PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG PROVINSI

MALUKU UTARA
Jl. Raya 40 Bundaran BALBAR – Kode Pos. 97852
SOFIFI
SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang
Penanggung Jawab : Sutanto, ST
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Cipta Karya
Alamat : Jln. Raya 40 Bundaran Balbar, Sofifi 97852
Selaku Penanggung Jawab atas kegiatan usaha termasuk Pengelolaan dan Pemantauan
Lingkungan dari Kegiatan Rencana Pembangunan Masjid Raya Sofifi termasuk pengelolaan
lingkungan dari kegiatan tersebut di Kelurahan Sofifi Kota Tidore Kepulauan Provinsi
Maluku Utara, sebagaimana tercantum dalam dokumen UKL dan UPL.
Nama Pemrakarsa : Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang
Lokasi Kegiatan : Sofifi, Kecamatan Oba Utara Kota Tidore Kepulauan
Jenis Kegiatan : Pembangunan Konstruksi Masjid Raya
Alamat Kantor : Jln. Raya 40 Bundaran Balbar, Sofifi 97852
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Kami bersedia melakukan pengelolaan lingkungan akibat dari kegiatan kami,
sebagaimana tercantum dalam dokumen UKL dan UPL “Pembangunan Masjid Raya
Sofifi”. Dan Kami juga bersedia, bahwa dampak lingkungan tersebut dipantau
oleh instansi yang berwenang menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Kami bersedia memperbaharui formulir Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup (UKL)
dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UPL) ini apabila terjadi perubahan
dalam kegiatan kami, peningkatan kapasitas kegiatan, mengubah desain konstruksi
dan lainnya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Ternate, September 2020
Pemrakarsa
Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang
Provinsi Maluku Utara
Pejabat Pebuat Komitmen
Bidang Cipta Karya

Sutanto, ST
NIP. 197811132009031001