Anda di halaman 1dari 4

FORMULIR PENDATAAN SASARAN

POSYANDU :
RT/RW :
DESA :
KECAMATAN :
BULAN :

TANGGAL
NO NIK NAMA BALITA LAHIR JK BB ALAMAT KETERANGAN
AWAL
(UMUR)
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
20
DISTRIBUSI DAN PEMANTAUAN PEMBERIAN TABURIA
TINGKAT POSYANDU
BULAN : TAHUN :

POSYANDU :
JUMLAH BALITA (S) :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :

NO. NIK NAMA BALITA UMUR/TANGGAL NAMA ORANGTUA JUMLAH TABURIA TABURIA DIKONSUMSI*(SACHET) JUMLAH TABURIA SISA KETERANGAN**)
LAHIR DITERIMA (SACHET)
1-5 6-10 11-14 15

KETERANGAN :
*) : diisi dengan angka
**) : diisi alasan taburia sisa

Mengetahui
Bidan Desa
(……………………………….)

Anda mungkin juga menyukai