PETUNJUK PENGISIAN

LAPORAN BULANAN PERKESMAS

I. Pengisi
Petugas puskesmas yang bertanggung jawab mengisi form Laporan Bulanan Perkesmas adalah
Perawat Koordinator Perkesmas. Laporan yang telah diisi selanjutnya ditandatangani oleh Perawat
Koordinator Perkesmas dan disahkan oleh Kepala Puskesmas sebelum dikirim ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota (c.. Perawat Penyelia Perkesmas!. "aktu pengiriman dan penerimaan laporan dari
puskesmas ke dinas kesehatan kabupaten/ kota disepakati internal.

II. Pengisian Form

o Puskesmas # Diisi dengan nama puskesmas tempat bekerja
o Bulan/ $ahun # Diisi dengan nama bulan dan angka tahun pelaporan
o %.& # Diisi dengan jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan
keperawatan selama bulan tersebut. Pasien yang dimaksud adalah
indi'idu
yang memanfaatkan pelayanan kesehatan di polipoli rawat jalan
puskesmas) ditangani oleh perawat dan ada bukti catatan
kegiatan perawatnya.
o %.* # Diisi dengan jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan
keperawatan selama bulan tersebut) dibuktikan dengan dokumentasi asuhan
keperawatan (pengkajian s/d e'aluasi keperawatan!.
o +asaran # Diisi dengan perhitungan sasaran keluarga binaan di wilayah kerja
puskesmas.
Rumus : 2!!" # Jum$a% KK Mis&in

,ontoh # Puskesmas Kecamatan Kenanga memiliki - KK miskin di wilayah

kerjanya maka sasaran perkesmas adalah #
*)   1 - KK miskin 2 &33 keluarga binaan

o $arget # Diisi dengan bilangan prosentase ( ! target perkesmas sesuai +P4

Kabupaten/Kota. %pabila belum ada penetapan target perkesmas
dalam +P4 Kabupaten/Kota maka dapat dihitung sebagai berikut#
Rumus: Rera'a Prosen'ase In(i&a'or Targe' Program (i SPM Ka)*Ko'a +UKM,

,ontoh# Dalam +P4 Kota Bandung ditetapkan

Promkes 5umah $a ngga + ehat -

Bayi y ang m endapat % +6 e kslusif 7
Desa d engan g aram b eryodium 8
K6%/KB ,akupan k unjungan n eonatus 7
,akupan k unjungan b ayi 7
,akupan b ayi B BL5 y ang d itangani &
Bumil ri sti y ang d irujuk &
9i:i Balita g i:i b uruk m endapat p erawatan &
Balita B94 &
,akupan b alita m endapat k apsul ' it % 7
,akupan pemberian 4P%+6 bagi keluarga miskin &
,akupan b umil m endapat t ablet ; e 7
,akupan "<+ yang mendapat kapsul yodium 8
P*4 Kesembuhan p enderita $ b B $% 7
Balita Balita dengan Pneumonia yang ditangani &
Pneumonia
=6>/%6D+ Klien yang mendapatkan penenganan =6>/%6D+ &
6nfeksi m enular s eksual y ang d iobati &
DBD Penderita D BD y ang d itangani &
Kesling 5umah/ B angunan b ebas n yamuk % edes 7-

?umlah Prosentase 6ndikator Program &.-@-

 ?umlah 6 ndikator P rogram &7
$arget P erkesmas &-@-A & 7 2 -"

o ,akupan # Diisi dengan bilangan prosentase ( ! pencapaian perkesmas.

Rumus : Jum$a% Ke$uarga Binaan +B./, 0 Jum$a% Sasaran Per&esmas
,ontoh# Puskesmas Kenanga memiliki * KK yang dibina pada bulan %pril
sedangkan sasaran perkesmas sebanyak &33 KK maka cakupannya
adalah (* KK A &33 KK! 1 & 2 &-

Pengisian laporan bulanan perkesmas (B.&) B.3) ,.&) ,.3! menggunakan hitungan kumulatif) mulai bulan
 januari sampai dengan bulan yang dilaporkan. Khusus laporan bulan januari tidak menggunakan hitungan
kumulatif karena dianggap start pertama.

