tidur
relaksasi
dalam
4. Menguran
batas - Terapi gi keluhan
normal 6-
 8 jam/ hari murotal pasien

2. Pola tidur, - Aromaterapi 5. Untuk

kualitas membantu
dalam - Relaksasi pasien
batas otot memperta
normal progresif hankan
tidur
3. Perasaan 5. Kolaborasi
segar pemberian obat
sesudah
tidur atau
istirahat

4. Mampu
mengident
ifikasi hal-
hal yang
meningkat
kan tidur

2 12 Keletihan Setelah 1. Kaji TTV 1. Untuk

Oktob dilakukan mengetahu
. er tindakan 3x24 2. Monitor faktor i kondisi
2020 jam klien yang klien
dapat teratasi menyebabkan
20.10 masalah kelelahan 2. Untuk
keletihan mengetahu
3. Tingkatkan i penyebab
dengan
tirah baring kelelahan
kriteria hasil :
4. Anjurkan 3. Untuk
1. Istirahat
konsumsi menguran
cukup
makanan yang gi tingkat
2. Klien sehat kelelahan
tampak
5. Kolaborasi 4. Untuk
bergairah
pemberian obat menambah
dan
napsu makan sumber
semangat
energi
3. Tingkat dalam
keletihan tubuh
menurun
5. Unutk
menambah
nafsu
 makan

3. 12 Resiko Setelah 1. Mengidentifikas 1. Untuk

Oktob Jatuh dilakukan i perilaku dan mengetahu
er tindakan 3x24 faktor yang i faktor
2020 jam klien mempengaruhi penyebab
tidak resiko jatuh resiko
mengalami jatuh
resiko jatuh 2. Menyediakan
dengan kursi yang tepat 2. Untuk
kriteria hasil : menguran
3. Memodifikasi gi resiko
1. Kejadian lingkungan jatuh dan
jatuh : menstabilk
4. Ajarkan klien
tidak an posisi
bagaimana jatuh
terjadi
kejadian 3. Untuk
jatuh meminima
lisir resiko
2. Memaham dan
i bahaya
pencegaha
n jatuh 4. Untuk
meminima
3. Lingkunga lisi cedera
n rumah
aman

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. K

Register : -

Umur : 78 tahun

Diagnosis Medis : Hipertensi

N Tgl/ja Diagnosis Rencana Intervensi Rasional Para

o m Keperawat tujuan dan f
an Kriteria Hasil

1. 12 Gangguan Setelah 1. Kaji TTV 1. Untuk

 Oktob pola tidur dilakukan mengetahu
er tindakan 3x24 i kondisi
2020 jam klien 2. Monitor klien
dapat kebutuhan tidur
20.00 terpenuhi pasien setiap 2. Untuk
kualitas hari mengetahu
tidurnya i kualitas
3. Ciptakan tidur klien
dengan
lingkungan yang
kriteria hasil :
nyaman 3. Membuat
1. Jumlah klien
4. Anjarkan nyaman
jam tidur
melakukan
dalam
relaksasi 4. Menguran
batas
gi keluhan
normal 6- - Terapi klien
8 jam/ hari murotal
5. Untuk
2. Pola tidur, - Aromaterapi membantu
kualitas
klien
dalam - Relaksasi
memperta
batas otot
hankan
normal progresif
tidur
3. Perasaan 5. Kolaborasi
segar pemberian obat
sesudah
tidur atau
istirahat

4. Mampu
mengident
ifikasi hal-
hal yang
meningkat
kan tidur

2. 12 Keletihan Setelah 1. Kaji TTV 1. Untuk

Oktob dilakukan mengetahu
er tindakan 3x24 2. Monitor faktor i kondisi
2020 jam pasien yang pasien
dapat teratasi menyebabkan
20.10 masalah kelelahan 2. Untuk
keletihan mengetahu
3. Tingkatkan i penyebab
dengan
tirah baring
kriteria hasil :
 1. Istirahat 4. Anjurkan kelelahan
cukup konsumsi
makanan yang 3. Untuk
2. Pasien sehat menguran
tampak gi tingkat
bergairah 5. Kolaborasi kelelahan
dan pemberian obat
semangat napsu makan 4. Untuk
menambah
3. Tingkat sumber
keletihan energi
menurun dalam
tubuh

5. Unutk
menambah
nafsu
makan

3. 12 Resiko Setelah 1. Mengidentifikas 1. Untuk

Oktob Jatuh dilakukan i perilaku dan mengetahu
er tindakan 3x24 faktor yang i faktor
2020 jam pasien mempengaruhi penyebab
tidak resiko jatuh resiko
20.20 mengalami jatuh
resiko jatuh 2. Menyediakan
dengan kursi yang tepat 2. Untuk
kriteria hasil : menguran
3. Memodifikasi gi resiko
1. Kejadian lingkungan jatuh dan
jatuh : menstabilk
4. Ajarkan pasien
tidak an posisi
bagaimana jatuh
terjadi
kejadian 3. Untuk
jatuh meminima
lisir resiko
2. Memaham dan
i bahaya
pencegaha
n jatuh 4. Untuk
meminima
3. Lingkunga lisi cedera
n rumah
aman
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. K

