Patofisiologi

Kompresi UC dapat menyebabkan asfiksia akut berat atau total atau hipoksia subakut dengan hasil
neonatal yang berbeda. Telah dikemukakan bahwa patofisiologi prolaps tali pusat hampir merupakan
"peristiwa semua atau tidak sama sekali", baik yang menyebabkan cedera neurologis yang parah dan
kematian atau menyebabkan sedikit atau tidak ada cedera otak, dan ini didukung oleh insiden bayi lahir
mati / kematian neonatal yang sangat rendah, ensefalopati neonatal, dan cerebral palsy.

Mekanisme kematian janin adalah melalui asfiksia akut hampir total atau total, yang terjadi ketika
tali pusat tertekan antara kepala janin dan tulang panggul. Hal ini menyebabkan kegagalan mekanisme
autoregulasi normal otak akibat hipotensi dan bradikardia dan menyebabkan kegagalan redistribusi
darah otak, dengan kematian sel batang otak - area otak yang paling aktif secara metabolik. Ini tidak
seperti kasus hipoksia subakut di mana darah dapat didistribusikan ke area yang lebih vital di otak,
membebaskan batang otak dan menghasilkan manifestasi neurologis yang minimal atau bertahan lama
(Short-Lasting).

Pengelolaan

Prolaps tali pusat adalah keadaan darurat obstetrik akut yang mengharuskan kelahiran bayi secepat
mungkin. Rute persalinan biasanya dengan SC tetapi persalinan pervaginam / instrumental dapat
dilakukan jika dianggap lebih cepat. Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG)
merekomendasikan interval diagnosis-to-delivery (DDI) kurang dari 30 menit untuk mengoptimalkan
hasil perinatal, terutama dengan adanya bukti gangguan janin. Namun, penurunan DDI lebih lanjut di
bawah batas 30 menit tidak selalu meningkatkan hasil neonatal. Pengenalan yang cepat dan tindakan
cepat adalah andalan dalam menangani keadaan darurat ini.

Saat UCP didiagnosis, penting untuk mengumpulkan personel untuk mendapatkan bantuan. Karena
SC darurat biasanya merupakan pengobatan pilihan, jadi ahli anestesi dan staf ruang operasi perlu
segera diberitahu untuk bersiap. Pemantauan dan pencatatan FHR berkelanjutan dilakukan sampai
pengiriman. Suplementasi O2 dengan masker wajah meningkatkan pengiriman O2 ke bayi.

Jika wanita tersebut berada pada tahap pertama persalinan atau di awal tahap kedua, dianjurkan
untuk melahirkan sesar segera. Jika persalinan pervaginam sudah dekat atau persalinan instrumental
dimungkinkan, hal itu dapat direnungkan.

Ada beberapa tindakan untuk meredakan kompresi tali pusat yang harus dilakukan sampai SC
dilakukan (Kotak 1). Tindakan ini termasuk peninggian manual bagian pre-senting janin menggunakan
dua jari atau seluruh tangan melalui vagina, posisi pasien di Trendelenburg yang curam, posisi Sim yang
berlebihan atau posisi lutut-dada, pengisian kandung kemih dengan 500-700 cc atau lebih banyak garam
dan metode penggantian tali pusat yang sekarang tidak disukai. Perhatian harus diberikan untuk tidak
memanipulasi tali pusat secara berlebihan karena ini dapat menyebabkan vasospasme arteri umbilikalis
dan lebih berbahaya.
 Kotak 1 Prinsip penatalaksanaan prolaps tali pusat

Panggil bantuan
• Pemantauan janin terus menerus
• O2 dengan masker wajah
• Pengiriman segera
o dasarnya dengan SC - memungkinkan persalinan melalui instrumen / pervaginam jika dianggap
lebih cepat
o Memberi tahu ahli anestesi, dokter anak, dan staf OR
o Persetujuan pasien
• Dekompresi / elevasi funik dari bagian presentasi
o Dua jari / tangan di vagina + elevasi bagian presentasi
o Curam Trendelenburg atau posisi lutut-dada
o Memasukkan kateter Foley dan mengisi kandung kemih (500–750 mL)
• Pengurangan funic (jarang digunakan)
o Penggantian tali pusat ke dalam rahim
• Tocolysis
o Bukan penatalaksanaan lini pertama - dapat dipertimbangkan jika diperkirakan ada waktu lama
sampai pengiriman
• Jaga agar tali pusat tetap lembab
o Dengan ekstrusi tali pusat di dalam vagina dan persalinan tidak segera terjadi
Singkatan: SC, seksio sesarea; ATAU, ruang operasi

Vago dijelaskan berhasil menggunakan pengisian kandung kemih sebagai alat untuk menghilangkan
kompresi tali pusat. Metode ini sangat berguna jika tali pusatnya terjulur di daerah terpencil di mana
tidak belum dirujuk dalam waktu dekat. Mengisi kandung kemih dengan 500 cc atau lebih saline normal
atau bila kandung kemih terlihat jelas di atas area kemaluan akan mengurangi kompresi tali pusat
dengan meninggikan bagian presentasi dan dapat membantu mengurangi kontraksi uterus.
Penambahan tokolitik dalam bentuk ritodrin intravena infus (250-400 μg / menit) terbukti meningkatkan
penelusuran FHR dan skor Apgar $ 7 pada 5 menit.