o B.& # Diisi dengan jumlah kumulatif keluarga binaan. Keluarga yang dipilih oleh
$im Perkesmas berdasarkan status masalah kesehatan) tergolong risiko tinggi
atau
rawan kesehatan. Pemilihan keluarga ini berasal dari hasil pengkajian
keperawatan yang telah dilakukan.
o B.* # Diisi dengan jumlah total frekuensi kunjungan ke semua keluarga binaan
pada
bulan tersebut (total kunjungan dari kolom &8)*)**)*C)*)*8 pada 5egister
Kohort Keluarga Binaan Perkesmas!
o B.3 (% s/d 9! # Diisi dengan jumlah kumulatif kasus indi'idu yang bermasalah kesehatan
dalam keluarga binaan per kode sasaran (total dari kolom && s/d
&@
pada 5egister Kohort Keluarga Binaan Perkesmas!
o ,.& # Diisi dengan jumlah kumulatif kelompok binaan
o ,.* # Diisi dengan jumlah total frekuensi kunjungan ke semua kelompok
binaan pada bulan tersebut
o ,.3 (3.& s/d 3.8! # Diisi dengan jumlah kumulatif kelompok binaan spesifik kasus
o D.& # Diisi dengan jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini! selama bulan
tersebut dan ada bukti catatan kegiatan perawatnya. ?enis kasus yang
ditemukan dilampirkan bersama laporan ini
o D.* # Diisi dengan jumlah kasus yang dirujuk selama bulan tersebut dan ada bukti
catatan kegiatan perawatnya. ?enis kasus yang dirujuk dilampirkan
bersama laporan ini
o 66.& # Diisi dengan jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina.
ilai kemandirian yang dinilai berdasarkan kriteria Kemandirian Keluarga
mengacu kepada lima tugas perkembangan keluarga) diperoleh saat
melakukan kunjungan pertama perawat ke keluarga (K&!
o 66.* # Diisi dengan jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina.
ilai kemandirian yang dinilai berdasarkan kriteria Kemandirian Keluarga
mengacu kepada lima tugas perkembangan keluarga) diperoleh saat
melakukan kunjungan terbaru bulan ini perawat ke keluarga
o Kolom &C # Diisi dengan keterangan apabila diperlu penjelasan lebih lanjut.
,ontoh KK Lepas Bina. Pengertian Lepas Bina adalah keluargakeluarga
binaan yang telah mencapai le'el K4666 dengan pengecualian khusus
(ada kondisi khusus yang mengakibatkan kemampuan
keluarga sulit mencapai
K46>! atau keluarga mencapai le'el K46>.

III. Pen1e$asan Tam)a%an

Lihat penjelasan dalam Petunjuk Pengisian 5egister Kohort Keluarga Binaan Perkesmas.
I. 3on'o% Pengisian

3on'o% /. Pem)inaan In(i4i(u

JUMLA5
NO ARIABEL Binaan Binaan Lepas KETERANGAN
$otal
Baru Lanjutan Bina
A. Pem)inaan In(i4i(u
?umlah pasien rawat jalan yang diberikan 50
&
asuhan keperawatan
?umlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
* 15

3on'o% 2. Pus&esmas Kenanga Ko'a Ban(ung 6a(a )u$an A6ri$ +Sasaran Targe' 3a&u6an,
B. Pem)inaan Ke$uarga 
+asaran # 133 KK
$arget # 83% KK
,akupan # 15% KK

3on'o% . Pem)inaan Ke$uarga7Bu$an Januari. Pada bulan ini semua perhitungan mulai dari nol.
%pabila $im Perkesmas masih membina KK pada bulan Desember tahun lalu maka pada bulan
?anuari tahun ini dianggap sebagai KK baru.
Pada bulan ini $im Perkesmas melakukan pembinaan kepada - KK baru sebagai berikut#
&. KK %mir # & kali kunjungan
*. KK 5emi # & kali kunjungan
3. KK Broto # & kali kunjungan
C. KK +yarifudin # * kali kunjungan
-. KK Darwanto # * kali kunjungan

JUMLA5
NO ARIABEL Binaan Binaan Lepas KETERANGAN
$otal
Baru Lanjutan Bina
B. Pem)inaan Ke$uarga 
&? umlah keluarga binaan
5 5

?umlah
* kunjungan ke keluarga binaan 7
?umlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran #
3
?umlah kasus 4aternal 5isti/ 5awan 1 1
%
Kesehatan
?umlah kasus %nak 5isti/ 5awan Kesehatan
B?umlah kasus 4asalah 9i:i 1 1

