SUSUNAN KEANGGOTAAN KOMITE STBM

DESA CAMPAKAMULYA KECAMATAN CAMPAKAMULYA

KETUA : ……………………………………..

ANGGOTA : (Tingkat Desa)

1. ……………………………………..
2. ……………………………………..
3. ……………………………………..
4. ……………………………………..
5. ……………………………………..
6. Dst, Sesuai kebutuhan

Ketua Tingkat RW :
1. ……………………………………..
2. ……………………………………..
3. ……………………………………..
4. ……………………………………..
5. ……………………………………..
6. Dst, Sesuai kebutuhan

(RW dan RT membetuk susunan yang sama di tingkat RT/RW)

……………….., …………………..2019

Kepala Desa Campakamulya

……………………………………………..

KOP DESA
 …………………,…………………….2019

Nomor : …………………………….. Kepada.

Lampiran : …………………………….. 1. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Verifikasi SBS 2. Kepala Puskesmas Campakamulya
Di
CIANJUR

Dengan ini kami beritahukan bahwa Desa Campakamulya Kecamatan Campakamulya sampai dengan
Bulan ……………….. , telah mencapai Akses Sanitasi 100% ( Stop Buang Air Besar Sembarangan)
adapun sebagai pertimbangan kami sampaikan :

1. Sertifikasi Pemicuan
a). Foto Copy daftar hadir pemicuan
b). Daftar nama natural leader
c). Pernyataan/kontrak kesanggupan membangun jamban
2. Data jumlah kepemilikan dan akses jamban sebelum dan sesudah implementasi pemicuan.
3. Pernyataan dari Kepada Dusun tidak dijumpai kotoran manusia di sembarang tempat.
4. Rencana Tindak Lanjut (RTL) masyarakat pasca Pemicuan.

Demikian kami sampaikan agar ditindaklanjuti dengan pelaksanaan verifikasi SBS, atas perhatiannya
kami sampaikan terima kasih.

……………….., …………………..2019

Kepala Desa Campakamulya

……………………………………………..

SURAT PERNYATAAN
(KETUA RUKUN TETANGGA)
Yang bertandatangan di bawah ini kami :

Nama : ……………………….
Tempat/tgl Lahir : ……………………….
Jabatan : Ketua RT
Alamat : ……………………….

Menerangkan :
Jumlah Jiwa : …………. Jiwa
Jumlah KK : …………. KK
Jumlah Rumah : …………. Rumah
Jumlah Jamban : …………. Jamban
Akses Sanitasi : …………. %

Dengan ini menyatakan bahwa di RT kami sudah tidak dijumpai kotoran manusia di
sembarang tempat.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

……………….., …………………..2019

Ketua RT …….. RW ………..

……………………………………………..

SURAT PERNYATAAN
(KETUA RUKUN WARGA)
Yang bertandatangan di bawah ini kami :

Nama : ……………………….
Tempat/tgl Lahir : ……………………….
Jabatan : Ketua RW
Alamat : ……………………….

Menerangkan :
Jumlah Jiwa : …………. Jiwa
Jumlah KK : …………. KK
Jumlah Rumah : …………. Rumah
Jumlah Jamban : …………. Jamban
Akses Sanitasi : …………. %

Dengan ini menyatakan bahwa di RW kami sudah tidak dijumpai kotoran manusia di
sembarang tempat.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

……………….., …………………..2017

Ketua RW ……..

……………………………………………..

KOP DESA
SURAT PERNYATAAN
(KEPALA DESA)
Yang bertandatangan di bawah ini kami :

Nama : ……………………….
Tempat/tgl Lahir : ……………………….
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : ……………………….

Menerangkan :
Jumlah Jiwa : …………. Jiwa
Jumlah KK : …………. KK
Jumlah Rumah : …………. Rumah
Jumlah Jamban : …………. Jamban
Akses Sanitasi : …………. %

Dengan ini menyatakan bahwa di Desa kami sudah tidak dijumpai kotoran manusia di
sembarang tempat.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

……………….., …………………..2017

Kepala Desa ………….……..

……………………………………………..