Penggantian tali pusat manual (pengurangan funic) ke atas bagian presentasi jarang dilakukan saat ini.
Manuver ini bisa dicoba sembari mempersiapkan SC darurat. Jika prolaps tali pusat terjadi di daerah
terpencil, penggantian dapat dicoba sampai SC selesai. Namun, metode Vago akan menjadi ukuran
pilihan untuk mengurangi kompresi tali pusat. Barrett dalam rangkaian kecil penggantian tali pusatnya
dalam pengelolaan UCP merekomendasikan kriteria tertentu sebelum prosedur ini dipertimbangkan:
segmen pendek dari tali pusat (25 cm), dilatasi serviks $ 4 cm, bagian presentasi dapat dengan mudah
diangkat di atas stasiun -1 dan penyelesaian prosedur dengan cepat (dalam 2 menit).

Tocolitik telah digunakan dengan tujuan untuk mengurangi kontraksi uterus, mengurangi tekanan pada
tali pusat selain untuk meningkatkan perfusi plasenta dan karenanya suplai darah ke bayi, yang mungkin
membantu jika DDI diharapkan dapat diperpanjang. Namun, tokolitik dapat menyebabkan atonia uteri
setelah persalinan dan dalam kasus di mana UCP terjadi di rumah sakit, persalinan yang tepat harus
dilakukan tanpa bantuan tokolitik.
Ada beberapa laporan kasus penatalaksanaan konservatif prolaps tali pusat dan semuanya pada janin
gestasi pra-viabel dengan tujuan untuk memperpanjang kehamilan. Dalam kasus ini, prematuritas yang
ekstrim dan berat badan lahir rendah mungkin mengakibatkan kompresi tali pusat yang lebih sedikit,
meminimalkan asfiksia dan meningkatkan hasil akhir janin. Gestasi pra-viabel adalah salah satu
kontraindikasi persalinan segera dalam kasus UCP (Kotak 2); yang lainnya adalah kematian janin dan
anomali janin yang mematikan. Perawatan konservatif dari UCP harus disediakan dalam kasus-kasus
yang dipilih dengan hati-hati setelah konseling penuh dari orang tua tentang prognosis.

Catatan khusus tentang Unstable lie perlu disebutkan karena sangat relevan dengan UCP. Ketika
unstable lie didiagnosis setelah 37 minggu kehamilan, risikonya, terutama UCP, harus dijelaskan dengan
jelas kepada wanita hamil dan opsi penatalaksanaan yang ditawarkan. Ini termasuk masuk pada usia
kehamilan 38-39 minggu, SC elektif, manajemen hamil atau manajemen aktif dalam bentuk induksi
stabilisasi, yaitu versi eksternal kemudian induksi persalinan. Jika persalinan pervaginam, perawatan
harus dilakukan selama ARM dan pemeriksaan vagina harus dilakukan jika SROM terjadi untuk
menyingkirkan prolaps tali pusat dan memastikan presentasi.

Sifat penanganan UCP yang mendesak yang seringkali berakhir dengan SC darurat dapat menimbulkan
trauma bagi ibu dan orang yang mendampinginya. Menanyakan kepada pasien dan pasangannya
tentang perjalanan kejadian adalah penting, menjelaskan mengapa hal ini terjadi dan jika memiliki
implikasi terkait dengan persalinan di masa depan, misalnya, SC berulang atau kekambuhan UCP. Jika
diagnosis antenatal dari presentasi tali pusat dibuat, diskusi rinci dan nasihat tentang pengelolaan
periode antenatal yang tersisa, cara persalinan dan perawatan intrapartum - jika persalinan pervaginam
sedang dipertimbangkan - adalah yang terpenting.

