FORMULIR VERIFIKASI KE DPD PPNI KABUPATEN SUKABUMI

Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI Kabupaten Sukabumi

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap (termasuk gelar) : Fera Madaia, A.Md.Kep
Alamat : Kp.Jayanti rt/rw. 005/003 Desa.Jayanti Kec. Palabuhanratu
Tempat tanggal lahir : Sukabumi, 21 Februari 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulus Perawat Tahun : 2015
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Sukabumi
Email : feramadaniaa@gmail.com
NIRA : 32020338407
No. STR Lama : 13 01 5 2 1 16-1219748
Tanggal kadaluarsa STR : 21 Februari 2021
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan Verifikasi SKP
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :
1. Foto copy KTP
2. Foto copy NIRA
3. Foto copy Ijazah terakhir
4. Foto copy sertifikat keahlian keperawatan
5. Foto copy SK Kerja
6. Pas foto ukuran 4 x 6 satu lembar 3 x 4 dua lembar
7. Surat keterangan sehat
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian ibu/bapak, saya ucapkan terima
kasih

Palabuhanratu, 09 Januari 2021

Pemohon

Fera Madania, A.Md.Kep

NIRA : 32020338407