Register : -

Umur : 78 tahun

Diagnosis Medis : Hipertensi

Tgl/jam NO IMPLEMENTASI RESPON PARAF

DIAGNOSIS

12 Okto I, II, III Pengkajian Data Subjektif

20
1. Pasien
20.00 mengatakan sulit
memulai tidur

2. Pasien sering
terbangun pada
malam hari
 3. Pasien mengeluh
capek dan pegal
pegal

4. Pasien
mengatakan
pernah jatuh di
kamar mandi

Data Objektif

1. Terdapat kantong
mata

2. Wajah/ terlihat
sayu

3. Kekuatan otot 3

4. Usia 78 tahun

5. Berjalan lambat

6. TD 140/80 mmHg

12 Okto I dan II Kaji TTV DS : klien mengatakan

20 kepalanya sedikit
pusing
10.00
DO :-

TD : 130/80 mmHg

12 Okto I Monitor kebutuhan DS : Pasien

20 tidur pasien setiap mengatakan tadi
hari bangun jam 4 subuh
20.20 dan belom lanjut tidur
lagi

DO : pasien tiduran di
kasur

12 Okto II Menganjurkan DS : pasien

20 pasien meingkatkan mengatakan hari ini
tirah baring terasa capek dan
20.40 punggungnya pegal-
pegal dan mengatakan
 badannya sedikit
enakan ketika
melakukan tiduran di
kasur

DO : pasien tiduran di
kasur dan mengolesi
balsem di punggung
dan memasangi koyo

13 Okto III Mengidentifikasi DS : pasien

20 perilaku dan faktor yang mengatakan ketika
mempengaruhi resiko pasien berjalan cukup
09.10 jatuh jauh kakinya terasa
berat dan pegal.

DO : pasien
menunjukan bagian
kaki yg terasa pegal

13 Okto III Ajarkan pasien DS : pasien

20 bagaimana teknik jatuh mengatakan mengerti
teknik untuk jatuh
09.15
DO : pasien mencoba
mempraltekan dengan
cara melindungi kepala
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny. K

Register : -

Umur : 78 tahun
 Diagnosis Medis : Hipertensi

Tgl/jam DIAGNOSIS Perkembangan (SOAP) Paraf

KEPERAWATAN
12 Gangguan pola tidur S: Pasien mengatakan sulit tidur dan
Oktober sering terbangun pada malam hari
20
O : terdapat kantong mata, 140/80
20.50 mmHg

A : masalah gangguan pola tidur belum

teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Kaji TTV

Monitor kebutuhan tidur pasien

setiap hari

12 Keletihan S : pasien mengatakan badan sering

Oktober capek dan merasa pegal-pegal
20
O : wajah terlihat sayu, kekuatan otot 3
20.55
A : masalah gangguan Keletihan belum
teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Kaji TTV

Menganjurkan pasien meningkatkan

tirah baring

12 Resiko Jatuh S : mudah capek, pegal-pegal, klien

Oktober dirumah sendirian, klien mengatakan
20 pernah jatuh di kamar mandi

21.00 O : kekuatan otot 3, berjalannya lambat,

usia 75 tahun.

A : masalah gangguan Resiko jatuh

belum teratasi
 P : Lanjutkan intervensi

Ajarkan pasien bagaimana teknk

jatuh

Mengidentifikasi perilaku dan faktor

yang mempengaruhi resiko jatuh

13 Gangguan tidur S : - pasien mengatakan kepalanya

oktober sedikit pusing
20
- pasien mengatakan tadi bangun
10.00 jam 4 subuh dan belom lanjut
tidur lagi

O:

- 120/70 mmHg

- pasien tiduran di kasur

A : masalah gangguan pola tidur belum

teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Kaji TTV

Ciptakan lingkungan yang nyaman

Anjarkan melakukan relaksasi

- Terapi murotal

- Aromaterapi

- Relaksasi otot progresif

13 Keletihan S:
oktober
20 - pasien mengatakan hari ini
terasa capek dan punggungnya
10.10 pegal-pegal dan mengatakan
badannya sedikit enakan ketika
 melakukan tiduran di kasur

O:

- pasien tiduran di kasur dan

mengolesi balsem di punggung
dan memasang koyo

- 130/70 mmHg

A ; masalah keletihan belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

- Kaji TTV

- Anjurkan konsumsi makanan

- Tingkatkan tirah baring

13 Resiko jatuh S:
oktober
20 - pasien mengatakan mengerti
teknik untuk jatuh
10.15
- pasien mengatakan ketika pasien
berjalan cukup jauh kakinya
terasa berat dan pegal.

O:

- pasien mencoba mempratekan

dengan cara melindungi kepala

- pasien menunjukan bagian kaki

yg terasa pegal

A : Masalah resiko jatuhbelum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

Menyediakan kursi yang tepat

Memodifikasi lingkungan

O:
 Klien tampak rileks
TD : 120/70 mmHg
ND : 72 x/menit
RR : 20 x/menit
SH : 36,4 OC

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
- Relaksasi otot progresif
- Kaji TTV

Lampiran Dokumentasi