Hasil perinatal

Mortalitas dan morbiditas perinatal

Mortalitas dan morbiditas perinatal sangat bergantung pada lokasi di mana prolaps terjadi (di dalam
atau di luar fasilitas rumah sakit) dan usia kehamilan / berat lahir janin. Dimana prolaps terjadi di luar
rumah sakit; angka kematian telah dilaporkan setinggi 44%, dibandingkan dengan 3% jika ini terjadi di
dalam rumah sakit. Angka kematian perinatal diperkirakan 6,8% dan kemungkinan besar terjadi pada
wanita nulipara. Bayi prematur dan bayi dengan berat badan lahir rendah memiliki hasil yang kurang
baik dan memiliki risiko dua kali lipat kematian perinatal dibandingkan dengan mereka yang tidak
menderita UCP.

UCP dapat dikaitkan dengan morbiditas perinatal, termasuk skor Apgar 5 menit yang rendah, kebutuhan
ventilasi yang dibantu, pH tali pusat yang rendah, aspirasi mekonium, penyakit membran hialin, kejang
neonatal, ensefalopati neonatal (2%), dan cerebral palsy (0,43%). Namun, penelitian terbaru
memperkirakan kejadian ensefalopati neonatal hanya 0,32% . Esefalopati neonatal didefinisikan sebagai
kejang neonatal atau dua dari berikut ini yang berlangsung lebih dari 24 jam: kesadaran abnormal,
kesulitan mempertahankan pernapasan atau makan (keduanya berasal dari pusat), atau nada / refleks
abnormal. Peningkatan insiden solusio plasenta dan cairan ketuban bernoda mekonium telah dilaporkan
yang dapat mengakibatkan peningkatan morbiditas neonatal.
Ada kecenderungan penurunan mortalitas dan morbiditas perinatal dan kelangsungan hidup secara
keseluruhan selama bertahun-tahun. Dalam satu penelitian, lahir mati menurun dari 48% (1940-an)
menjadi 2,1% (2000-an) dan kelangsungan hidup secara keseluruhan meningkat menjadi 94% (2000-an)
dari 46% (1940-an). Diagnosis dan intervensi yang lebih baik dan dampak positif manajemen neonatal
menjelaskan perbaikan ini.

Prediktor hasil

Beberapa prediktor hasil perinatal telah diidentifikasi termasuk DDI, perubahan FHR, dan cara persalinan
(Tabel 2).

DDI kurang dari 30 menit dikaitkan dengan angka kematian yang lebih rendah pada bayi .2.500 g dan
skor Apgar yang lebih tinggi. Namun, ensefalopati hipoksemik telah dilaporkan dengan DDI yang sangat
singkat (15 menit), yang menunjukkan bahwa faktor lain mungkin berperan dalam outcome. Faktor
tersebut termasuk terjadinya prolaps sebelum diagnosis dengan jangka waktu yang signifikan, derajat
kompresi tali pusat, dan adanya gangguan janin.

Tabel 2 Prediktor hasil perinatal

Prediktor Hasil yang menguntungkan Hasil yang kurang menguntungkan

Lokasi prolaps tali pusat Di dalam rumah sakit Di luar rumah sakit
Interval diagnosis-to-delivery > 30 menit > 30 menit
Berat lahir <2.500 g <2.500 g
Cara pengiriman * Persalinan sesar Persalinan pervaginam / operatif
Catatan:* Sebelum dilatasi serviks penuh.

Lokasi di mana UCP terjadi dapat mempengaruhi hasil perinatal. Kejadian di rumah sakit dengan jalan
keluar yang cepat dikaitkan dengan hasil perinatal yang lebih baik, dibandingkan dengan yang terjadi di
lokasi terpencil. Janin yang mempertahankan pelacakan detak jantung normal pada saat UCP memiliki
insiden hasil akhir neonatal yang lebih rendah.

Kelahiran sesar secara signifikan berhubungan dengan penurunan mortalitas dan morbiditas perinatal
dibandingkan dengan persalinan pervaginam. Critchlow et al menemukan bahwa persalinan dengan CS
darurat secara signifikan mengurangi risiko skor Apgar, 3 pada lima menit dan kematian neonatal bila
dibandingkan dengan persalinan normal spontan. Namun, persalinan pervaginam spontan atau operatif
dapat direnungkan pada persalinan kala dua jika dianggap memungkinkan, cepat, dan sangat mungkin
berhasil. Ketika persalinan pervaginam operatif dipertimbangkan, aturan yang sama untuk menerapkan
forsep atau ventosa harus dipertahankan, misalnya, dilatasi serviks penuh, dan kepala yang terlibat.