, 1 1

D ?umlah kasus Penyakit 4enular 1 1

?umlah kasus <sia Lanjut 5isti/ 5awan 1 1

E
Kesehatan

;?umlah ka sus Pe nyakit $i dak 4 enular

9?umlah kasus +asaran di luar Kode % sampai dengan ;#

3on'o% 8. Pem)inaan Ke$uarga7Bu$an Fe)ruari. +elain - KK ada penambahan keluarga baru

sebanyak * KK dengan perincian
&. KK %mir # & kali kunjungan
*. KK 5emi # & kali kunjungan
3. KK Broto # & kali kunjungan
C. KK +yarifudin # & kali kunjungan
-. KK Darwanto # & kali kunjungan
 . KK %leF # & kali kunjungan
@. KK 6ndra # * kali
kunjungan
maka pengisiannya adalah sebagai berikut#
JUMLA5
NO ARIABEL Binaan Binaan Lepas KETERANGAN
$otal
Baru Lanjutan Bina
B. Pem)inaan Ke$uarga 
&? umlah keluarga binaan
2 5 7

* ?umlah kunjungan ke keluarga binaan 8

3?umlah kasus dalam keluarga binaan per

kode sasaran #
?umlah kasus 4aternal 5isti/ 5awan 1 1
%
Kesehatan
?umlah kasus %nak 5isti/ 5awan Kesehatan
B?umlah kasus 4asalah 9i:i 1 1

, 2 1 3

D ?umlah kasus Penyakit 4enular 1 1

?umlah kasus <sia Lanjut 5isti/ 5awan 1 1

E
Kesehatan
;?umlah ka sus Pe nyakit $i dak 4 enular
9?umlah kasus +asaran di luar Kode % sampai dengan ;#

3on'o% 9. Pem)inaan Ke$uarga7Bu$an Mare'. Pada bulan ini $im Perkesmas masih melanjutkan
pembinaan keluarga kepada @ KK pada bulan lalu dengan perincian
&. KK %mir # & kali kunjungan
*. KK 5emi # & kali kunjungan
3. KK Broto # & kali kunjungan
C. KK +yarifudin # & kali kunjungan
-. KK Darwanto # & kali kunjungan
. KK %leF # & kali kunjungan
@. KK 6ndra # & kali
kunjungan
maka pengisiannya adalah sebagai berikut#

JUMLA5
NO ARIABEL Binaan Binaan Lepas KETERANGAN
$otal
Baru Lanjutan Bina
B. Pem)inaan Ke$uarga 
&? umlah keluarga binaan
7 7

?umlah
* kunjungan ke keluarga binaan 7
?umlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran #
3
?umlah kasus 4aternal 5isti/ 5awan 1 1
%
Kesehatan
?umlah kasus %nak 5isti/ 5awan Kesehatan
B?umlah kasus 4asalah 9i:i 1 1

, 3 3

D ?umlah kasus Penyakit 4enular 1 1

?umlah kasus <sia Lanjut 5isti/ 5awan 1 1

E
Kesehatan

;?umlah ka sus Pe nyakit $i dak 4 enular

9?umlah kasus +asaran di luar Kode % sampai dengan ;#
3on'o% !. Pem)inaan Ke$uarga Bu$an A6ri$. Pada bulan ini $im Perkesmas masih melanjutkan
pembinaan keluarga kepada @ KK pada bulan lalu dengan perincian
&. KK %mir # Lepas Bina
*. KK 5emi # Lepas Bina
3. KK Broto # & kali kunjungan
C. KK +yarifudin # & kali kunjungan
-. KK Darwanto # & kali kunjungan
. KK %leF # * kali kunjungan
@. KK 6ndra # & kali
kunjungan
maka pengisiannya adalah sebagai berikut#
JUMLA5
NO ARIABEL Binaan Binaan Lepas KETERANGAN
$otal
Baru Lanjutan Bina
B. Pem)inaan Ke$uarga 
&? umlah keluarga binaan
5 2 7

* ?umlah kunjungan ke keluarga binaan 6

3?umlah kasus dalam keluarga binaan per

kode sasaran #
?umlah kasus 4aternal 5isti/ 5awan 1 1
%
Kesehatan
?umlah kasus %nak 5isti/ 5awan Kesehatan
B 1 1

, ?umlah kasus 4asalah 9i:i 3 3

?umlah
D kasus Penyakit 4enular 1 1
?umlah kasus <sia Lanjut 5isti/ 5awan Kesehatan
E 1 1

