J.

Intervensi Keperawatan

NO DIAGNOSA PERENCANAAN
TUJUAN INTERNENSI RASIONAL
DK KEPERAWATAN
1 Peningkatan TIK Dalam waktu 2 x 24 jam 1. Berikan klien bedrest total 1. Posisi supin dapat menurunkan
berhubungan dengan perfusi jaringan ke otak dengan posisi supinasi tanpa TIK
peningatan volume dapat tercapai bantal 2. Kegagalan autoregulasi
intracranial, penekanan KH 2. Monitor TTV ( TD, nasi, RR, menyebabkan kerusakan vaskuler
jaringan otak, dan - Klien tidak gelisah hati hati pada hipertensi serebral dapat dimanifestasikan
edema serebral - Tidak ada keluhan sistolik dengan peningkatan sistolik dan
nyeri kepala, mual, 3. Anjurkan klien menghindari penurunan diastolic
kejang, GCS 15, batuk dan mengejan berlebih 3. Dapat meningkatkan TIK, potensi
pupil isokor, nadi 4. Berikan terapi oksigen terjadi perdarahan berulang
60 -100 x/ menit 5. Kolaborasi pemberian terapi 4. Meningkatkan asupan O2 ke otak
steroid , aminophilin dan 5. Steroid menurunkan permeabilitas
antibiotik kapiler, aminophilin menurunkan
edema serebri

2 Ketidak efektifan pola Dalam waktu 1 x 24 jam 1. Kaji adanya sumbatan jalan 1. Sumbatan jalan nafas dapat
 nafas berhubungan ketidak efektifan pola nafas menurunkan frekuensi O2 yang
dengan kelemahan nafas dapat teratasi 2. Kaji RR dan saturasi oksigen masuk ke tubuh
neuromuscular otot KH : 3. Bebaskan jalan nafas pasien 2. Untuk memantau O2 dalam tubuh
pernafasan - RR dalam batas 4. Berikan terapi oksigen klien
normal 3. Agar tidak ada yang menghalangi
- Saturasi oksigen jalan nafas klien
dalam batas normal 4. Menambah suplai O2 di dalam
- Tidak ada sumbatan tubuh
jalan nafas
3 Resiko penurunan Setelah dilakukan 1. Pantau TTV klien terutama 1. Untuk melihat fungsi jantung
curah jantung asuhan keperawatan, tekanan darah klien
berhubungan dengan diharapkan curah 2. Biarkan pasien untuk bedrest 2. Istrirahat total dapat mengurangi
perubahan jantung efektif dengan total penggunaan energy
kontraktilitas miokard, KH: 3. Berikan terapi O2 3. O2 menambah suplai oksigen
inotropic, perubahan - Tekanan darah dalam darah
frekuensi, irama dan normal
konduksi listrik jantung - Bunyi jantung S1
S2 normal
- Nyeri dada
 berkurang
4 Resiko syok Dalam waktu 1 x 24 1. Monitor tanda – tanda awal 1. Menentukan intervensi yang akan
berhubungan dengan klien tidak jatuh syok di lakukan
hipoksia, hipoksemia kedalam keaadaan syok 2. Monitor status cairan intake 2. Memnjaga agar tidak jatuh ke
KH : dan output klien dalam keadaan syok
- Nadi dalam batas 3. Tempatkan pasien pada 3. Agar sikrulasi darah adekuat
yang diharapkan posisi supine, kaki elevasi
- Irama jantung dalam untuk peningkatan preload
batas yang dengan tepat
diharapkan
- Frekuensi jantung
dalam batas yang
diharapkan
- TD dalam batas
normal
- Natrium serum
dalam batas normal
- Kalium serum dalam
batas normal
 - Klorida serum dalam
batas normal
- Kalsium serum
dalam batas normal
- Magnesium serum
dalam batas normal
- Ph serum dalam
batas normal
5 Defisit perawatan diri Dalam waktu 1 x 24 jam 1. Kaji kemampuan dan 1. Untuk mengetahui apa saja yang
berhubungan dengan klien tidak mengalami penurunan dalam melakukan perlu di bantu
kelemahan daefisit perawatan diri ADL 2. Agar klien dapat menjangkau
neuromuscular, KH : 2. Dekatkan barang barang dengan mudah
menurunanya kekuatan Klien dapat melakuakan yang klien perlukan 3. Maningkatkan masa otot,
dan kesadaran, aktivitas perawatan diri 3. Latih ROM klien menghindari kekauan
kehilangan control secara madiri 4. Bantu untuk pemenuhan 4. Agar ADL klien tetap terpenuhi
otot/koordinasi ADL walau sedang sakit

6 Resiko kerusakan Dalam waktu perawatan 1. Kaji adanya kerusakan 1. Menentukan intervensi
integritas kulit 2 x 24 jam tidak ada integritas kulit selanjutnya
berhubungan dengan kerusakan integritas 2. Ubah posisi klien setiap 2 2. Menghindari tekanan dan
tirah baring yang lama kulit jam sekali meningkatkan aliran darah
KH : 3. Gunakan bantal air atau 3. Menghindari tekanan berlebih
- Tidak ada tanda pengganjal pada daerah pada daerah menonjol yang dapat
kemerahan pada daerah yang meonjol membuat lecet
kulit 4. Jaga kebersihan kulit, 4. Mempertahankan keutuhan kulit
- Tidak terjadi berikan lotion
dekubitus