Cacat jangka panjang

UCP telah terbukti memiliki efek semua atau tidak sama sekali pada hasil neonatal dan bukti kecacatan
jangka panjang tetap tidak meyakinkan. Ada insiden ensefalopati neonatal yang sangat rendah; namun,
gejala sisa jangka panjang pada bayi yang masih hidup dalam bentuk palsi serebral tipe lumpuh otak
spastik dan diskinetik telah dilaporkan pada bayi prematur dan bayi cukup bulan.
Pencegahan

Pengetahuan tentang faktor risiko UCP tidak menurunkan kejadiannya secara signifikan; akan tetapi,
antisipasi masalah ini dapat mengarah pada perbaikan morbiditas dan mortalitas janin. Sebagai catatan,
prolaps tali pusat dapat terjadi pada kehamilan tanpa faktor risiko yang jelas, yang membuat komplikasi
ini tidak dapat dicegah (Kotak 3).

Perhatian harus dilakukan selama intervensi yang membawa risiko tinggi UCP. Amniotomi pada pasien,
presentasi kepala tidak diterapkan dengan baik, lebih baik ditunda, kecuali jika diperlukan, di mana
harus dilakukan dengan hati-hati. ruptur yang terkontrol oleh dokter kandungan yang lebih
berpengalaman memungkinkan drainase cairan mengalir dengan lambat. Beberapa akan menyarankan
penggunaan jarum suntik atau trumpet blok pudendal untuk mendapatkan drainase cairan ketuban
yang lambat dan terkontrol.

Kotak 3 Strategi untuk pencegahan prolaps tali pusat

• Kesadaran dan antisipasi faktor risiko

• Diagnosis USG antenatal pada pasien risiko tinggi
• Kewaspadaan selama prosedur yang meningkatkan risiko UCP, misalnya,
o Amniotomi
o Putaran kepala secara manual
o Penerapan balon, pematangan serviks dan elektroda kulit kepala janin
Singkatan: UCP, prolaps tali pusat.

Manipulasi kepala janin, terutama jika non-engaged juga harus diminimalkan dan ditangani dengan
sangat hati-hati. Intervensi seperti penempatan elektroda kulit kepala janin atau kateter tekanan
intrauterin serta penerapan balon pematangan serviks dapat menyebabkan peninggian kepala janin dan
menyebabkan tali pusat menjadi prolaps. Sulit untuk menghapus risiko UCP dengan intervensi ini tetapi
antisipasi komplikasi ini dapat mengarah pada diagnosis yang lebih baik, intervensi lebih dini, dan hasil
perinatal yang lebih baik.

Diagnosis ultrasonografi antenatal dari presentasi tali pusat harus dicari, terutama pada kehamilan
dengan risiko lebih tinggi dari prolaps tali pusat seperti mereka dengan presentasi abnormal, persalinan
prematur, dan PPROM. Hal ini bermanfaat untuk menasihati wanita mengenai komplikasi prolaps tali
pusat dan apa yang harus dilakukan jika selaputnya pecah. Namun, intervensi, yaitu SC berdasarkan
diagnosis USG, belum dapat dibenarkan.

Pemantauan FHR berkelanjutan pada wanita berisiko tinggi tidak akan mencegah UCP seperti itu, tetapi
akan membantu dalam diagnosis dini ketika kelainan FHR terdeteksi.

Kematian perinatal terbukti lebih tinggi dengan kelahiran di luar rumah sakit terencana dibandingkan
dengan kelahiran di rumah sakit terencana; namun, kedua rangkaian memiliki risiko kematian perinatal
yang rendah. Dalam sebuah penelitian dari Belanda, delapan kasus UCP dalam perawatan kebidanan
primer didiagnosis dalam satu tahun yang mengakibatkan satu kematian bayi akibat asfiksia berat lahir,
memberikan kejadian kematian perinatal sebesar 12,5% . Meskipun jumlah kasus yang rendah dan
kelahiran yang mapan di perawatan primer dalam sistem kebidanan Belanda, insiden ini dianggap tinggi.
Wanita harus diberitahu tentang risiko persalinan di lingkungan non-rumah sakit dan pemilihan yang
cermat dari wanita berisiko rendah dapat menurunkan komplikasi kebidanan, termasuk UCP.

Pelatihan simulasi untuk prolaps tali pusat

Meskipun terjadi penurunan insiden UCP, keadaan darurat obstetrik yang berpotensi fatal ini akan terus
terjadi. Pelatihan simulasi dalam keadaan darurat obstetrik membantu meningkatkan kerja tim,
kesadaran, pengetahuan, dan keterampilan dalam komplikasi kebidanan yang mengancam jiwa dan /
atau tidak umum.

Pelatihan simulasi dalam keadaan darurat kebidanan ini bertujuan untuk meningkatkan kerja tim guna
mengoptimalkan hasil neonatal. Selain itu, pelatihan melibatkan manuver untuk mengurangi kompresi
tali pusat, komunikasi yang efektif antara mereka yang terlibat dalam penatalaksanaan, penggunaan
anestesi spinal, dan dokumentasi kejadian mengenai ada atau tidak adanya gawat janin (Kotak 4).