;?umlah ka sus Pe nyakit $i dak 4 enular

9?umlah kasus +asaran di luar Kode % sampai dengan ;#

3on'o% . Pem)inaan Ke$om6o&7Bu$an Januari

,ara pengisian kelompok binaan sama dengan cara pengisian keluarga binaan untuk bulanbulan
berikutnya.
JUMLA5
N
ARIABEL Binaan Binaan Lepas KETERANGAN
O $otal
Baru Lanjutan Bina
3. Pem)inaan Ke$om6o&

& ?umlah ke lompok bi naan 1

* ?umlah kunjungan ke kelompok b inaan 1

3?umlah kelompok binaan dengan spesifik

kasus sebagai berikut #

3.&?umlah k elompok B alita

3.* ?umlah k elompok % nak + ekolah 1

3.3?umlah kelompok 4 aternitas

?umlah kelompok ,alon ?amaah

3.C
=aji

3.-?umlah kelompok <sia Lanjut

?umlah kelompok dengan kasus

3.
Penyakit 4enular

?umlah kelompok dengan kasus

3.@
Penyakit $idak 4enular
 3.8?umlah k elompok b inaan . ..............

3on'o% -. Penemuan Kasus (an Ru1u&an

JUMLA5
N
ARIABEL Binaan Binaan Lepas KETERANGAN
O $otal
Baru Lanjutan Bina
;. Penemuan Kasus (an Ru1u&an
?umlah kasus baru yang ditemukan ?enis kasus
& (deteksi dini! 3 dilampirkan

?enis kasus
?umlah kasus yang dirujuk 11
* dilampirkan

3on'o% <. In(i&a'or Peni$aian Ou'6u' Kegia'an7Bu$an Januari

Dengan menggunakan kasus yang sama (Puskesmas Kenanga) contoh pengisian keluarga binaan!
maka pengisian indikator penilaian output kegiatannya adalah sebagai berikut#
JUMLA5
NO ARIABEL KETERANGAN
K46 K466 K4666 K46>

?umlah tingkat kemandirian keluarga

& sebelum dibina 3 2

?umlah tingkat kemandirian keluarga

* setelah dibina 3 2

,atatan# +emua KK yang baru dibina pada bulan pertama maka antara tingkat kemandirian
keluarga sebelum dan sesudah dibina berada dalam posisi yang sama.

3on'o% /=. In(i&a'or Peni$aian Ou'6u' Kegia'an7Bu$an Fe)ruari

Dengan menggunakan kasus yang sama (Puskesmas Kenanga) contoh pengisian keluarga binaan!
terdapat * KK baru (semuanya K46 untuk KK %leF dan KK 6ndra! dan - KK lanjutan dengan perincian#
&. KK %mir # K4666
*. KK 5emi # K4666
3. KK Broto # K46
C. KK +yarifudin # K466
-. KK Darwanto # K466

JUMLA5
NO ARIABEL KETERANGAN
K46 K466 K4666 K46>

?umlah tingkat kemandirian keluarga

& sebelum dibina 5 2

?umlah tingkat kemandirian keluarga

* setelah dibina 3 2 2

3on'o% //. In(i&a'or Peni$aian Ou'6u' Kegia'an7Bu$an Mare'

Dengan menggunakan kasus yang sama (Puskesmas Kenanga) contoh pengisian keluarga binaan!
terdapat * KK baru (semuanya K46 untuk KK %leF dan KK 6ndra! dan - KK lanjutan dengan perincian#
&. KK %mir # K46>
*. KK 5emi # K46>
3. KK Broto # K466
C. KK +yarifudin # K4666
-. KK Darwanto # K466
. KK %leF # K466
@. KK 6ndra # K466 ?umlah tingkat
* kemandirian keluarga
setelah dibina
JUMLA5
NO ARIABEL
K46 K466
K4666
?umlah tingkat kemandirian keluarga K46>
& sebelum dibina
5 2 KETERANGAN

4 1 2

3on'o% /2. In(i&a'or Peni$aian Ou'6u' Kegia'an7Bu$an A6ri$

Dengan menggunakan kasus yang sama (Puskesmas Kenanga) contoh pengisian keluarga binaan!
terdapat * KK baru (semuanya K46 untuk KK %leF dan KK 6ndra! dan - KK lanjutan dengan perincian#
&. KK %mir # K46> (Lepas Bina) tetap tercatat!
*. KK 5emi # K46> (Lepas Bina) tetap
tercatat! 3. KK Broto # K4666
C. KK +yarifudin # K46>
-. KK Darwanto # K466
. KK %leF # K4666
@. KK 6ndra #
K466

JUMLA5
NO ARIABEL KETERANGAN
K46 K466 K4666 K46>

?umlah tingkat kemandirian keluarga

& sebelum dibina 5 2

?umlah tingkat kemandirian keluarga

* setelah dibina 2 2 3  * KK Lepas Bina
 PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN TRI>ULAN PERKESMAS

I. Pengisi
+taf dinas kesehatan kabupaten/kota yang bertanggung jawab mengisi form Laporan $riwulan Perkesmas
adalah Perawat Penyelia Perkesmas. Laporan ini diisi berdasarkan rekapitulasi dari semua laporan
bulanan perkesmas yang disusun oleh puskesmaspuskesmas yang berada di wilayah kerja dinas
kesehatan kabupaten/ kota. Laporan yang telah diisi selanjutnya ditandatangani oleh Perawat Penyelia
Perkesmas dan disahkan oleh Kepala yang membidangi program perkesmas sebelum dikirim ke Dinas
Kesehatan Pro'insi (c.. Perawat Penyelia Perkesmas!. "aktu pengiriman dan penerimaan laporan
dari dinas kesehatan kabupaten/ kota ke dinas kesehatan pro'insi disepakati internal.

II. Pengisian Form

o Kab/ Kota # Diisi dengan nama kabupaten/ kota tempat bekerja
o $riwulan/ $ahun # Diisi dengan nama triwulan dan angka tahun pelaporan. $riwulan & (?
anuari  4aret!) $riwulan * (%pril  ?uni!) $riwulan 3 ( ?uli  +eptember!)
$riwulan C (Gktober  Desember!
o Kolom & # ?elas
o Kolom * # Lihat penjelasan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Bulanan Perkesmas
o Kolom 3 s.d *@ # Diisi dengan jumlah total indikator penilaian proses dan output kegiatan) jumlah
sasaran dan target perkesmas selama setahun) dan cakupan per
puskesmas sampai dengan bulan terkini (sumber lihat laporan
bulanan
perkesmas!. ?umlah kolom yang dipergunakan disesuaikan dengan kebutuhan
 jumlah puskesmas yang berada di wilayah kerja dinas
kesehatan kabupaten/ kota
o Kolom *8 # Diisi dengan penjumlahan dari kolom puskesmas yang ada (kolom 3 s.d. *@!
o Kolom *7 # Diisi dengan keterangan apabila diperlukan penjelasan lebih lanjut.
 PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN PERKESMAS

I. Pengisi
+taf dinas kesehatan pro'insi yang bertanggung jawab mengisi form Laporan Perkesmas adalah Perawat
Penyelia Perkesmas. Laporan ini diisi berdasarkan rekapitulasi dari semua laporan triwulan
perkesmas yang disusun oleh dinas kesehatan kabupaten/ kota yang berada di wilayah kerja dinas
kesehatan pro'insi. Laporan yang telah diisi selanjutnya ditandatangani oleh Perawat Penyelia
Perkesmas dan disahkan oleh Kepala yang membidangi program perkesmas sebelum dikirim ke
Kementerian Kesehatan (Direktur Bina Pelayanan Keperawatan dan Keteknisian 4edik) Ditjen Bina
<paya Kesehatan! Kementerian Kesehatan menerima laporan perkesmas pada bulan ?uli dan
Desember (* kali setahun!.

II. Pengisian Form

o Pro'insi # Diisi dengan nama pro'insi tempat bekerja
o Bulan/$ahun # Diisi dengan bulan ?uli ($erm &! dan Desember ($erm *! dan angka
tahun
pelaporan.
o Kolom & # ?elas
o Kolom * # Lihat penjelasan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Bulanan Perkesmas
o Kolom 3 s.d *@ # Diisi dengan jumlah total indikator penilaian proses dan output kegiatan) jumlah
sasaran dan prosentase target perkesmas selama setahun) dan
prosentase cakupan per dinas kesehatan kabupaten/ kota sampai
dengan bulan terkini (sumber lihat laporan triwulan perkesmas)
kolom
*8!. ?umlah kolom yang dipergunakan disesuaikan dengan
kebutuhan jumlah kabupaten/ kota yang berada di wilayah
kerja dinas kesehatan pro'insi
o Kolom *8 # Diisi dengan penjumlahan dari kolom dinas kesehatan kabupaten/ kota
yang
ada (kolom 3 s.d. *@!
o Kolom *7 # Diisi dengan keterangan apabila diperlukan penjelasan lebih lanjut.